LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : Rawat Inap Sukaresmi

Bulan/Tahun :Agustus 2019

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 1527 KK
Target : 458 KK
Cakupan : 1.75%
1 Jumlah keluarga binaan 8 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 3 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ....................................................................
G.2 Kasus ....................................................................
G.3 Kasus ....................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
 1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 2

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rawat Inap Sukaresmi

H.AJUD MAULANA, SKM,M.Si

NIP. 19670811198903 1 008
PERKESMAS

JUMLAH
KETERANGAN
Lepas Bina Total 4084 40.6182

0
0

2,66X jml Penduduk=KK

0 8 Target 30%
8

0 0
0 0 Jml Penduduk
0 0 Target
0 0
0 2
0 3

6
6

0
1
0
0
5
0
7
0
 0 Jenis kasus dilampirkan
0 Jenis kasus dilampirkan

JUMLAH
KETERANGAN
KM-III KM-IV

Sukaresmi, 31 Agustus 2019

Perawat Koordinator Perkesmas

Ferli Rahmat Dianto, Amd. Kep

 Jml Pendudu 1527.5848

1266.3994
458.1
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

KECAMATAN : SUKARESMI

PUSKESMAS : RAWAT INAP SUKARESMI

PRWT PJ DARBIN : Ferli Rahmat Dianto, Amd. Kep

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1

NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA UMUR UMUR
NAMA NO NAMA JK KODE SASARAN WAKTU
(thn) (thn/ bln) JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -

7 -

10
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diteran
AAN PERKESMAS

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA Noindek Klg : No KK (4 digit terakhir + P3203210202+tahunp
K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6
KET
KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM email : pelayanan.kesehatan@yahoo.co.id
(Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi)

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

an KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
Noindek Klg : No KK (4 digit terakhir + P3203210202+tahunpertama kontak
 REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

KECAMATAN SUKARESMI

PUSKESMAS RAWAT INAP SUKARESMI

PRWT PJ DARBIN Ferli Rahmat Dianto, Amd. Kep

NAMA KELOMPOK
NO
BALITA ANAK SEKOLAH MATERNITAS CALON JEMAAH HAJI USIA LANJUT PENYAKIT MENULAR

1 2 3 4 5 6 7

1 SMA N 1 Sukaresmi Posbindu Melati 1

2 SMA Cokroaminoto Posbindu Rambutan

3 Posbindu Sukamaju

4 Posbindu Mekarsari 2

5 Posbindu Merpati

6 Posbindu Asoka
 PENYAKIT TIDAK
MENULAR
8

Posbindu Melati 1
 Daftar Klien yang dirujuk
NO Nama Usia Diagnosa
Dirujuk ke Keterangan