LAPORAN PENDAHULUAN

ANEMIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
a. Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hemotokrit atau hitung eritrosit
(red cell count) berakibat pada penurunan kapsitas pengangkutan oksigen oleh darah.
Tetapi harus diingat pada keadaan tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak
sejalan dengan massa eritrosit seperti pada dehidrasi, perdarahan akut dan kehamilan.
Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai pada label anemia
tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut
(Sudoyo An, 2009).
b. Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa entrosit
(red cell man) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen
dalam jumlah yang cukup kejaringan perifer (penurunan oxygen carring capacity).
Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hemotokrit
atau hitung eritrosit (red cell count). Tetapi yang paling lazim dipakai adalah kadar
hemoglobin, kemudian hemotokrit (Bakta IM, 2011)
c. Menurut WHO, anemia gizi besi didefinisikan suatu keadaan dimana kadar Hb
dalam darah, hematocrit atau jumlah eritrosit lebih rendah dan normal sebagai
kekurangan salah satu atau lebih zat besi penting apapun kekurangan tersebut.
Kriterai anemia menurut WHO (dikutip dari heffbrand Av, et al, 2001)
Kelompok kriteria Anemia
laki-laki dewasa < 13 g/dl
wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl
wanita hamil < 11 g/dl

2. Etiologi / faktor resiko

Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri (disease entity), tetapi merupakan
gejala berbagai macam penyakit dasar (underlying disease). Pada dasarnya anemia
disebabkan oleh :
1) Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang
2) Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)
3) Proses penghancuran eritrosit oleh tubuh sebelum waktunya (hemolysis)
Gambaran lebih rinci tentang etiologi anemia, sebagai berikut :
Klasifikasi anemia menurut etiopologenesis
a. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang
1) Kekurangan bahan esensial pembentukan eritrosit
Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi Asam folat
Anemia defisiensi Vitamin B12
2) Anemia penggunaan (utilisasi) besi
Anemia penyakir kronik
Anemia Sideroblastik
3) Kerusakan sumsum tulang
 Anemia Oplastik
Anemia Mieloptisik
Anemia Pada keganasan hematologi
Anemia Diseritropoletik
Anemia Pada sindrom Mieloptisik
Anemia akibat kekurangan erittropoitin : anemia pada gagal kronik
b. Anemia akibat hemoragi
1) Anemia pasca perdarahan akut
2) Anemia akibat perdarahan kronik
c. Anemia hemolitik
1) Anemia hemolitik intrakorpuskular
Gangguan membrane eritrosit (membranopati)
Gangguan enzim eritrosit (enzimipati) : anemia akibat CGPD
Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)
 Thalassemia
 Hemoglobinopati structural (HBS, HBE, dll)
2) Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
Anemia hemolitik autoimun
Anemia hemolitik Mikroangiopatik
d. Anemia dengan penyebab tidak diketahui dengan pathogenesis yang komplek
Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi
a. Anemia hipokromik mikrositer, bila MCV <80 fl dan MCH <27 pg
Anemia defisiensi besi
Thalassemia mayor
Anemia akibat penyakit kronik
Anemia sideroblastik
b. Anemia normakromik normositer, bila MCV 80-95 fl dan MCH 27-34 pg
Anemia pasca perdarahan akut
Anemia aplastic
Anemia hemolitik didapat
Anemia akibat penyakit kronik
Anemia pada gagal ginjal akut
Anemia pada sindrom mieledisplastik
Anemia pada keganasan hematologic

3. Anemia makrositer, bila MCV > 95 fl

a) Bentuk megaloblastik
 Anemia defisiensi asam folat
 Anemia defisiensi B12, termasuk anemia femisida
b) Bentuk non-megablastik
 Anemia pada penyakit hati kronik
 Anemia pada hipotiroidisme
 Anemia pada sindrom mielodis plastic
3. PATOFISIOLOGI / PATWAY

Perdarahan saluran cerna, Defisiensi besi, Vit B12; Overaktif RES, produksi
uterus, hidung, luka asam folat SDM abnormal

Depresi sumsum tulang

Entropoetin penghancuran SDM
Kehilangan SDM (Sel darah
merah)
Produksi SDM

Pertahanan sekunder tidak

RESIKO INFEKSI
adekuat

Penurunan jumlah Entrosit Penurunan Kadar Hb EFEK GI

Gangguan penyerapan nutrisi d

Kompensasi Jantung Kompensasi Paru defisiensi folat

Beban kerja dan curah jantung Glositis berat (lidah meradang)

Peningkatan frekuensi nafas
meningkat diare, kehilangan nafsu makan

Takikardia, angina (nyeri dada), Intake nutrisi turun

Dyspnea (kesulitan bernafas)
iskemia miokardium, beban (anareksia)
kerja jantung meningkat

Penurunan transport O2 DEFISIT NUTRISI

PERFUSI PERIFER TIDAK
EFEKTIF
Nyeri akut
HIPOKSIA

Peningkatan kontraktilitas
Lemah, lesu, paresthesia POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF
mati rasa, ataksia,
PALPITASI gangguan koordinasi,
bingung

Penebalan dinding ventrikel

Defisit Perawatan Diri
Intoleransi Aktivitas
KARDIOMEGALI

Sumber : NIC NDC Jilid I, 2015

2). Pemeriksaan Fisik Persistem
a). Sistem Penginderaan :
 Sistem Penglihatan
Mata : simetris / asimetris, kongungtea anemis, ricterik, mata berkunang-
kunang, penglihatan kabur.
 Sistem pendengaran :
- Aurikuler : normal/anormali
- Membrane timpani : terang/jernih/kemerahan / perforasi
- Adanya otorrhoea
- Gangguan pendengaran : ya/tidak
- T imitus : ya/tidak
 Sistem wicara :
Kaji adanya kesulitan/ gangguan wicara yang dialami.

b). Sistem Pernafasan :

Observasi pernafasan, PR, irama & kedalaman, infeksi warna kulit, penggunaan
otot bantu nafas.
Kaji adanya keluhan yang dialami seperti sesak atau nyeri bila sesak : apakah
terjadi setelah beraktivitas, tanpa beraktivitas, atau saat beraktivitas.
Kaji adanya bentuk, bagaimana jenis, warna sputim, konsistensi, ada hemapto/
tidak.
Adakah terapi penggunaa oksigen.

c). Sistem kardiokaskuler sirkulasi

Inspeksi : - mukosa bibir : pucat
Konjungtria : anemia/ merah muda
Ralpasi : - Frek. HR (kuat / lemah / teratur / tidak teratur).
Arteri carotis : kuat/lemah
Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
Ukuran jantung : normal/ membesar
Ictus kordis teraba pada
CRT. >3 detik
Temperature kulit : teraba/ dingin
Akral : teraba /dingin
Cyanosis
Perkusi : sonor / rikak/ redup/timpani
Auskultasi : S1 S2 tinggal/ mumur/ gallcp
S1 S2 terdengar jauh, lemah.
d). Sistem neurologi
- kaji tingkat kesadaran secara kuantitatif dengan menghitung skala GCS dan kaji
tingkat kesadaran secara kualitatif. (compormentor, sumnoten, stupor, sampai dengan
koma.)
- reflex : - normal - paraplegi
- babinsky - hemiporese
- parese –teraplegi.
- koordinasi gerak : ya/tidak
 - kejang : ya/tidak
- kaku kuduk : ya/tidak
- kesemutan, kram.

e). Sistem Pencernaan

 mulut : stomatitir /
 bibir : lembab / kering/ pecah-pecah/ labio schites
 lidah : kotor/ sariawan/ bersih
 gusi : merah muda/ pucat/ sianosis? Kuning/ ada perdarahan/ tidak
 gigi : warna/ jumlah/ caries
 tenggorok : sakit menelan/ nyeri tekan/ sulit menelan.
 tonsil : membesar/ merah
 lambung : kembung/ nyeri tekan / mual/ muntah. ( warna, perdarahan/ tidak).
 abdomen : bentuk (rat/simetris/asimetris/cekung/asikes)
 auskultasi : BU : ya/tidak (frekuensi……x/mmt)., cenderung lemah
 palpasi : pembesaran hepar (ya/tidak)
Massa : ya/tidak
Kandung kemih : distensi / tidak
Ginjal :
Perkusi : sonor/redup/timpani/rekak
Anus : lecet/ hemorerd/ firtula

f). Sistem Imunologi

kaji pembesaran kelenjar getah bening

g). Sistem Endokrin

kaji ada/ tidaknya nafas berbau kotor, luka/ ulkas, adanya exopthalmus, tromor,
pembesaran kelenjar tyroid, tanda-tanda peningkatan kadar gula darah seperti polidipsi,
polusi, polifagi..

h). Sistem Urogenital

- ralpasi pada kandung kemih : detensi, ralpasi adakah nyeri tekan, nyeri ketuk, ada
massa.
- kaji adanya anuria, nocturia, hematuria, oligaria, dysuria, dan polisuria.

i). Sistem Integlimen

Kulit : - warna (pucat/siansir/icsens) - perdarahan / tidak
- suhu : hangat/dingin
- turqor : elastis / tidak elastis
- kuku : - bentuk, warna, kaskularisasi : (CRT : <3detik/>3 detik.)

j). Sistem Muskuloskeletal

- Kelamin Vertebra : lordosis/ scoliosis/ kifosis, adanya nyeri tulang belakang
- kaki : nyeri/ fraktur/ edema
- tangan : nyeri/fraktur/ edema
- ROM : penuh/ tidak
- menggenggam : kuat/ lemah
- kekuatan : kaki & tangan : lemah

k). Sistem Reproduksi

Laki-laki : kaji adanya gangguan seksualitas
Perempuan : -gangguan payudara/ mamae, riwayat menstruasi,
adakah pendarahan, gangguan seksualitas.
Menopous
Wanita hamil
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dengan diagnose anemia adalah :
1) Pemeriksaan laboratorium hematologis :
Tes penyaring : kadar HB, Moleks entrosil => jumlah HB lebih rendah dari normal.
Pemeriksaan rutin : kelainan system leukosit & trombosit, kadar HB menurun.
Pemeriksaan sumsum tulang belakang : pada kasus anemia dengan diagnosis
definitive => terdapat pansitopenia, sumsum tulang kosong diganti lemak (pada
anemia aplastic).

2) Pemeriksaan laboratorium non hematologis

Faal ginjal
Faal endokrin
Asam urat
Faal hati
Biakan kuman

3) Pemeriksaan penunjang lain

Biopsy kelenjar => pemeriksaan histopologi
Radiologi = thorak, bone survey, USG, atau limfangiografi
Pemeriksaan sitogenetik
Pemeriksaan biologi molekuler

2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien anemia

1. Pola nafas tidak efektif b.d sindrom hipoventilasi, penurunan transfer oksigen ke paru
2. Rertusi renjer tidak efektif b.d. Penurunan konsentrasi hemoglobin.
3. Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan mengarbsorbsi nutrisien
4. Nyeri akut b.d. Agen pencedera fisiologis (iskemia)
5. Deficit perawatan diri b.d. Kelemahan
6. Resiko infeksi b.d. Ketidakada kekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan
hemoglobin)
7. Intoleransi aktivitas b.d. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

3. Rencana Keperawatan
1). rerfusi rerfer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin.
Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 3 hari, maka perfusi penter meningkat
dengan kriteria hasil :
 Denyut nadi prefer meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Kram otot menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Akral membaik
 Turgor kulit membaik
 TD sistolik membaik
 TD diastolic membaik
 Kelemahan otot menurun
Intervensi:
A. Perawatan sirkulasi
Observasi:
Periksa sirkulasi perifer (mis nadi peenifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
Identifikasi factor resiko gangguan sirkulasi (orang tua, hipertensi, kadar koleterol tinggi)
Monitor panas kemerahan, nyeri, atau bengkak pada extremitasi.

Terapeutik :
Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di arta beterbangan perfusi
Hindari pengukuran darah pada extremitasi dengan keterbatasan perfit
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki & kuku
Lakukan hidrasi

Edukasi :
Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar.
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, hilangnya rasa).

B. Tranfusi darah
Observasi :
Identifikasi rencana tranfusi
Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama & setelah tranfusi (TD, suhu, nadi, &
frekuensi nafas)
Monitor tanda kelebihan cairan (mis. Dyspnea, taki karda, sianosis, TD meningkat,
sakit kepala, konvulsi)
Monitor reaksi tranfusi.

Terapeutik :
Lakukan pergerakan ganda pada label darah (gol. Darah, rhesus, tgl kadaluarsa, no.
seri, jumlah, identitas pasien).
Renksa kepatenan akas intravena, flebitis, dan tanda-tanda infeksi local.
Berikan NaCl 0,9% 50-100 ml sebelum tranfusi dilakukan
Atur kecepatan tranfusi sesuai produk darah : 10-15 mk kg BB dalam 2-4 jam
Berikan tranfusi dalam waktu maksimal 4 jam.
Hentikan tranfusi jika terdapat reaksi tranfusi
Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah, durasi, dan respon tranfusi.

Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur tranfusi
Jelaskan tanda dan gejala reaksi tranfusi yang perlu dilaporkan (mis. Pusing, gatal,
sesak nafas, atau nyeri dada).

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian therapy sebelum tranfusi, jika perlu.
2). Deficit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi selama 3 hari, status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil :
Porsi makan yang dihabiskan meningkat
Berat badan membaik
Indek massa tubuh (IMT) membaik
Membrane mukosa membaik
Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat.

Intervensi :
Manajemen Nutrisi
Observasi :
Identifikasi struktur nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai
Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Monitor asupan makanan
Monitor berat badan
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium.

Therapeutic :
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi :
Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Anti emetik), jika perlu.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.

3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 3 hari, maka toleransi aktivitas meingkat,
dengan kriteria hasil :
Keluhan telah menurun
Perasaan lemah menurun
Aritmia setelah aktivitas menurun
Warna kulit membaik
Tekanan darah membaik
Frekuensi nafas membaik.

Intervensi :
Manajemen energy
Observasi :
Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang emngakibatkan kelelahan
Monitor kelelahan titik & emosional.
Monitor pola dan jam tidur.
Therapeutic :
Sediakan lingkungan yang nyaman (cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif.
Fasilitas duduk di sisi tempat tidur.

Edukasi :
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Edukasi tentang anemia (pengertian, penyebab, gejala, cara mencegah dan cara
merawat).

Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Sudoro Ani, Dkk, (2009) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, 2, 3 Edisi Keempat
Internal Publishing, Jakarta

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi I. Jakarta.
DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi I. Jakarta.
DPP PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi I. Cetakan
II. Jakarta. DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TERHADAP Tn. F DENGAN ANEMIA
DI RUNAG KELAS SATU RSU ALIMUDDIN UMAR
LAMPUNG BARAT

Tanggal Pengkajian : 04-10-2019

Jam Pengkajian : 14.00 WIB
Ruang / Kelas : Ruang Kelas I / Bacan
No. Register : 10-19-18
Tanggal masuk RS : 03-10-2019 Jam 13.24 WIB

A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. F
Umur : 73 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma Satu
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Palembang
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Sumber Biaya : BPJS
Diagnose Medis : Anemia

a. Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Way Tenong
Hubungan dengan Klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit
Tanggal 3-10-2019 Jam 13.24 Klien datang melalui IGD dengan keluhan lemas,
kaki tidak dapat digerakkan dan kram saat dingin, batuk berdahak dan BAK seperti
the saat dingin.
Pemeriksaan fisik saat di IGD k/u : tampak sakit sedang
Kesadaran : composments. TD: 110/60 mmHg, HR : 99 x/mnt, RR : 20 x/mnt
o
Suhu : 36.5 c. Mata : konjungtiva ; anemis : +/+

Hasil pemeriksaan laboratorium ( 04/10/2019)

 Hb : 6,4 gr%
Hitung jumlah lekosit - eosipofil = 0
- Basophil = 0
- Net. Batang = 1
- Neofosit = 28
- Monosit = 12
Jumlah eritrosit : 1,9
Jumlah Trombosit : 290.000
Jumlah Hematoksit : 15
MCK : 82
MCH : 33
LE sel : 40

Golongan darah / Rh : AB / +
Hbs. pg : non reaktif
Kadar Gula : sewaktu : 129 mgr%

Penatalaksanaan yang dilakukan di IGD :

 IVFD Nacl 0,9% att : 20 (transet)
 Injectic omeperazole 40 mg (iv)
 Manajemen perifer

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian / riwayat penyakit sekarang

1) Keluhan utama saat pengkajian
Klien menyatakan lemas sejak ± 1 minggu yang lalu, rasa lemas dirasakan baik
saat istirahat dan lebih terasa saat beraktifitas. Rasa lemas disertai dengan kram
di lutut kanan dan kiri yang menyebar ke ujung kaki.

2) Keluhan penyerta : Kram dikaki, berkeringat banyak, batuk berdahak.

c. Riwayat kesehatan lalu

 Klien batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak, terutama bila cuaca
dingin, berobat ke puskesmas
 Riwayat jatuh dari plafond rumah posisi tengkurap tahun 2000, berobat ke
dokter di Kotabumi
 Riwayat jari tangan kiri (Jari tengah, jari manis dan kelingking) kehitaman dan
terlepas dari kukunya. Setelah jarinya terkena semen tanpa menggunakan
sarung tangan. Berobat ke puskesmas tapi tidak sembuh akhirnya klien
mengkonsumsi obat-obatan herbal : Pegagan & gamet sejak 8 bulan yang lalu.
 Asam uratnya pernah mencapai angka 10 sehingga menghindari makan sayuran
hijau seperti kangkung.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti yang
dialami klien saat ini.
Tidak ada penyakit keturunan atau menular dalam keluarga

GENOGRAM 3 GENERASI
KETERANGAN :

: Klien

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

: Tinggal Satu Rumah

: Penderita Anemia

e. Riwayat psiko – social – spiritual – ekonomi

1). Psikologis
 Ideal diri : Klien menyatakan ingin cepat sembuh dan bisa cepat
kembali berkumpul dengan keluarga dirumah.
 Harga diri : klien merasa pasrah dengan penyakit yang dideritanya
 Identitas diri : Klien adalah seorang kepala keluarga
 Gambaran diri : Klien menyatakan penyakit yang dideritanya ialah cobaan
dari Tuhan Yang Maha Esa
 Pola kognitif : Daya fikir dan daya ingat klien baik, klien memahami
penyakitnya.

2). Sosial
Klien dapat dukungan dari keluarganya saat dirumah sakit ditunggui oleh istri
dan anak-anaknya. Hubungan klien dengan lingkungan sekitarnya baik-baik,
 selama interaksi klien menunjukkan sikap kooperatif dan perilaku bersahabat
baik dengan perawat

3). Spiritual
Klien rajin melaksanaan kegiatan ibadahnya
Klien berdoa agar sakitnya bisa segera sembuh

4). Ekonomi
Penghasilan klien perbulannya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
ketiga anaknya sudah bekerja dan mandiri. Sumber pembiayaan di RS dengan
BPJS

f. Pengetahuan pasien dan keluarga

Klien menyatakan kurang memahami penyakit yang dideritanya, tapi akan
mematuhi semua anjuran dan petugas kesehatan

g. Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal dan tempat bekerja bersih, tidak ada polusi dan tidak
ada hal yang membahayakan kesehatan.
Saat ini dirawat diruang Kelas I bersama 1 pasien lainnya
h. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola pemenuhan nutrisi dan cairan
Sebelum sakit :
 Makan 3 x sehari porsi cukup, menghindari makan sayuran hijau
yang bisa membuat asam uratnya kambuh, hanya mengkonsumsi
sayuran : Sawi, wortel, genjer. Tidak mengkonsumsi kacang-
kacangan (tempe) dan kangkung
 Minum 8 – 10 gelas sehari
 BB : 46 Kg

Saat ini
 Makan 3 x sehari, bisa menghabiskan ¾ porsi dari RS, tidak ada
mual dan muntah
 Minum ± 8 gelas sehari (…), terpasang infus : Nacl 0,9% qh 20
(kanset) (1440 cc/hr)  total 2940 cc
 BB 45 Kg, TB : 157 cm (…)

 IMT : = = 18,256

2. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
 BAK ± 6 x sehari, warna kuning jernih, volume ± 1.250 cc/hr
 BAB 1 x sehari, warna kekuningan, konsistensi lembek

Saat ini
 BAK ± 4 x sehari, warna kuning jernih, volume ± 1. 500 cc/hr
 BAB 1 x sehari (terakhir kemarin pagi), warna kecoklatan, konsistensi :
agak keras
 IWL : 15 x 1kg BB / hari = 15 x 45 = 675 cc
Balance cairan : Intake – output = 2940 cc – 2175 cc
= + 765

3. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit :
Mandi 2x sehari, dengan air hangat, sikat gigi 2 x sehari,
cuci rambut 1 x sehari

Saat ini
Mandi 1x sehari (pagi) di lap dengan air hangat, sikat gigi 2 x sehari,
cuci rambut 1 x sehari di lap dengan air
4. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
 Tidur 8 jam / hari : siang 2 jam ; malam 6 jam
 Tidak menggunakan obat tidur

Saat ini
Tidur 6 jam / hari : siang 1 jam ; malam 5 jam

5. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit :
 Aktif melakukan kegiatan sehari-hari sendiri, olahraga jalan kaki setiap pagi

Saat ini
Aktifitas klien dibantu oleh keluarga (istri dan anaknya) diantaranya mandi,
mengganti pakaian, menyisir.

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Sebelum sakit tidak merokok atau minum minuman keras, mengkonsumsi obat
herbal sejak 8 bulan yang lalu, nama obat : Pegagan HS & Gamat, alasan
penggunaan adanya luka dijari tengah dan jari manis serta kelingking yang lama
sembuh setelah terkena semen.

3. Pengkajian fisik (Pengkajian focus)

a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Composmentis
TD : 110 / 70 mmHg
Suhu : 36.7oc
Nadi : 80 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
TB : 157 cm
BB : 45 Kg

b. Pemeriksaan fisik persistem

1) System penglihatan
- Konjungtiva : anemis +/+
- Posisi mata simetris ; sktera : anikterik ; pupil isokor; reflex cahaya : +/+
- Tidak ada radang
- Alat bantu melihat : Kacamata (bila membaca)

2) System pendengaran
- Bentuk dan posisi telinga : simetris
- Tidak ada tanda radang dan infeksi
- Palpasi mastoid tidak ada bengkak
- Tidak menggunakan alat bantu dengar
- Fungsi pendengaran menurun

3) System wicara
- Tidak ada kesulitan/ gangguan wicara

4) System pernafasan
RR : 20 x/mnt, irama regular, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, perkusi
redup, tidak ada bunyi nafas tambahan, merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, tidak memakai alat bantu pernafasan, batuk saat cuaca dingin

5) System kardiouaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 80 x/mnt irama teratur, kekuatan denyut lemah;
Temperature kulit dingin, distensi _________
Nadi setelah beraktifitas : 98 x/mnt ; CRT < 3 detik

b. Sirkulasi jantung
 HR : 80 x/mnt ; irama teratur, bunyi jantung I dan II terdengar jauh, lemah
tidak ada kelainan bunyi jantung, ada rasa lelah, merasa tidak nyaman
setelah beraktifitas, akral hangat, tidak ada nyeri dada
HR setelah beraktifitas : 98 x/mnt
TD saat istirahat : 110/60 mmHg
TD setelah beraktifitas : 140/85 mmHg

6) System neourologi
- GCS : E4MGV5, kesadaran composmentio
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Refleks fosiologis + ; Refleks fotologis –

7) System percernaan
Mukosa bibir pucat, bentuk simetris, mukosa kering tidak ada perdarahan gusi,
lidah bersih, warna pucat, tidak ada kesulitan menelan, tidak muntah, tidak ada
distensi abdomen, bising usus : 12 x/mnt, tidak ada pembesaran limfa dan hepar
Tidak ada nyeri tekan dan leper abdomen
Asliter - ; tidak ada riwayat operasi cerna sebelumnya.

8) System imunologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

9) System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ; tidak ada nafas bau

10) System urogenital

Tidak ada distensi kandung kemih ; tidak menggunakan kateter; keadaan
genitalia bersih

11) System integument

Keadaan kuku bersih, kulit bersih, turgor kurang elastis ;
tidak ada tanda-tanda perdarahan
Degiti III, IV, V sinistra : scar +

12) System musculoskeletal

- Tidak ada perubahan cara berjalan, tonus otot lemah
- Kekuatan otot

13) System reproduksi

Tidak ada Gangguan pada System reproduksi

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 04/10/2019)
Different 0/0/1/159/28/12
Jumlah entrosit : 49
Jumlah Trombosit : 290000
Jumlah Hematoksit : 15
MCU : 82
MCH : 33
LE sel : 40
Gol. Darah / Rh : AB/+
Kadar gula sewaktu : 124 mgr%
 5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
 IVFD : Nacl 0.9% 20 tts/mnt
 Injectie : Omeperutolo 1x1 dral pukul 15.00
 Oral : Ambroxol 3x1 tab pukul 15.00 , 23.00, 07.00
 Rencana Tranfusi PRC 3 kolf (Sudah masul 1 kolf)

b. Penatalaksanaan Keperawatan
 Perawatan sirkulasi
 Transfusi darah
 Manajemen nutrisi
 Manajemen energy

6. Resume kondisi pasien

Pada tanggal 3-10-2019 jam 13.24 klien datang ke IGD dengan keluhan lemas, kaki
tidak dapat digerakkan dank ram saat dingin, batu berdahak dan bak seperti the saat
dingin
TD ; 110/60 mmHg
HR : 99 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 oc
Mata : conjungtiva
Anemis : +/+
Kadar Hb : 6.4 gr%
Setelah dilakukan tindakan medis dan keperawatan
TD ; 110/70 mmHg
HR : 99 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 oc
Mata : conjungtiva
Anemis : +/+ (berkurang)
Keluhan lemah +

Penatalaksaan :
 IVFD : Nacl 0.9% 20 tts/mnt
 Injectie : Omeperutolo 40mg
 Rencana Tranfusi sampai Hb > 10 gr%

B. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
Mengeluh lelah
Merasa lemah
Merasa tidak nyaman setelah beraktifitas
Kram otot kaki bila dingin
BB sebelum sakit : 46 Kg
Menghindari makan sayuran hijau seperti kangkung

2. Data objektif
Tampak lemah
Tampak pucat
Konjungtiva anemis : +/+
Hb 6.4 gr% (Sebelum transfusi)
CRT < 3 detik
Turgor menurun
HR saat istirahat : 80 x/mnt
HR setelah beraktifas : 98 x/mnt
TD saat istirahat : 110/60 mmHg
TD setelah beraktifas : 140/85 mmHg
Tidak mampu mandi sendiri
Personal hygiene dibantu keluarga
BB saat ini 45 Kg
IMT : 18,256
Kekuatan otot
Kulit teraba dingin
Menghabiskan ¾ porsi makan
Membrane mukosa kering
4. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Kram otot kaki bila dingin Perfusi perifer tidak Penurunan kadar HB
efektif ↓
DD : - Tampak pucat Kompensasi jantung
- Konjungtiva anemis : +/+ ↓
- HB 614 gr% Beban kerja & curah
- Turgor menurun
jantung meningkat
- CRT < 3 detik
↓
- Kekuatan otot : Perfusi perifer tidak
- Kulit teraba dingin efektif
- TD : 110/60 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt

2. DS : BB sebelumnya 45 kg Deficit nutrisi Penurunan kadar HB

Menghindari makan sayuran ↓
hijau seperti kangkung Efek gastro intestina
↓
DD : - Menghabiskan ¾ porsi makan Gangguan
- BB : 45 kg penyerapan nutrisi &
- IMT : 18,256 defisiensi fold
- Membrane mukosa kering
↓
Deficit nutrisi

3. DS : - Mengeluh lelah Intoleransi aktifitas Penurunan kadar HB

- Merasa lemah ↓
- Merasa tidak nyaman setelah Penurunan transport
beraktifitas O2
↓
DD : - Tampak lemah Lemah, lesu,
- Personal hygiene dibantu
paresthesia
keluarga
↓
- HR meningkat > 20% dari
Intoleransi aktifitas
kondisi istirahat
- TD meningkat > 20% dari
kondisi istirahat

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
2) Deficit nutrisi b.d ketidak mampuan mengabsorbsi nutrient
3) Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

6.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. F
Dx. Medis : Anemia
Ruang : Kelas I (Bacan)
No. MR : 10-19-18
Diagnose
No Tanggal Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
1 4/9/2019 Perfusi perifer Setelah dilakukan 1. Perawatan sirkulasi
tidak efektif b.d intervensi selama 3 hari, Observasi :
penurunan maka Perfusi perifer - Periksa sirkulasi perifer
konsentrasi meningkat, dengan (nadi perifer, CRT, warna,
hemoglobin kriteria hasil : suhu)
- Identifikasi factor resiko
- Denyut nadi
gangguan sirkulasi
meningkat
- Warna kulit pucat (orangtua)
- Monitor panas, kemerahan,
menurun
- Kram otot menurun nyeri & bengkak pada
- Pengisian kapiler extremity
membaik Therapeutic :
- Turgor kulit membaik - Hindari pemasangan infus &
- TD sistolik membaik pengambilan darah diarea
- TD drastolik membaik keterbatasan perfusi
- Lakukan perawatan kaki &
kuku
- Lakukan hidrasi

Edukasi
- Anjurkan mengecek air
mandi untuk menghindari
kulit terbakar
- Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
- Informasikan tanda & gejala
darurat yang harus
dilaporkan (mis. Rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat)

2. Transfuse Darah
Observasi :
- Identifikasi rencana
transfuse
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum, selama & setelah
transfuse
- Monitor tanda kelebihan
aliran (mis. Dyspnea,
takikardia cyanosis, sakit
kepala, konvulsi)

Teraupetik :
- Lakukan pengecekan ganda
pada label darah (gol. Darah,
Rhesus, Tgl Kadaluarsa, No.
Seri, jumlah, identitas
pasien)
- Periksa kepatenan akses
intravena hebitis & tanda
 infeksi local
- Berikan Nacl O1g2 50-
100ml sebelum dilakukan
transfuse
- Atur kecepatan transfuse
dalam 2-4 jam
- Hentikan transfuse bila
terdapat reaksi transfuse
- Dokumentasikan tgl, waktu,
jumlah darah, durasi &
respon transfuse

Edukasi :
- Jelaskan tujuan & prosedur
transfuse
- Jelaskan tanda & gejala
reaksi transfuse yang perlu
dilaporkan

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
theraphy sebelum transfusi
2. 4/10/2019 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
ketidak mampuan intervensi selama 3 hari, Observasi :
mengabsorbsi status nutrisi membaik, - Identifikasi status nutrisi
nutrient dengan kriteria hasil - Identifikasi Kebutuhan
- Porsi makan yang kalori & jenis nutrient
dihabiskan meningkat - Monitor asupan makanan
- BB membaik - Monitor BB
- IMT membaik - Monitor hasil pemeriksaaan
- Membrane mukosa laboratorium
membaik
- Pengetahuan ttg Teraupetik :
pilihan makanan yang - Lakukan oral hygiene
sehat meningkat sebelum makan
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein

Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk
- Anjurkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan
3. 4/10/2019 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi :
aktifitas b.d intervensi selama 3 hari, Observasi :
ketidakseimbangan maka toleransi aktifitas - Identifikasi gangguan fungsi
suplai dan meningkat, dengan tubuh yang mengkibatkan
kebutuhan oksigen kriteria hasil : kelelahan
- Keluhan lelah - Monitor kelelahan fisik &
menurun emosional
- Perasaan lemah - Monitor pola & jam tidur
menurun
- Aritma setelah Theraupetik :
aktifitas menurun - Sediakan lingkungan yang
- Warna kulit membaik nyaman (cahaya, suara,
- Frektansi nafas kunjungan)
membaik - Lakukan latih rentang gerak
- TD membaik aktif atau pasif

Edukasi :
- Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
tidak berkurang
- Edukasi tentang anemia
(pengertian, penyebab,
gejala, cara mencegah, cara
merawat)

Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
7. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. F
Dx. Medis : Anemia
Ruang : Kelas I (Bacan)
No. MR : 10-19-18
NO TGL /
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Dx JAM
1 4/10/2019 a. Perawatan Sirkulasi S : - Kram otot kaki dua
14.00 1. Memeriksa Sirkulasi Perifer lutut menjalar
(Nadi: 78 x/mnt : CRT<3 dtk, warna keujung kaki
pucat, suhu kulit : dingin)
2. Mengidentifikasi faktor resiko O ; - Nadi : 78 x/mnt
gangguan sirkulasi (orangtua) - CRT < 3 dtk
3. Memonitor nyeri/ kram pada - Warna kulit : Pucat
extremitas (kram kedua lutut - Suhu kulit : dingin
menjalar ke ujung kaki) - TD : 110 / 70 mmHg
4. Menghindari pemasangan infus di
area keterbatasan perfusi (infus A : Perfusi perifer
terpasang ditangan kanan) belum meningkat
5. Menganjurkan mengecek air bak
mandi untuk menghindari kulit P: Perawatan sirkulasi
terbakar (mandi dilap dengan air transfusi darah
hangat)
6. Mengajarkan program diet untuk
meperbaiki sirkulasi (diet tinggi
kalori, tinggi protein)
NO TGL /
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Dx JAM
1 4/10/2019 b. Transfusi Darah
14.00 1. Mengidentifikasi rencana transfusi
darah (Rencana transfuse PRC kdf
II – esok hari)

2 4/10/2019 Manajemen Nutrisi

15.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi (BB;45
kg, membrane mukosa kering)
2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori &
jenis nutrient
3. Memonitor asupan makanan
(menghabiskan ¾ porsi makan)
4. Melakukan oral hygiene sebelum
makan (klien menyikat gigi dibantu
keluarga)
5. Memberikan makanan tinggi kalori &
tinggi protein (diet TKTP dari RS)
6. Mengajarkan program diet yang
diprogramkan
7. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
untuk menemukan jumlah kalori &
jenis nutrient yang dibutuhkan. (diet
TKTP 1100 kkal)

3 4/10/2019 Manajemen energy S: - lelah setelah dari

15.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi kamar mandi
total yang mengakibatkan - Belum nyaman
kelelahan setelah bersktifitas
2. Memonitor pola jam tidur (tidur ±
5 jam; siang = 2 jam ; malam = 4 O: - HR : Setelah
jam) beraktifitas : 96
3. Menyediakan lingkungan yang x
/mnt
nyaman (mematikan TV, - RR ; 20 x/mnt
membatasi pengunjung) - TD : 110 / 70
4. Menganjurkan mallakukan mmHg
aktifitas secara bertahap (klien
makan diatas tempat tidur) A : Toleransi aktifitas
5. Menganjurkan menghubungi
belum meningkat
perawat jika tanda & gejala tidak
berkurang
P : Manajemen Energi
NO TGL /
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Dx JAM
1 5/10/2019 a. Perawatan Sirkulasi S : - Kram dikaki kanan
08.30 1. Memeriksa sirkulasi perifer berkurang
(Nadi : 77 x/mnt, warna pucat
berkurang, suhu kulit hangat) O : - Nadi : 77 x/mnt
2. Memonitor nyeri / kram pada - CRT : < 3 dtk
extremitas - Warna kulit pucat
(kram dikaki kanan berkurang) berkurang
3. Melakukan perawatan kaki & kuku - Suhu kulit hangat
(kuku tampak bersih & pendek, - TD : 120 / 70 mmHg
kulit kaki bersih)
4. Melakukan hidrasi (kuluit lembab)
b. Transfusi Darah
1. Mengidentifikasi rencana
transfusi
(Transfusi Kolf. II)
2. Memonitor tanda-tanda vitasl A : Perfusi Perifer
sebelum, selama & setelah belum meningkat
transfusi
3. Memonitor tanda-tanda kelebihan
P : Perawatan sirkulasi
cairan
- Transfusi darah
(Dyspnea Ɵ cyanide Ɵ, sakit
Kolf. II
kepala Ɵ, komeulsi Ɵ)
4. Memonitor reaksi transfusi
5. Melakukan pengecekan pada label Dilanjutkan oleh
darah (gol. ABI Rh +, Tn F,250 perawat shift
cc) selanjutnya
6. Memberikan Nacl 0,9% ± 50 cc.
sebelum transfusi
7. Mengatur kecepatan transfusi
dalam 3 jam ( 30 tts/menit)
8. Menjelaskan tanda-tanda & gejala
reaksi transfusi yang perlu
dilaporkan
9. Memberikan theraphy sebelum
transfusi
(dypenhidramin 10mg &
dexametason 5mg
2 5/10/2019 Manajemen nutrisi S : - ….menghabiskan
09.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi porsi makannya
(BB= 45kg, IMT= 18,26,
membrane mukosa lemah) O: menghabiskan porsi
2. Memonitor asupan makanan makannya
(menghabiskan porsi makan) - Membrane
3. Memonitor BB (BB: 45,5 kg)
mukosa lembab
4. Memonitor hasil pemeriksaan
- BB: 45,5 Kg
laboratorium (bilirubin total : 0.6 - IMT : 18.26
gr, bilirubin - Warna kulir
…inderek ; 0.2 mgr% 5067 pucat
Visum ; 26 mgr% ….; 0.8 mgr%
Uric acid : 5,2 mgr%)
 5. Memberikan makanan tinggi A : Status nutrisi belum
kalori, tinggi protein (diet TKTP membaik
1100 kkal)
6. Menganjurkan posisi duduk (klien P: manajemen nutris
makan dalam posisi duduk)
Dilanjutkan oleh
perawat shift
selanjutnya

3 5/10/2019 Managemen energy : S: lelah berkurang

09.00 1. Memonitor kelelahan fisik TD:
120/70 mmHg O – HR : 92 x/mnt
2. Memonitor pola & jam tidur
(tidur 6 jam) RR : 20 x/mnt
3. Menyediakan lingkungan yang TD : 120/70 mmHg
nyaman (mengatasi pengunjung &
mengatur cahaya ruangan) A : Toleransi aktifitas
4. Melakukan latih tentang gerak
belum meningkat
aktif/ pasif (Klien bisa mengikuti
petunjuk)
P : Manajemen energy
5. Mengedukasi klien dan keluarga
tentang anemia (pengertian,
penyebab, cara mencegah, cara
Dilanjutkan oleh
merawat)
(klien dan keluarga mengerti perawat shift
penjelasan yang diberikan selanjutnya
NO TGL /
IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Dx JAM
1 6/10/2019 a. Perawatan Sirkulasi S : Tiodak kram lagi
09.00 1. Memeriksa sirkulasi perifer
(Nadi: 75 x/mnt, CRT <3 dtk, O : N : 80 x/mnt
warna pucat berkurang, suhu kulit CRT < 3 dtk
hangat) Warna kulit pucat
2. Memonitor nyeri/ kram pada berkurang
extremitas (keluhan kram Ɵ) Suhu kulit hangat
3. Lakukan perawatan kaki & kuku
TD : 110/70 mmHg
(Kaki & kuku tampak bersih &
lembab)
b. Transfusi Darah A: Perfusi Perifer belum
1. memonitor tanda-tanda vital sebelum, meningkat
selama dan setelah transfusi
Sebelum transfusi : P : Perawatan sirkulasi
TD : 100/60 mmHg transfusi darah
N : 86 x/mnt (setelah transfusi
RR : 22 x/mnt darah kolf III : cek
Suhu : 36oC HB 6jam post
transfusi jika HB
Selama transfusi : >10 gr% hentikan
TD : 110/70 mmHg transfusi)
N : 85 x/mnt
RR : 22 x/mnt (lanjutkan perawatan
Suhu : 36.2oC sirkulasi & transfusi
darah kepada
setelah transfusi : perawat ruangan
TD : 110/70 mmHg dengan shift
N : 80 x/mnt selanjutnya)
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36.3oC

2. Memonitor tanda-tanda kelebihan

cairan
(Dyspnea Ɵ cyanide Ɵ, sakit
kepala Ɵ, komeulsi Ɵ)
3. Melakukan pengecekan ganda
pada label darah (gol darah
AB/Rh +, Tn. F, 350 cc
4. Memberikan acl 0.9% ± 50 cc
sebelum transfusi
5. Memonitor reaksi transfusi
6. Mengatur kecepatan tranmsfusi
dalam 3 jam (30 tts/mnt)
7. Menjelaskan tanda & gejala
reaksi transfusi yang perlu
dilaporkan
8. Memberikan theraphy sebelum
transfusi
 (……& dexamethasone 5 mg )

2 6/10/2019 manajemen nutrisi S:

09.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi
(BB : 45,5 Kg, membrane mukosa O : Menghabiskan porsi
lembab) makannya
2. Memonitor asupan makanan BB : 45 Kg , membrane
(menghabiskan porsi mukosa lembab
makanannya)
3. Memonitor BB (BB ; 45,5 Kg) A : Status nutrisi belum
4. Memberikan makanan tinggi
membaik
kalori, tinggi protein (diet TKTP :
1100 kkal)
P : Lanjutkan
manajemen nutrisi
kepada perawat
ruangan dengan shift
selanjutnya)
3 6/10/2019 manajemen energy S : Badan terasa lebih
09.30 1. Memonitor pola dan jam tidur segar
( tidur 7 jam; siang = 2 jam ;
malam = 5jam) O : HR : 80 x/mnt
2. Memonitor kelelahan fisik RR : 20 x/mnt
3. Menyediakan lingkungan yang
TD : 120/70 mmHg
nyaman (membatasi pengunjung,
mematikan televisi)
A: Toleransi aktifitas
4. Menganjurkan melakukan
belum meningkat
aktifitas secara bertahap (klien
bisa berjalan ke kamar mandi)
P : Manajeman energy
dilanjutkan kepada
perawat ruangan
dengan shift
selanjutnya)