DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN No. RM :
RAWAT JALAN ( GENERAL )
Tgl. Lahir : ¨ Laki-laki ¨ Perempuan

Tgl : Jam :
Sumber data : ¨ Pasien ¨ Keluarga ¨ Lainnya……………………………………………
Rujukan : ¨ Tidak ¨ Ya, ¨ RS…………………. ¨ Puskesmas………….. ¨ Dokter ……………
Diagnosa rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien : ¨ SD ¨ SMP ¨ SMA/SMK ¨ D3 ¨ S1 ¨ Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien : ........................................................................................................................................................

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menitSuhu : ……….. 0C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : ¨ Tidak ¨ Ya, Penyakit …………………………………………………………….......
 Pernah dirawat : ¨ Tidak¨ Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………...
 Pernah di operasi : ¨ Tidak¨ Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………….
 Masih dalam pengobatan : ¨ Tidak ¨ Ya, Obat ……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
¨ Tidak ¨ Ya (¨ Hipertensi, ¨ Jantung, ¨ Paru, ¨ DM, ¨ Ginjal, ¨ Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
¨ Tidak ¨ Ya, Jika Ya : ¨ Obat–obatan ¨ Rokok ¨ Alkohol ¨ Lainnya ………………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
¨ Tidak ¨ Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi : ¨ Tidak ¨ Ya : ¨Obat ……………. ¨ Makanan …………… ¨ Lainnya …………..
Reaksi: ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
¨ Cemas ¨ Takut ¨ Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : ¨ Tidak Baik ¨ Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................
c. Status Ekonomi :
¨ Asuransi ¨ Jaminan ¨ Biaya sendiri ¨ Lainnya , Sebutkan ….....................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
¨ Tidak ¨ Ya, Jika Ya : ¨ Pendengaran ¨ Penglihatan ¨ Kognitif ¨ Fisik
¨ Budaya ¨ Emosi ¨ Bahasa ¨ Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah : ¨ Tidak ¨ Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat : ¨ Tidak ¨ Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
¨ Diagnosa dan manajemen penyakit ¨ Obat – obatan / Terapi ¨ Diet dan nutrisi
¨ Tindakan keperawatan………………. ¨ Rehabilitasi ¨ Manajemen nyeri
¨ Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….
6. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
¨ Tidak ¨ Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
¨ Tidak ¨ Ya
Hasil : ¨ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) ¨ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
¨ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter ¨ Tidak ¨ Ya, jam : …………………………………
1/3
Rev.II/II/2014/RM-002/RJ
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : ¨ Mandiri ¨ Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................

8. SKALA NYERI
Nyeri : ¨ Tidak ¨ Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggangung Berat
gu 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score Nyeri (0-10) : ……………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat ¨ Istirahat ¨ Mendengar Musik ¨ Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : ¨ Tidak ¨ Ya (¨ DM ¨ Ginjal ¨ Hati ¨ Jantung
¨ Paru ¨ Stroke ¨ Kanker ¨ Penurunan Imunitas ¨ Geriatri ¨ Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : ¨ Tidak ¨ Ya, tanggal & jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

¨ Disusun Rencana Keperawatan

2/3
Nama :

Rev.II/II/2014/RM-002/RJ
 No. RM :
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : ¨ Composmentis ¨ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kg
IMT : ………….....

4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Perawat Yang Melakukan Pengkajian Dokter Pemeriksa

(……………………………….....………….)
( ………………………………………………… )

3/3

Rev.II/II/2014/RM-002/RJ