V.

OBAT

HARGA HARGA
NAMA BARANG/ MERK/
SATUAN SATUAN
NO. JENIS/ TYPE/ UKURAN/ SATUAN
NORMAL KEPULAUAN
MODEL
(Rp) (Rp)

1 Allopurinol Tab 100 mg Tablet 150 170

2 Alprazolam Tab 0,5 mg Tablet 150 160

3 Alprazolam Tab 1 mg Tablet 200 220

4 Aminofilin Tab 200 mg Tablet 130 140

5 Amlodipin Tab 10 mg Box 30 Tab 140 160

6 Amlodipin Tab 5 mg Tablet 120 130

7 Amoksisilin 250 Mg Kapsul Ktk 100 Kapsul 250 270

8 Amoksisilin 500 mg tab Dus 100 Tab 260 290

Dus 10 Strip@10
9 Asam Asetil Salisilat 80 mg 130 140
Tab

10 Asam Askorbat Tab 250 Mg Box 100 tab 160 170

11 Asam Askorbat Tab 50 mg Box 100 tab 140 160

12 Asam Mefenamat Tab 500 Mg Box 100 tab 140 150

13 Attapulgit 600 mg box 10 Tab 200 210

14 Attapulgit 630 mg Dus 100 Tab 190 210

15 Betahistin Tab 6 mg Box 50 tab 210 230

16 Dexamethason Tab 0,5 mg Tablet 60 60

17 Diazepam Tab 5 mg Tablet 140 160

18 Dietil Karbamazin 100 mg Tablet 220 240

19 Digoksin Tab 0.25 mg Box 100 tab 140 160

20 Diltiazem Hcl Tablet 190 200

21 Dimenhidrinat Tab 50 mg Box 100 tab 120 130

22 Domperidon tab 10 mg Dos 50 tab 130 140

23 Fenitoin Na 100 mg Tablet 210 230

24 Fenitoin Na 30 mg Tablet 200 210

25 Furosemide Tab 40 Mg Dus 100 Tab 110 120

26 Gabapentin 300 mg Dus 100 Kapsul 2.280 2.480

Gemfibrozil kapsul/kaplet 300

27 dus 10x12 kapsul 530 570
mg

28 Gemfibrozil tablet 600 mg dus 10x10 kaptab 1.030 1.120

dus 5 ampul@2
29 Gentamisin injeksi 40 mg/ ml 4.290 4.660
ml
dus botol plastik
30 Gentamisin tetes mata 0,3% 5.570 6.040
5 ml
 HARGA HARGA
NAMA BARANG/ MERK/
SATUAN SATUAN
NO. JENIS/ TYPE/ UKURAN/ SATUAN
NORMAL KEPULAUAN
MODEL
(Rp) (Rp)

31 Glikazid Tab 80 mg Box 100 tab 330 350

32 Glikuidon Tab 30 mg Dus 10x10 tab 1.390 1.510

33 Glimepiride tablet 2 mg ktk 5x10 tablet 400 440

34 Glimepiride tablet 3 mg Ktk 5 x 10 tablet 440 480

35 Glimepiride tablet 4 mg Ktk 5 x 10 tablet 460 500

Glukosa larutan infus 10 %

36 botol 500 ml 10.440 11.330
steril

37 Glukosa larutan infus 5 % steril botol 500 ml 7.240 7.850

38 Haloperidol tab 0,5 mg Dus 10x10 tab 80 90

39 Haloperidol tab 1,5 mg Dus 10x10 tab 90 100

40 Hidroclortiazid 25 mg Box 100 tab 210 230

41 Hidroclortiazid 25 mg kotak 10x10 tab 210 230

42 Hidrokortison krim 1% Tube 4.250 4.610

43 Hidrokortison Krim 2.5% Tube 3.690 4.000

44 Ibuprofen sirup 100 mg/5ml botol 3.450 3.740

45 Ibuprofen Tab 200 mg Box 100 tab 140 150

46 Ibuprofen Tab 400 mg Box 100 tab 150 170

47 Ibuprofen Tab 400 mg Strip 180 190

48 Irbesartan tab 150 mg Dus 5 x 10 tab 990 1.070

49 Irbesartan tab 300 mg Dus 5x10 tab 1.600 1.740

50 Isoniazid 100 mg Box 100 tab 100 110

51 Isoniazid 300 mg dus 100 Tab 240 260

52 Isoniazid 300 mg Box 100 tab 240 260

Isosorbid Dinitrat Tab

53 Dus 100 Tab 130 140
sublingual 5 mg
Isosorbid Dinitrat Tab Dus @10 strip@10
54 120 130
sublingual 5 mg tab

55 Kandesartan 16 mg 3x10 tab 7.450 8.080

56 Kandesartan 8 mg Dus 3x10 tab 4.690 5.080

Dus 10 strip 10
57 Kaptopril 12,5 mg 80 90
tab

58 Kaptopril Tab 25 Mg Dus 100 Tab 110 120

59 Kaptopril tab 25 mg Dus 10x10 tab 90 100

60 Kaptopril tab 50 mg Dus 100 Tab 170 180

61 Kaptopril tab 50 mg Dus 10x10 tab 170 190

 HARGA HARGA
NAMA BARANG/ MERK/
SATUAN SATUAN
NO. JENIS/ TYPE/ UKURAN/ SATUAN
NORMAL KEPULAUAN
MODEL
(Rp) (Rp)

62 Ketoconazole krim 2% tube 3.540 3.840

Dus, 5 strip@ 10
63 Ketokonazol Tab 200 mg 380 420
tab

64 Ketorolac inj 30 mg/ml Dus @12 ampul 1.800 1.950

Dus 10 Strip@10
65 Klobazam tab 10 mg 1.350 1.470
Tab

66 Klomifen Sitrat 50 mg Box 50 tab 1.520 1.640

67 Klonidin tab 0,15 mg Dus 100 Tab 240 260

68 Klonidin tab 0,15 mg ktk 10x10 190 210

69 Klopidogrel tab 75 mg Dus 3x10 tab 2.780 3.020

70 Kloramfenikol salep mata 1% tube 5 g 2.500 2.720

Kloramfenikol ssupensi 125 mg/

71 botol 5.510 5.970
5 ml

72 Klorfeniramine Maleat 4 mg tab Tablet 50 50

73 Klorpromazin injeksi 25 mg/ml Dus @ 30 ampul 1.730 1.870

74 Klorpromazin Tab 100 Mg Tablet 200 220

75 Kodein tab 10 mg Ktk 10 x 10 tab 770 830

76 Kodein tab 15 mg Ktk 10 x 10 tab 1.300 1.410

77 Kodein tab 20 mg Ktk 10 x 10 tab 1.680 1.830

Kombinasi Injeksi Depot

78 (medroksi progesteron asetat 25 Strip 7.940 8.610
mg Estradiol Pil
Kontrasepsi Sipionat
Oral 5 mg)
79 (levonorgestrel 150 mcg strip 2.170 2.360
Etinilestradiol 30 mcg)
80 Kotrimoxsazol suspensi botol 2.980 3.230

81 Kotrimoxsazol Tab 480 mg Dus 100 Tab 180 190

82 Kuinin (kina) tab 200 mg ktk 60 tab 930 1.010

83 Laktulosa sirup botol 20.190 21.900

84 Lamivudine tab botol 60 tab 2.090 2.270

85 Lansoprazol kapsul 30 mg Dus 2x10 kapsul 440 480

86 Levofloksasin infus 5 mg/ml botol @ 100 ml 38.990 42.290

Dus 100 ampul@2

87 Lidokain inj 2% HCL 1.200 1.300
ml
Lidokain inj 2% HCL + Epinefrin
88 ampul 2.570 2.790
1 : 80000 (2 ml)

89 Lisinopril tab 10 mg box 3x10 tab 620 680

90 Lisinopril tab 5 mg box 3x10 tab 520 570

91 Lodomer Haloperidol 2 mg Tablet 130 140

 HARGA HARGA
NAMA BARANG/ MERK/
SATUAN SATUAN
NO. JENIS/ TYPE/ UKURAN/ SATUAN
NORMAL KEPULAUAN
MODEL
(Rp) (Rp)

92 Loperamid tab 2 mg Dus 100 Tab 110 120

Dus, 10 strip@10
93 Loperamid tab 2 mg 120 130
tab

94 Loratadin Tab 10 mg Tablet 170 190

95 Manitol lar infus 20% Botol 61.270 66.460

96 Meropenem inj 500 mg/vial vial 44.410 48.180

97 Metadon sir 50 mg/5 ml botol 1000 ml 382.910 415.360

98 Metformin 500 mg kotak 100 tab 140 150

99 Metformin 850 mg kotak 100 tab 260 280

Dus 10 Blister@
100 Metformin Hcl 500 Mg 130 140
10 Kapsul

101 Metformin Hcl 850 Mg Tablet 220 240

102 Methylprednisolon tab 4 mg Dus 100 Tab 210 230

103 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml ampul 3.740 4.050

104 Metilprednisolon inj 125 mg/ml ampul 20.170 21.880

105 Metilprednisolon tablet 4 mg dus 10 x 10 s 270 290

dus 10 blister
106 Metilprednisolon tablet 8 mg 430 470
tablet 10

107 Metoclopramide Tab 10 Mg Dus 100 Tab 120 130

108 Metokllopramide tab 10 mg dus 10 x 10 s 130 140

109 Metotrexate 50 mg vial 53.610 58.150

Metronidazol sirup 125 mg/ 5

110 botol 5.290 5.740
ml

111 Metronidazol tab 500 mg 10 strip@ 10 tab 190 200

112 Metronidazole 250 mg Tab Box 100 tab 130 140

113 Metronidazole 250 mg Tab kotak 100 tab 130 140

114 Metronidazole Tab 500 Mg Box 100 tab 160 170

Miconazole krim/salep 2%
115 tube 10 g 4.530 4.910
(nitrat)

116 Morfin tab 10 mg Dos 50 tab 1.950 2.110

117 NaCl 0,9% botol 500 ml 8.930 9.680

118 Natrium diklofenak tab 25 mg Dus 50 Tab 180 200

119 Natrium diklofenak tab 25 mg Kotak 50 tab 200 220

120 Natrium diklofenak tab 50 mg Dus 50 Tab 170 180

121 Nifedipin tab 10 mg Tablet 150 170

 HARGA HARGA
NAMA BARANG/ MERK/
SATUAN SATUAN
NO. JENIS/ TYPE/ UKURAN/ SATUAN
NORMAL KEPULAUAN
MODEL
(Rp) (Rp)
Dus 10 Strip@10
122 Nifedipin tab 10 mg 150 160
Tab salut selaput

123 Nistatin tab salut 500.000 IU/g dus 10 x 10 s 1.040 1.130

Nistatin tab salut vaginal box 5 blister@10

124 730 790
100.000 IU/ g vag tab

125 OAT FDC Kat I Paket 501.240 543.720

126 OAT FDC KAT II Paket 1.670.860 1.812.460

127 OAT FDC Kategori Anak Paket 299.350 324.710

128 OAT FDC Sisipan 3x28 kapsul 222.760 241.640

129 Ofloxacin tab 200 mg Box 5x10 480 530

130 Ofloxacin tab 400 mg Box 5x10 770 840

131 Omeprazole injeksi Dus 1 vial@40 mg 23.670 25.670

Omeprazole kaplet/kapsul 20
132 Dus 30 Capsul 190 210
mg
Omeprazole kaplet/kapsul 20
133 strip 220 240
mg

134 Ondansetron tab 4 mg box 3x10 tab 660 710

135 Ondansetron tab 8 mg Box 3x10 tab 420 450

136 Parasetamol drop botol 7.240 7.850

137 Parasetamol Tablet 500 mg Tablet 70 70

138 Pirantel tab 125 mg dus 25x4 tab 410 440

139 Pirazinamid Tab 500 mg box 100 tab 330 360

140 Piridoksin Inj 100 mg/ml ampul 1.360 1.480

141 Piridoksin tab 10 mg box 100 tab 60 70

142 Piridoksin tab 25 mg box 100 tab 80 90

Povidon Iodida larutan 10% 60

143 botol 60 ml 9.120 9.890
ml

144 Pravastatin tab 20 mg 3 blister @ 10 tab 3.440 3.730

145 Prednison Tab 5 Mg Tablet 110 110

146 Prokain Benzil penisilin injeksi ampul 12.000 13.010

147 Propanolol tab 10 mg Box 100 tab 80 90

148 Ramipril tab 2.5 mg Box 100 tab 400 430

149 Ramipril tab 5 mg box 100 tab 850 920

150 Ranitidin inj 25 mg/ ml dus 10 amp 1.940 2.100

151 Ranitidin Tab 150 mg Box 100 tab 140 150

 HARGA HARGA
NAMA BARANG/ MERK/
SATUAN SATUAN
NO. JENIS/ TYPE/ UKURAN/ SATUAN
NORMAL KEPULAUAN
MODEL
(Rp) (Rp)
botol 50 kapsul
152 Retinol (vitamin A) 100000 IU 400 430
lunak

153 Rifampisin 300 mg Box 100 Tab 950 1.030

154 Rifampisin 450 mg Box 100 Tab 1.250 1.350

155 Ringer Laktat larutan infus botol 500 ml 9.960 10.800

156 Risperidon tab 1 mg Kotak 5x10 tab 610 660

157 Risperidon tab 2 mg Kotak 5x10 tab 690 750

158 Risperidon tab 3 mg Kotak 5x10 tab 1.040 1.130

159 Salbutamol Sirup Botol 6.610 7.170

160 Salbutamol tab 2 mg Dus 100 Tab 110 120

161 Salbutamol tab 4 mg Box 100 tab 130 140

162 Salbutamol tab 4 mg dus 10x10 kapsul 120 130

163 Salep 2-4 Kombinasi Tube 3.380 3.670

dus 10 strip@ 10
164 Sefadroksil kapsul 500 mg 720 780
kapsul

165 Sefaleksin 500 mg kaps Dus 5x10 tab 940 1.020

Sefazolin serbuk injeksi 1

166 Vial 23.670 25.680
gram/vial

167 Sefepim inj 1 g vial 52.130 56.550

168 Sefiksim kaplet 100 mg dus 10x10 820 890

Sefiksim sirup kering 100 mg/5

169 botol 10.430 11.310
ml

170 Sefotaksim inj 1 g Dus 10 vial @ 1 g 7.660 8.310

171 Sefotaksim inj 500 mg Vial 7.960 8.630

172 Setirizin sirup 5 mg/ 5 ml botol 3.970 4.300

173 Setirizin tab 10 mg Box 100 tab 130 140

box 10 strip@10
174 Setirizin tab 10 mg 250 270
kaps

175 Sianokobalamin inj 500 mcg 100 ampul @1ml 1.530 1.660
 HARGA HARGA
NAMA BARANG/ MERK/
SATUAN SATUAN
NO. JENIS/ TYPE/ UKURAN/ SATUAN
NORMAL KEPULAUAN
MODEL
(Rp) (Rp)

176 Sianokobalamin tab box 100 tab 80 80

177 Sianokobalamin Tab 50 Mcg Tablet 70 80

178 Simvastatin scored tab 10 mg Dus 100 Tab 150 170

dus 10 strip@ 10
179 Simvastatin scored tab 20 mg 350 380
kaplet selaput

dus 10 strip@ 10
180 Spironolactone 100 mg 1.220 1.320
kaplet selaput

dus 10 strip@ 10
181 Spironolactone 25 mg 410 440
kaplet selaput

182 Tenefovir tab 300 mg Tablet 11.280 12.230

183 Terbutalin Tab 2,5 mg Box 100 tab 130 140

184 Tetrasiklin 250 mg Dus 100 Tab 230 250

dus 10 stripx 10
185 Tetrasiklin 250 mg 230 250
tab

Dus 10 Strip@10
186 Thiamin Tab 50 mg 110 120
Tab

187 Triheksipenidil Tab 2 mg Tablet 110 120

188 Ursodeoxycholic Acid 250 mg Box 50 tab 5.010 5.440

189 Vaksin BCG 1 vial 83.470 90.550

190 Vaksin Campak 1 vial 39.270 42.600

191 Vaksin Hepatitis B Rekombinan Vial 29.100 31.570

dus 2 blister@14
192 Valsartan tab 160 mg 3.760 4.080
tab

dus 2 blister@14
193 Valsartan tab 80 mg 2.510 2.720
tab

194 Vitamin B Kompleks Box 100 tab 160 170

195 Vitamin B Kompleks dus 10x10 tab 160 170

196 Vitamin B6 Tab 10 mg Box 100 tab 160 180

197 Warfarin Tab 1 mg Box 100 tab 1.360 1.480

Zidovudin 300 mg + lamivudin

198 botol 60 tab 5.150 5.590
150 mg

199 Zinc Sirup 20 mg/5 ml botol 20.860 22.630

dus 10 strip@ 10
200 Zinc Tab dispersible 20 mg 720 780
tab dis