PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AIR DINGIN
Jln. Raya Balai Gadang Kec. Koto Tangah Padang
Telp. (0751) 499654

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
PELEPASAN SARUNG TANGAN

HARI/TANGGAL :
RUANGAN :
PETUGAS :

Nilai
No Kegiatan Ket
0 1 2
Pegang bagian luar sarung tangan dengan
1
sarung tangan lainnya, kemudian lepaskan
Pegang sarung tangan yang telah dilepas dengan
2 menggunakan tangan yang masih memakai
sarung tangan
Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai
3 sarung tangan di bawah sarung tangan yang
belum dilepas di pergelangan tangan.
Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan
4
pertama
5 Buang sarung tangan di tempat limbah infeksius
6 Cuci tangan 6 langkah

KETERANGAN :
CHECKLIST NILAI 0-1-2 PADA MASING-MASING ITEM
(0: Tidak dilakukan, 1: Dilakukan tidak sempurna, 2: Dilakukan sempurna)