SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN F25.

0
GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DD F20.0
SKIZOFRENIA PARANOID DAN F20.1 SKIZOFRENIA
HEBEFRENIK

Disusun Oleh :
Dian Handini, S.Ked J500090115

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
 STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : sdr. A
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Cepu
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : STM (jurusan mesin)
Pekerjaan : bengkel sepeda motor
Tanggal Masuk RS : 5 Agustus 2014
Tanggal Pemeriksaan : 20 Agustus2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2014
RSJD Surakarta. Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. S, Ayah kandung
pasien yang tinggal serumah.
A. Keluhan Utama
Bicara kacau.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diperiksa pada tanggal 20 Agustus 2014 di bangsal
Abimanyu RSJD Surakarta. Pada saat dilakukan wawancara, pasien
sedang duduk bersama teman-temannya memakai seragam RSJD
surakarta dengan baju lengan pendek warna biru muda dan celana
panjang berwarna biru muda. Penampilan pasien kurang rapi (baju
tidak dikancingkan), bersih, terawat dan sesuai dengan usia. Saat

1
 ditanya pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik
volume sedang, intonasi sedang dan artikulasi jelas. Tetapi terkadang
pasien berkata-kata yang sulit dimengerti pemeriksa. Ketika ditanya
arti yang diucapkannya, pasien tidak mau mengatakan dan
menggeleng-gelengkan kepalanya. Pasien dapat memperkenalkan
dirinya sebagai sdr. A, usia 26 tahun, tinggal di cepu bersama ayah,
ibu dan kakaknya.
Pasien mengaku dibawa ke RSJD Surakarta oleh ayah dan ibunya.
Pasien mengatakan tidak sakit dan tidak tahu alasan keluarganya
membawa ke RSJD Surakarta. Pasien mengatakan kerumah sakit
untuk periksa pencegahan narkoba.
Saat dilakukan pemeriksaan pasien duduk tenang, kontak mata
adekuat, kedua tangan diatas meja dan sesekali bilang pada pemeriksa
“ mbak, aku tidur dulu ya..”. setelah pemeriksa mempersilahkan,
Kemudian pasien berjalan ke tempat tidur, dan tidur kurang lebih 5
menitan, kemudian duduk kembali didepan pemeriksa. Hal itu
dilakukan beberapa kali (kurang lebih 3x) selama pemeriksaan
berlangsung. Pasien mengatakan dia seorang kapten sepak bola MU,
dan pernah main di argentina. Kemudian pasien diam.
Saat ditanya bagaimana perasaannya sekarang, pasien menjawab
senang. Pasien lebih senang tinggal dirumah karena dirumah dia bisa
bekerja. Pasien bekerja di surabaya sebagai mekanik bengkel sepeda
motor. Pasien bekerja dari jam 9 pagi sampai jam 12 siang. Setelah itu
pasien pulang kerumah untuk makan siang dan tidur sampai maghrib.
Pasien mengatakan kalau marah, pasien marah-marah sendiri tanpa
sebab.
2. Alloanamnesis
Pasien dibawa oleh bapak dan ibunya ke RSJD surakarta
pertama kali dengan keluhan bicara nglantur, tidak nyambung, gelisah

2
dan bingung. Kejadian ini sudah berlangsung selama kurang lebih 3
hari, selama 3 hari ini pasien juga jarang mandi meskipun sudah
disuruh orang tuanya, kalau mandi 3 hari sekali baru mandi, sukanya
tidur terus (dari pagi sampai sore). Pasien mau bangun dari tidur kalau
akan makan, makanpun sangat sulit, terkadang dalam sehari makan
hanya satu kali. Bahkan sering tidak makan. sebelum kejadian ini,
pasien sering melamun dan menjadi sangat pendiam, seperti tidak
punya masa depan semenjak putus dengan pacarnya sejak tahun 2011.
Pasien berpacaran kurang lebih 1 tahunan. Pasien putus karena
ceweknya selingkuh dengan laki-laki lain. Padahal pasien sangat cinta
sama ceweknya.
Ayah pasien mengatakan tiba-tiba pasien suka marah-marah
sendiri tanpa sebab. Lampu kaca sepeda motor ditonjok sampai pecah.
Kejadian ini berulang 2x. Lambat laun kegiatannya menjadi aneh,
pasien jadi suka masak-masak. Masakan yang dibuat dalam jumlah
banyak dan biberikan ke tetangga-tetangga.
Menurut Ayah pasien, Pasien merupakan anak yang pendiam
dan tertutup, kalau ada masalah pasien tidak pernah cerita dengan
keluarganya. Sebelum sakit pasien aktif mengikuti kegiatan – kegiatan
yang ada di masjid. Pasien mengikuti organisasi remaja masjid.
Ayah pasien mengatakan ada riwayat trauma dalam tahun
2006 pasien jatuh sebanyak 2x dari sepeda motor. Kecelakaan pertama
pasien hanya luka lecet di bagian anggota gerak. Yang kedua pasien
jatuh dengan posisi kepala membentur jalan. setelah jatuh, Pasien
dalam keadaan sadar, tidak pingsan, kejang dan selama bertahun-tahun
tidak pernah mengeluhkan pusing.
Pasien baru pertama kali dirawat di RSJD Surakarta. Ayah
pasien mengakui keluarga ada yang punya riwayat sakit serupa yaitu

3
 adik sepupunya. Pasien mempunyai kebiasaan merokok dan minum
kopi.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Jiwa
Pasien mengatakan baru pertama kali dirawat di RSJD
surakarta.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat Trauma : diakui
d. Riwayat Kejang : disangkal
3. Riwayat Medis Lain
a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
b. Riwayat merokok : diakui
c. Riwayat konsumsi kopi : diakui
d. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun atau
mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien lahir spontan, cukup
bulan, berat badan cukup, menangis spontan, tidak terdapat trauma
maupun cacat bawaan saat lahir dan dibantu oleh bidan.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
a. Kebiasaan makan: Pasien minum ASI sampai usia 6 bulan, setelah
6 bulan memakan makanan tambahan.
b. Maternal deprivation: Mulai berjalan usia 1 tahun, perkembangan
bahasa dan motorik cukup baik, pola tidur teratur.
c. Toilet training: orang tua yang mengajarkan toilet training yang
benar.

4
 d. Gejala-gejala dan problem perilaku: tidak ditemukan.
e. Kepribadian diwaktu kecil: ramah, hubungan dengan saudara baik.
f. Mimpi atau fantasi: tidak timbul dalam usia dini.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya dan diasuh
oleh ibunya. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit
berat.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
a. Hubungan Sosial: sikap pasien dengan saudara dan teman
baik,ramah, bersahabat, dan ikut kegiatan sosial dilingkungannya.
b. Riwayat Sekolah: tamat sekolah SMK.
c. Perkembangan Kognitif dan Motorik: baik
d. Problem Emosi atau Fisik Khusus Remaja: normal
e. Riwayat Psikoseksual
1) Pengetahuan seksual didapat dari sekolah
2) Onset pubertas: perkembangan ciri seks sekunder (sudah
berkembang)
3) Aktivitas seksual masa remaja: tertarik dengan lawan jenis
(perempuan)
4) Sikap terhadap lawan jenis: baik.
f. Latar Belakang Agama: pasien beragama islam, melaksanakan
sholat 5 waktu.
5. Riwayat Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja di bengkel sepeda motor.
 Aktivitas sosial : pasien sering bersosialisasi dan aktif di
kegiatan remaja masjid
 Kehidupan seksual : pasien belum menikah
 Riwayat kemiliteran dan hukum : Tidak diketahui

5
E. Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Laki-Laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

= Meninggal

6
III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, usia 26 tahun berpenampilan kurang rapi (baju tidak
dikancingkan), bersih, terawat dan sesuai dengan usia,.
2. Pembicaraan
volume sedang, intonasi sedang dan artikulasi jelas
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan kontak mata (+) adekuat.
B. Kesadaran
1. Kualitatif : Berubah
2. Kuantitatif : Compos Mestis, GCS E4V5M6
C. Alam Perasaan
1. Mood : Senang
2. Afek : meningkat
3. Keserasian : serasi
4. Empati :Tidak dapat diraba rasakan
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan :
Pasien bersekolah sampai STM jurusan mesin. Pendidikan dan
pengetahuan pasien sesuai dengan intelegensinya.
2. Daya Konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik.
3. Orientasi
a. Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Waktu :baik (dapat menyebutkan waktu sholat dengan benar)
c. Tempat :baik (dapat menyebutkan tempat dengan benar)

7
 4. Daya Ingat
a. Daya ingat segera : baik (dapat mengulang tiga kata
yang yang disebutkan pemeriksa)
b. Daya ingat jangka pendek : baik (dapat mengingat menu
makanan saat sarapan)
c. Daya ingat jangka sedang : baik (dapat mengingat nama SD
tempat pasien bersekolah)
d. Daya ingat jangka panjang : baik (dapat menyebutkan kapan
Indonesia merdeka)
5. Pikiran abstrak
Baik, bisa menjawab dan mengerti perbedaan bola dengan jeruk.
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan berpakaian tanpa
bantuan orang lain.
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Derealisasi : (-) tidak ada
4. Depersonalisasi : (-) tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk :-
2. Arus : remming (berfikir lambat)
3. Isi : waham kebesaran (sebagai kapten pemain sepak bola
MU)
G. Daya Nilai
1. Realita : terganggu
2. Sosial : terganggu
H. Pengendalian impuls
Pasien bisa mengendalikan kemarahan dan keinginannya.

8
 I. Tilikan
Derajat 1
J. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
1. Keadaan Umum : tidak tampak kesakitan, gizi kesan
cukup
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 78x/menit
c. Suhu : 36,70C
d. Respiration Rate : 16x/menit
2. Berat badan
a. Tinggi badan : 156 cm
b. Berat badan : 52 kg
3. Sistem Kardiovaskular : dalam batas normal
4. Sistem pernapasan : dalam batas normal
5. Sistem Muskuloskeletal : dalam batas normal
6. Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
7. Sistem Urogenital : dalam batas normal
8. Gangguan khusus : tidak terdapat gangguan
B. Status Neurologi
1. Gejala rangsang selaput otak
a. Gejala tekanan intracranial : tidak ditemukan
b. Mata : gerakan (kelumpuhan,
nistagmus, dsb) tidak ditemukan
c. Bentuk pupil : isokor
d. Reaksi cahaya : (+/+)

9
 e. Reaksi konvergensi : normal
f. Reaksi kornea : dalam batas normal
g. Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan
2. Fungsi motorik
Kekuatan Reflek Fisiologis
5 5 5 5
5 5 5 5

Tonus Reflek Patologis

N N - -
N N - -

3. Sensibilitas : dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetatif : dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : dalam batas normal
6. Gangguan khusus : tidak ditemukan gangguan

V. IKHTISAR PENEMUAN DIAGNOSA

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 – F. 09)
dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat psikoaktif
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10-
F.19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, psikomotor
normoaktif, mood senang, afek meningkat, keserasian serasi, pembicaraan
spontan, volume sedang, intonasi sedang dan artikulasi jelas. Didapatkan, arus

10
 pikir remming (berfikir lambat), isi pikir waham kebesaran. penilaian realita
dan sosial terganggu serta tilikan derajat 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam fungsi pekerjaan dan
sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang menyebabkan penyakit ini.
Dari hasil tersebut, kemungkinan gangguan mental organik (F.00 – F. 09)
dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaaan zat psikoaktif
sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10-
F.19) dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, psikomotor
normoaktif, mood senang, afek meningkat, keserasian serasi, pembicaraan
spontan, volume sedang, intonasi sedang dan artikulasi jelas. Didapatkan, arus
pikir remming (berfikir lambat), isi pikir waham kebesaran. penilaian realita
dan sosial terganggu serta tilikan derajat 1. Berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan status mental, maka sesuai PPDGJ III, aksis 1, diusulkan
diagnosis f25.0 gangguan skizoafektif tipe manik.

Diagnosis Axis II
Ciri kepribadian skizoid.
Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan.

11
 Diagnosis Axis IV
Berdasarkan alloanamnesis masalah diputus pacar
Diagnosis Axis V
GAF 60-51

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : f25.0 gangguan skizoafektif tipe manik
Axis II : ciri kepribadian skizoid
Axis III : tidak ada diagnosis
Axis IV : Permasalahan diputus pacar
Axis V : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 skizofrenia paranoid
F20.1 skizofrenia hebefrenik

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak ditemukan
B. Psikologik
1. Gangguan Alam Perasaan
2. Gangguan bentuk fikir
3. Gangguan penilaian realita
4. Tilikan derajat 1

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa
Risperidon 2x2mg

12
XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam

13