Tempat Menempel Stiker

Identifikasi
Lampiran form Persetujuan Umum (General Consent)RM-1C

INFORMASI HAK/KEWAJIBAN PASIEN

DAN TATA TERTIB RAWAT INAP
HAK dan KEWAJIBAN PASIEN (Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 69 Tahun 2014 Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien)
Hak Pasien:
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
4. Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter dan Dokter Gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik;
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan;
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
19. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana.
Kewajiban Pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit ;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

PERATURAN KUNJUNGAN PASIEN (BEZOEK)

1. Pada prinsipnya semua kunjungan diharapkan melalui Pintu Utama Jl Diponegoro, kecuali untuk pasien di Pav 14 dan 15 yang
mendapat fasilitas free parking, bisa melalui pintu samping Jl Ciliwung. (syarat &ketentuan free parking lihat bagian lain).
2. Ketentuan Waktu Kunjungan
1) Waktu kunjungan pasien dewasa & anak :
Pagi : Pukul 09.30 – 11.00 WIB. Sore : Pukul 16.30 – 18.30 WIB.
2) Waktu kunjungan bayi :
a. Ruang Bayi/ RB Pagi: tidak ada waktu kunjung Sore : Pukul 16.30 – 17.00 WIB.
b. NICU Pagi : Pukul 09.30 – 11.00 WIB. Sore : Pukul 16.30 – 17.30 WIB.
3) Pengunjung pasien yang dirawat di ICU tidak diperkenankan masuk ke ruang ICU, disediakan ruang kunjungan dengan
pembatas jendela kaca, kesempatan masuk ke ICU bertemu pasien hanya diberikan kepada keluarga dan akan dilakukan
pengaturan secara bergantian oleh perawat ICU.
4) Izin berkunjung diluar waktu kunjungan diberikan hanya pada keadaan tertentu atau alasan khusus dengan ketentuan
pengunjung meminta izin kepada staf Customer Care & Kantor Terima (CCKTM) dengan menyebutkan alasan khususnya.
Demi kenyamanan pasien dan ketertiban di ruang perawatan maka petugas akan mengatur jumlah pengunjung yang boleh
masuk serta alokasi waktu berkunjungnya, sesuai dengan kondisi pasien saat itu dan situasi di ruang perawatan.
3. Diluar jam berkunjung, Anak-Anak usia 5 tahun atau kurang, sebaiknya tidak memasuki ruang perawatan, dengan
pertimbangan untuk kenyamanan istirahat pasien dan menghindari kemungkinan tertular penyakit.
PERATURAN BAGI PENJAGA PASIEN
1. Penjaga pasien wajib selalu mengenakan KARTU IJIN JAGA selama berada di area rumah sakit dan dikembalikan ke petugas
perawatan ketika sementara waktu meninggalkan rumah sakit atau ketika proses perawatan selesai.
2. Demi menjaga kenyamanan dan privasi pasien maka :
 Satu pasien dijaga oleh 1 (satu) penjaga, kecuali ada indikasi medis yang mengharuskan dijaga lebih dari 1 (satu) orang.
 Pasien wanita yang dirawat lebih dari 1 (satu) orang dalam satu kamar, harus dijaga oleh penjaga wanita.
 Pasien anak di kamar 103,111,112,115 harus dijaga oleh penjaga wanita.
 Kamar mandi di ruang perawatan khusus untuk pasien, tidak diperkenankan untuk mencuci baju. Penunggu/ penjaga pasien
tidak diperkenankan menggunakan kamar mandi pasien.
3. Pasien perawatan intensif (NICU) dijaga oleh satu orang penjaga dan hanya boleh dijaga di ruang tunggu yang telah disediakan.
4. Ruang Bayi/ RB TIDAK di ijinkan di jaga, kecuali pada kondisi tertentu atas permintaan dari petugas ruang perawatan. Untuk
hal ini akan diberi kartu ijin jaga dan hanya berjaga di ruang tunggu yang telah disediakan.
Rev 05/2017 1
 5.Bagi penjaga di Ruang Dewasa kelas Super-VIP sd VIP-B dan di Ruang Anak kelas Utama A - VIP, disediakan makan 3 kali
sehari dan berlaku untuk 1 orang .
6. Tempat tidur di kamar perawatan disediakan khusus untuk pasien, penjaga pasien disediakan kursi, mohon tidak duduk/ tidur di
tempat tidur pasien maupun di lantai.
7. Pergantian penjaga di luar jam kunjung dilakukan dengan menunjukkan Kartu Ijin Jaga dan di informasikan kepada petugas sekuriti
pintu Diponegoro saat proses pergantian.
BARANG MILIK PASIEN, KELUARGA DAN PENGUNJUNG
1. Dianjurkan TIDAK memakai perhiasan, membawa barang-barang berharga, maupun menyimpan uang dalam jumlah besar di kamar
perawatan. Jika pasien memakai perhiasan atau membawa barang berharga ketika masuk rumah sakit, mintalah agar keluarga
menyimpannya di rumah.
2. Penyimpanan uang dan barang berharga pasien/ keluarga menjadi tanggungjawab pasien/ keluarga pasien sendiri. Jangan
menyerahkan barang/ uang kepada orang/ petugas yang tidak jelas identitasnya/ tidak dikenal.
3. TIDAK diperkenankan untuk membawa Peralatan Elektronika seperti Televisi, Tape Recorder, pemanas air, pemasak nasi,
microwave dan peralatan listrik lainnya yang berpengaruh pada lonjakan beban serta instabilitas kelistrikan rumah sakit.
PERATURAN PARKIR KENDARAAN
1. Pada prinsipnya parkir kendaraan pasien/ keluarga pasien/ pengunjung disediakan di lahan parkir Jl. Diponegoro dan Jl. Kutai
dengan sistim elektronik (secure parking), dengan ketentuan:
a. Tarif parkir sesuai dengan ketentuan tarif yang diinformasikan di pintu masuk dan keluar area parkir.
b. Durasi/ lama parkir sampai dengan 18 jam/ lebih, akan dikenakan tarif khusus (tarif menginap).
c. Mohon maklum atas keterbatasan lahan parkir.
2. KHUSUS fasilitas parkir di area parkir Jl.Ciliwung 42, hanya diperuntukkan untuk pasien yang dirawat di Pav. 14 dan Pav. 15
kelas UTAMA-B s/d VIP-A, dengan ketentuan:
a. berlaku untuk 1 Mobil.
b. batas parkir pukul 06.00 s/d 21.30 WIB (Tidak Menginap);
c. Kartu free parking bisa diperoleh di bagian Administrasi dengan syarat menunjukkan STNK mobil.
KEAMANAN DAN KETERTIBAN RUMAH SAKIT
1. Rumah Sakit dilengkapi dengan sistim keamanan terpusat dengan ditunjang perangkat CCTV di beberapa area.
2. Meskipun rumah sakit sudah mengupayakan sistim keamanan tersebut, namun karena rumah sakit merupakan area publik dan tidak
semua orang yang datang dapat dipantau satu per satu, maka kehilangan atas uang dan/ barang berharga milik pasien / keluarga/
pengunjung menjadi tanggung jawab perseorangan. Rumah Sakit tidak bertanggungjawab atas kehilangan tersebut.
3. Keluarga, penjaga dan pengunjung pasien diharapkan ikut serta menjaga keamanan, kebersihan, kerapian, dan ketertiban di
lingkungan rumah sakit.
4. Apabila melihat orang/ barang/ hal-hal yang mencurigakan, segera hubungi/ laporkan kepada perawat ruangan/ petugas sekuriti.
TATACARA PENGAJUAN KELUHAN
1. Rumah sakit menyiapkan sarana untuk pasien dapat menyampaikan saran, keluhan/ komplain melalui petugas Customer Care &
Kantor Terima (CCKTM) atau petugas di unit terkait tempat pasien dilayani
2. Penyampainan saran, keluhan/komplain bisa dilakukan secara langsung, melalui kuesioner/kotak saran, melalui telepon atau email
yang tersedia.
INFORMASI, ANJURAN DAN LARANGAN LAINNYA
1. Makanan pasien diberikan sesuai dengan standar gizi yang diperlukan. Bila hendak membawa makanan dari rumah/ luar, mohon
konsultasikan terlebih dahulu kepada perawat/ dokter.
2. Waktu kepulangan (check out) pada hari kerja (Senin-Sabtu), kecuali pasca bersalin bisa pulang pada hari minggu.
3. Waktu kepulangan (check out) selambat-lambatnya pkl 12.00 WIB, kecuali karena menunggu menunggu visite dokter, hasil
laboratorium atau hal lain yang ditetapkan bagian Administrasi. Jika melewati batas waktu tersebut akan diperhitungkan tambahan
satu hari perawatan.
4. Pada hari kepulangannya, pasien dan penjaga hanya mendapat makan pagi saja. Jika membutuhkan makan siang dapat
menghubungi petugas ruangan dan akan dikenakan biaya tambahan.
5. Demi kenyamanan pasien, maka proses mengantar atau mengambil perlengkapan/ kebutuhan pribadi pasien harap dilaksanakan
pada waktu jam kunjung atau berkoordinasi dengan petugas ruang perawatan.
6. Demi standarisasi mutu pelayanan, mohon agar perawatan/ pengobatan dipercayakan sepenuhnya kepada dokter/perawat dengan
menggunakan obat/ perlengkapan/ peralatan medis yang telah disediakan rumah sakit.
Pasien DILARANG menggunakan Alat Kesehatan Pribadi yang dibawa dari tempat lain, seperti Alat Saturasi O2, Alat Cek Gula
Darah Portabel (BS Accutrend), Birocare, Kasur Listrik dan lain-lain. Termasuk pembelian obat yang bukan berasal dari Instalasi
Farmasi rumah sakit. Risiko yang timbul atas penggunaan alat tersebut, bukan menjadi tanggungjawab Rumah Sakit.
7. Dengan mempertimbangkan bahaya penularan penyakit (infeksi virus, bakteri, jamur) dan zat-zat berbahaya yang terdapat di dalam
rumah sakit maka bagi penjaga pasien/ pengunjung:
a. DILARANG menggunakan fasilitas RS yang diperuntukkan hanya bagi pasien. Misalnya alat makan/ minum, selimut, kamar
mandi pasien, tempat tidur, termasuk tempat tidur kosong, dll.
b. DILARANG mencuci sendiri dan menjemur pakaian di area Rumah Sakit. Fasilitas Laundry disediakan rumah sakit.
c. DILARANG membawa alat tidur dari luar RS untuk digunakan pasien, seperti : Alas Tidur Lipat, Bantal/ Guling, Selimut, dll.
8. Bagi pasien, keluarga pasien, dan pengunjung :
a. DILARANG mendokumentasikan/ memotret/ merekam proses tindakan medis/ keperawatan dengan cara apapun dan dengan
alasan apapun tanpa izin tertulis dari Rumah Sakit.
b. DILARANG merokok di area rumah sakit (termasuk di taman dan parkir). Ketentuan ini sesuai Perda Pemkot Surabaya
No.5 Tahun 2008 tentang kawasan tanpa merokok dan kawasan terbatas merokok.
c. DILARANG membawa bahan berbahaya, narkoba dan senjata tajam ke dalam area rumah sakit.
d. DILARANG mengambil/ memindahkan/ melepas BARANG INVENTARIS di ruang perawatan tanpa seijin petugas.
e. DILARANG membuat gaduh/ berbuat onar di area rumah sakit.

Dengan ini saya menyatakan telah membaca dan mengerti tentang peraturan dan tata tertib keseluruhan dan bersedia mematuhinya.
Surabaya, .................................20.......
Pasien/ Penanggungjawab Pasien, Petugas Penerimaan Pasien,

______________________________ ___________________________
( Nama terang dan hubungan dg pasien) ( Nama terang )

Rev 05/2017 2