MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA

PEGAWAI

2. COVER

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : IKLAS SETYAWAN, A.Md RMIK
b. NIP : 19940111 201902 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / IIc
d. Jabatan : Perekam Medis Terampil
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Menden
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : ASIH YUSWIYANTI, SST
b. NIP : 19830628 200501 2 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / IIIb
d. Jabatan : Kepala Sub. bagian Tata Usaha
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Menden
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. ARIF HARJONO, M.Si
b. NIP : 19701009 200212 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV a
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Menden
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

28 Maret s/d 31 Desember 2019

Nama Pegawai : IKLAS SETYAWAN, A.Md RMIK

NIP : 19940111 201902 1 005
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Perekam Medis Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Menden

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2019
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama ASIH YUSWIYANTI, SST 1 Nama IKLAS SETYAWAN, A.Md RMIK
2 NIP 19830628 200501 2 007 2 NIP 19940111 201902 1 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala Sub. bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perekam Medis Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Menden 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Menden
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT UTU WAKTU BIAYA

Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan dalam rangka
1 0.0006 0.6 1000 tiap 10 pasien 100 10 Bulan -
pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan; (AK 0.006)

Membuat dan memutakhirkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) rawat jalan dalam rangka
2 0.0006 0.6 1000 tiap 10 pasien 100 10 Bulan -
pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan; (AK 0.006)

Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis rawat inap ke petugas rekam medis
3 bagian penyimpanan dalam rangka pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan 0.0006 0.3 500 tiap 10 pasien 100 10 Bulan -
lama rawat inap; (AK 0.006)

Membuat, menyimpan dan memutakhirkan Kartu Kendali (KK) dalam rangka pelaksanaan rekam medis
4 0.0006 0.3 500 tiap 10 pasien 100 10 Bulan -
di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat inap; (AK 0.006)
Menerima data rekam medis dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan Standar
5 0.007 7 1000 rekam medis 100 10 Bulan -
Operasional Prosedur (SOP) yang ada; (AK 0.007)
Menyeleksi rekam medis incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan
6 SOP yang ada; (AK 0.007) 0.007 3.5 500 rekam medis 100 10 Bulan -

7 Membuat laporan incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang 0.013 0.117 9 laporan 100 10 Bulan -
ada; (AK 0.013)
8 Menyortir rekam medis rawat jalan dalam rangka penyimpanan rekam medis; (AK 0.006) 0.0006 0.6 1000 tiap 10 RM 100 10 Bulan -

9 Menyimpan
rekam medis rawat jalan dan menjaga agar penyimpanan rekam medis aman, rahasia, tidak 0.0006 0.6
1000 tiap 10 RM 100 10 Bulan -
dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan; (AK 0.006)
10 Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait; (AK 0.012) 0.0012 2.4 2000 tiap 10 RM 100 10 Bulan -
Jumlah 16.02

Blora, 28 Maret 2019

Pejabat Penilai, Calon Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ASIH YUSWIYANTI, SST IKLAS SETYAWAN, A.Md RMIK

NIP.
19830628 200501 2 007 NIP. 19940111 201902 1 005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
28 Maret s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan dalam
1 rangka pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan; 0.6 1000 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 0.45 750 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 251.00 83.67
(AK 0.006)

Membuat dan memutakhirkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) rawat jalan dalam rangka
2 pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan; (AK 0.6 1000 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 0.48 800 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 256.00 85.33
0.006)

Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis rawat inap ke petugas
3 rekam medis bagian penyimpanan dalam rangka pelaksanaan rekam medis di tempat 0.3 500 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 0.21 350 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 246.00 82.00
penerimaan pasien baru dan lama rawat inap; (AK 0.006)

Membuat, menyimpan dan memutakhirkan Kartu Kendali (KK) dalam rangka pelaksanaan
4 0.3 500 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 0.28 460 tiap 10 pasien 100 10 Bulan - 268.00 89.33
rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat inap; (AK 0.006)

Menerima data rekam medis dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan
5 Standar Operasional Prosedur (SOP) yang ada; (AK 0.007) 7 1000 rekam medis 100 10 Bulan - 5.25 750 rekam medis 100 10 Bulan - 251.00 83.67

Menyeleksi rekam medis incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan
6 berdasarkan SOP yang ada; (AK 0.007) 3.5 500 rekam medis 100 10 Bulan - 2.94 420 rekam medis 100 10 Bulan - 260.00 86.67

Membuat laporan incomplete dalam rangka asembling rekam medis rawat jalan
7 berdasarkan SOP yang ada; (AK 0.013) 0.117 9 laporan 100 10 Bulan - 0.08 6 laporan 100 10 Bulan - 242.67 80.89

8 Menyortir rekam medis rawat jalan dalam rangka penyimpanan rekam medis; (AK 0.006) 0.6 1000 tiap 10 RM 100 10 Bulan - 0.51 850 tiap 10 RM 100 10 Bulan - 261.00 87.00

Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar penyimpanan rekam medis aman,
9 rahasia, tidak dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan; (AK 0.006) 0.6 1000 tiap 10 RM 100 10 Bulan - 0.54 900 tiap 10 RM 100 10 Bulan - 266.00 88.67

10 Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait; (AK 0.012) 2.4 2000 tiap 10 RM 100 10 Bulan - 1.8 1500 tiap 10 RM 100 10 Bulan - 251.00 83.67
16.02 12.5
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)

85.09
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Blora, 31 Desember 2019

D Pejabat Penilai,

ASIH YUSWIYANTI, SST

NIP.19830628 200501 2 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : IKLAS SETYAWAN, A.Md RMIK

NIP : 19940111 201902 1 005

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 28 Maret s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2019
85.09 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 81.00 (Baik)

Kepala Sub. bagian Tata Usaha
Integritas = 81.00 (Baik)

Komitmen = 81.00 (Baik)

Disiplin = 81.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) ASIH YUSWIYANTI, SST

Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 19830628 200501 2 007

Jumlah = 404

Nilai Rata-rata = 80.80 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH 28 Maret s/d 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

a. N A M A IKLAS SETYAWAN, A.Md RMIK

b. NIP 19940111 201902 1 005

c. Pangkat, golongan ruang Pengatur / IIc

d. Jabatan/Pekerjaan Perekam Medis Terampil

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Menden

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A ASIH YUSWIYANTI, SST

b. NIP 19830628 200501 2 007

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tingkat I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub. bagian Tata Usaha

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Menden

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. ARIF HARJONO, M.Si

b. NIP 19701009 200212 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Menden
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.09 X 60% 51.05

b. Perilaku
Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 81.00 (Baik)

4 Disiplin 81.00 (Baik)

5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 404.00

Nilai Rata-rata 80.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.80 X 40% 32.32

83.37
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

ASIH YUSWIYANTI, SST

NIP. 19830628 200501 2 007

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2020

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

IKLAS SETYAWAN, A.Md RMIK

NIP. 19940111 201902 1 005

11. DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. ARIF HARJONO, M.Si

NIP. 19701009 200212 1 004
 SATUAN AK
1 Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah Ijazah 60
2 Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Sertifikat 1.5

1 Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan

Perencanaan SIM rekam medis manual (berbasiskertas); laporan 0.021
2
Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir
dalam penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis
kertas); laporan 0.022
3
Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka
penyusunan alur pembentukan SIM rekam medis
(manual); laporan 0.017
4
Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka
penyusunan alur pembentukan SIM rekam medis
(manual); laporan 0.019
5
Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar
pengambilan keputusan baik internal maupun eksternal laporan 0.015
pelaksanaan Pendaftaran 6
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
RJ sosial pasien rawat jalan dalam rangka pelaksanaan rekam
medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat
jalan; (AK 0.006) tiap 10 pasien 0.0006
7
Membuat dan memutakhirkan Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) rawat jalan dalam rangka pelaksanaan rekam
medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat
jalan; (AK 0.006) tiap 10 pasien 0.0006
Pendaftaran 8
RI
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data
sosial pasien rawat inap dan menginformasikan ke ruang
perawatan dalam rangka pelaksanaan rekam medis di
tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat inap; tiap 10 pasien 0.0007
9
Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam
medis rawat inap ke petugas rekam medis bagian
penyimpanan dalam rangka pelaksanaan rekam medis di
tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat inap; (AK
0.006) tiap 10 pasien 0.0006
10

Membuat, menyimpan dan memutakhirkan Kartu Kendali

(KK) dalam rangka pelaksanaan rekam medis di tempat
penerimaan pasien baru dan lama rawat inap; (AK 0.006) tiap 10 pasien 0.0006
11 Mengisi buku registerasi pendaftaran pasien rawat jalan
Register RJ melalui pencatatan/registrasi pasien; (AK 0.006) tiap 10 buku 0.0006
12 Membuat dan memutakhirkan KIUP rawat jalan melalui
pencatatan/registrasi pasien; kartu 0.006
13
Membuat dan memutakhirkan Indeks Utama Pasien (IUP)
rawat jalan melalui pencatatan/registerasi pasien; tiap 10 kartu 0.007
14
Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan
indeks dokter pasien rawat jalan melalui
pencatatan/registerasi pasien; kartu 0.006
15 Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat inap
Register RI melalui pencatatan/registrasi pasien; (0.007) kartu 0.007
16 Membuat dan memutakhirkan KIUP rawat inap melalui
pencatatan/registrasi pasien; tiap 10 kartu 0.007
17 Membuat dan memutakhirkan IUP rawat inap melalui
pencatatan/registrasi pasien; kartu 0.007
 18
Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan
indeks dokter pasien rawat inap dalam rangka
pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/ registrasi
pasien; kartu 0.007
19
Menerima data rekam medis dalam rangka asembling
Assembling rekam medis rawat jalan berdasarkan Standar Operasional
RJ Prosedur (SOP) yang ada; (AK 0.007) rekam medis 0.007
20 Mencatat buku ekspedisi dalam rangka asembling rekam
medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada; rekam medis 0.007
21
Menyeleksi rekam medis incomplete dalam rangka
asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP
yang ada; (AK 0.007) rekam medis 0.007
22
Menyisipkan slip lembar kekurangan dalam rangka
asembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP
yang ada; rekam medis 0.007
23
Membuat laporan incomplete dalam rangka asembling
rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada; (AK
0.013) laporan 0.013
24
Assembling Menerima rekam medis dalam rangka asembling rekam
RI medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada; (AK 0.007) rekam medis 0.007
25 Mencatat buku ekspedisi dalam rangka asembling rekam
medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada; rekam medis 0.007
Manaj 26
Mengidentifikasi data dalam rangka penyusunan katalog
Formulir jenis formulir rekam medis secara manual; formulir 0.005
27 Mengklasifikasi data dalam rangka penyusunan katalog
jenis formulir rekam medis secara manual; laporan 0.013
28
Mengolah data katalog jenis formulir rekam medis secara
manual dalam rangka penyusunan katalog jenis formulir
rekam medis secara manual; laporan 0.013
29 Membuat laporan data katalog catatan mutu formulir rekam
medis secara manual; laporan 0.013
30
Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa
dan tindakan medis pasien rawat jalan ke dalam soft
Koding ware case mix. tiap 10 RM 0.006
31
Memasukkan data demografi pasien, kode diagnosa
dan tindakan medis pasien rawat inap ke dalam soft
ware case mix; tiap 10 RM 0.006
32
Memproses grouping untuk menentukan tarif case mix; tiap 10 RM 0.01
33
Menyiapkan dan menyerahkan laporan hasil grouping
dalam bentuk txt ke bagian akuntansi untuk diverifikasi
internal; laporan 0.013
34 Menerima kembali berkas klaim/file txt hasil koreksi
dari bagian akuntansi; rekam medis 0.006
35 Melakukan input ulang hasil koreksi kedalam software
case mix; rekam medis 0.006
36 Menyortir rekam medis rawat jalan dalam rangka
Filing penyimpanan rekam medis; (AK 0.006) tiap 10 RM 0.0006
37

Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar

penyimpanan rekam medis aman, rahasia, tidak dapat
diakses oleh orang yang tidak berkepentingan; (AK 0.006) tiap 10 RM 0.0006
38 Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai
guna dengan media tertentu; rekam medis 0.006
39 Menyeleksi rekam medis yang akan disusutkan dalam
Retensi rangka proses retensi; tiap 10 RM 0.012
40 Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan
disusutkan; tiap 10 RM 0.013
 41
distribusi Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait; (AK 0.012) tiap 10 RM 0.0012
pelaporan dan Pelaporan 42
Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan
evaluasi pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan; (AK 0.013)
berkas 0.013
43
Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk
penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien
rawat inap; laporan 0.033
44
Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan
laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan; laporan 0.023
45 Menghitung angka ketidakkelengkapan pengisian informed
consent; rekam medis 0.014
46 Mengidentifikasi data formulir analisis mutu sistem
pengembalian berkas rekam medis; rekam medis 0.007
47 Mengumpulkan data analisis mutu sistem pengembalian
berkas rekam medis; (AK 0.007) berkas 0.007
48
Mengidentifikasi keabsahan data rekam medis secara
manual dalam rangka evaluasi rekam medis pasien rawat
inap; dan rekam medis 0.007
49 Mengobservasi data pada setiap lembaran rekam medis
dalam rangka evaluasi keabsahan data. rekam medis 0.007
Jumlah 0.4351
dibagi 3 petugas

q sendiri

q sendiri

dibagi 3 petugas
q sendiri

q sendiri

BESOK AJA KALAU UDAH FUNGSIONAL BARU DIMASUKKAN

dibagi 2

dibagi 2
dibagi 3 petugas

q sendiri

q sendiri

q sendiri

q sendiri