SURAT KUASA MENGAMBIL SIMPANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

Nama : SUPIYA
Umur : 68 TAHUN
Alamat : JL ANJASMORO 66/14 RT.2 RW.4 KEL.KEPANJELOR KOTA BLITAR
No. KTP : 6472044412510002

Sebagai pemilik buku tabungan nomor rekening di BRI Unit Kartini 3507 Kantor
Cabang Blitar.

Dengan ini memberi Kuasa Khusus kepada:

Nama : HOLIDA
Umur : 44 TAHUN
Alamat : JL ANJASMORO 66/14 RT.2 RW.4 KEL.KEPANJELOR KOTA BLITAR
No. KTP : 3572016909750004
No. HP : 082140503222

Untuk Menghadap Petugas, Menandatangani slip pengambilan dan mengambil sejumlah

uang dari rekening tabungan saya tersebut

Sebesar : Rp 1.230.000,00
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Tanggal : 22 Januari 2020

Demikian Surat Kuasa ini saya buat sebenarnya, apabila terjadi penyalahgunaan dari
surat kuasa ini, maka akan menjadi tanggung jawab saya.

Atas kerjasama yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, 22 Januari 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(Tanda tangan Mengenai Materai)

Materai

Rp 6.000

HOLIDA SUPIYA