SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Nomor : 421.5/002/SMK-AF/B/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMK Al-Farisi Leles Kecamatan Leles Kabupaten
Garut, dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Kamaludin, S.IP
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 25Mei 1978
Pekerjaan : Guru PPKn
Tempat Tugas : SMK Al-Farisi Leles
Pendidikan Terakhir : S1 Ilmu Pemerintahan

Untuk mengikuti Pendidikan Strata 1 Pendidikan Matematika di Universitas Terbuka, Surat

Izin ini diberikan kepada yang bersangkutan dengan ketentuan:
1. Tidak mengganggu tugas kegiatan belajar mengajar di SMK Al-Farisi Leles, namun dalam
keadaan tertentu kami dapat mengizinkan.
2. Semua biaya yang menyangkut kegiatan ini menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan.
3. Surat Keterangan Izin belajar kami berikan sampai program pendidikan S1 Pendidikan
Matematika selesai.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Leles, 05 Januari 2017

Kepala SMK Al-Farisi Leles

Ayi Miftah, S.Pd., M. Pd