REFERAT

Diabetes Mellitus Gestational

Disusun Oleh:
Timoty Mario (11.2016.057)

Pembimbing :
dr. Nuniek Endang, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD TARAKAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
2017
Daftar Isi

Tinjauan Pustaka

Definisi ........................................................................................................ 3

Etiologi ........................................................................................................ 3

Faktor Risiko ........................................................................................................ 3

Patogenesis ........................................................................................................ 8

Diagnosis ........................................................................................................ 9

Komplikasi ........................................................................................................ 11

Manajemen Farmakologi ............................................................................................ 12

Manajemen Non Farmakologi ...................................................................................... 13

Daftar Pustaka ........................................................................................................ 15

Definisi
Diabetes mellitus gestasional (GDM) didefinisikan sebagai derajat apapun intoleransi
glukosa dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan. (WHO-World Health
Organisation 2011). Hal ni berlaku baik insulin atau modifikasi diet hanya digunakan untuk
pengobatan dan apakah atau tidak kondisi tersebut terus berlangsung setelah kehamilan. Ini tidak
mengesampingkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa yang belum diakui mungkin telah
dimulai bersamaan dengan kehamilan.
Etiologi
Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam plasenta (organ
yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim) nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke
janin. Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk membantu mencegah ibu dari
mengembangkan gula darah rendah. Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya
intoleransi glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba menurunkan
kadar gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya sel mendapat glukosa
bagi memproduksi sumber energi.
Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar tiga kali jumlah
normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada tingkat gula darah. Namun, jika pankreas
tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengatasi efek dari peningkatan hormon
selama kehamilan, kadar gula darah akan naik, mengakibatkan GDM.

Faktor Risiko
Faktor resiko terjadinya diabetes mellitus gestasional adalah sebagai berikut:
 Resiko rendah:
o Usia <25 tahun
o Berat badan normal sebelum hamil
o Tidak ada riwayat keluarga DM
o Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
o Tidak ada riwayat obstetri yang buruk
o Bukan dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM
  Resiko tinggi:
o Usia >30 tahun
o Obesitas
o Polycystic ovary sindrom
o Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa
o Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (>4000gr)
o Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak dketahui sebabnya
o Keluarga dengan DM tipe 2
o Dari kelompok etnis dengan prevalesi tinggi untuk DM, antara lain: Hispanic,
African, Native American, dan South East Asian

1. Pengaruh kehamilan terhadap diabetes

Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapat
disimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil maka ia
membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolisme
karbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak
insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yang
mengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalam
darah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikan respon
terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternal dicerminkan
dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasenta dengan mudah.
Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh
ibu atau janin tetap tinggal bersama yang akhirnya menghasilkan keadaan
glukosuria.
Perubahan hormonal yang luas terjadi pada kehamilan dalam usaha
mempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnya usia
kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secara langsung
maupun tidak langsung, menginduksi resistensi insulin perifer dan mengkontribusi
terhadap perubahan sel β pancreas. Ovarium, kortek adrenal janin, plasenta,
kortek adrenal ibu dan pancreas terlibat dalam timbulnya perubahan-perubahan
hormonal ini, yang mempunyai pengaruh terhadap metabolisme karbohidrat.
Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi estrogen yang
pertama kali dihasilkan oleh ovarium hingga minggu ke-9 dari kehidupan intra
uterine dan setelah itu oleh plasenta.

Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh placenta adalah dalam bentuk
estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida dan sulfat yang
lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen tidak mempunyai efek dalam
transport glukosa, tetapi mempengaruhi peningkatan insulin (insulin binding).
Progesteron yang dihasilkan korpus luteum sepanjang kehamilan khususnya
selama 6 minggu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol ibu
dan merupakan penyumbang utama terhadap kadar progesterone plasma yang
meningkat secara menetap selama kehamilan. Progesterone juga mengurangi
kemampuan dari insulin untuk menekan prod uksi glukosa endogen.

Lactogen plasenta manusia (HPL) merupakan hormon plasenta penting

lain yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat. Kadarnya dalam darah ibu
meningkat secara berlahan- lahan sepanjang kehamilan, mencapai puncaknya saat
aterm. HPL adalah salah satu dari hormon-hormon utama yang bertanggung
jawab menurunkan sensitivitas insulin sejalan dengan bertambahnya usia
kehamilan. Kadar HPL meningkat pada keadaan hipoglikemia dan menurun pada
keadaan hiperglikemia. Dengan kata lain HPL merupakan a ntagonis terhadap
insulin. HPL menekan transport glukosa maksimum tetapi tidak mengubah
pengikatan insulin. Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu
cepat menghilang, pengaturan hormonal kembali normal.

Kortek adrenal terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif

selama kehamilan. Pada kehamilan lanjut, konsentrasi kortisol ibu diperkirakan
2,5 kali lebih tinggi dari keadaan tidak hamil. Beberapa peneliti melaporkan
bahwa laju produksi glukosa hepar meningkat dan sensitivitas insulin menurun
pada pemberian sejumlah besar kortisol. Perubahan pada metabolisme karbohidrat
selama kehamilan sebagai akibat dari perubahan hormonal diatas. Pada beberapa
uji toleransi glukosa didapatkan keadaan antara lain; hipoglikemia ringan pada
saat puasa, hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia.

Konsentrasi glukosa plasma selama puasa yang menurun mungkin terjadi

akibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat dijelaskan
dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulin selama hamil
tidak berubah. Peningkatan kadar plasma insulin pada kehamilan normal
berhubungan dengan perubahan respon unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai
contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia,
hiperinsulinemia, dan supresi glukagon. Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk
mempertahankan suplai glukosa postprandial ke fetus. Respon ini konsisten
dengan pernyataan bahwa kehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap
insulin, yang diperkuat dengan tiga hasil pengamatan:
1. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa
2. Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa
3. Penekanan respon dari glikogen

Mekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belum

lengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitifitas insulin
menurun secara signifikan (40-80 %) dengan bertambahnya usia kehamilan. Fetus
normal mempunyai sistem yang belum matang dalam pengaturan kadar glukosa
darah. Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dari ibu. Glukosa melintasi
barier plasenta melalui proses difusi, dan kadar glukosa janin sangat mendekati
kadar glukosa ibu. Mekanisme transport glukosa melindungi janin terhadap kadar
maternal yang tinggi, mengalami kejenuhan oleh kadar glukosa mate rnal sebesar
10 mmol/l atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak pada 8-9
mmol/l. Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pankreas janin tidak
dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar glukosa darah ibu.
Bila kadar glukosa ibu tinggi melebihi batas normal atau tidak terkontrol akan
menyebabkan dalam jumlah besar glukosa dari ibu menembus plasenta menuju
fetus dan terjadi hiperglikemia pada fetus. Tetapi kadar insulin ibu tidak dapat
mencapai fetus, sehingga kadar glukosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa
fetus. Sel beta pankreas fetus kemudian akan menyesuaikan diri terhadap
tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetal hiperinsulinemia
yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus. Hiperinsulinemia yang
bertanggungjawab terhadap terjadinya makrosomia oleh karena meningkatnya
lemak tubuh.

2. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan

Pengaruh maternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama
persalinan dan selama nifas.
Selama kehamilan :
-Abortus. Resiko meningkat pada diabetes tak terkontrol.
-Preeklampsia, kontrol preeklampsia berhubungan dengan
rendahnya mortalitas perinatal.
-Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak terkontrol. Hal
ini disebabkan plasenta yang besar, adanya malformasi
kongenital dan poliuria janin akibat hiperglikemia
-Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan dengan
meningkat disproporsi kepala panggul, malpresentasi.

Selama persalinan :
-Persalinan memanjang akibat bayi yang besar
-Distosia bahu
-Meningkatnya tindakan operatif
 -Ruptura jalan lahir
-Perdarahan postpartum

Selama nifas :
- Sepsis puerperalis
- Berkurang laktasi
-Meningkatnya morbiditas maternal

Pengaruh terhadap janin:

- Janin mati dalam rahim
- Makrosomia
- Maturasi paru terlambat
- Trauma kelahiran
- Retardasi pertumbuhan
- Malfromasi kongenital
-Meningkatnya kematian neonatal

Patogenesis
Kehamilan adalah suatu kondisi diabetogenic ditandai dengan resistensi insulin dengan
peningkatan kompensasi sebagai respon β-sel dan hyperinsulinemia. Resistensi insulin biasanya
dimulai pada trimester kedua dan memaju ke seluruh sisa dari kehamilan. Plasenta sekresi
hormon seperti progesteron, kortisol laktogen, plasenta, prolaktin, dan hormon pertumbuhan,
merupakan penyumbang utama kepada resistensi insulin yang terlihat dalam kehamilan.
Resistensi pada insulin mungkin berperan dalam memastikan bahwa janin memiliki tenaga yang
cukup dari glukosa dengan mengubah metabolisme energi ibu dari karbohidrat ke lemak.
Wanita dengan GDM memiliki keparahan yang lebih besar dari resistensi insulin
dibandingkan dengan resistensi insulin terlihat pada kehamilan normal. Mereka juga memiliki
penurunan dari peningkatan kompensasi dalam sekresi insulin, khususnya pada fase pertama
sekresi insulin. Penurunan pada insulin fase pertama mungkin menandakan kerusakan fungsi sel
β. Xiang et al menemukan bahwa wanita dengan GDM Latino meningkat resistensi terhadap
pengaruh insulin pada clearance glukosa dan produksi dibandingkan dengan wanita hamil
normal. Selain itu, mereka menemukan bahwa wanita dengan GDM mengalami penurunan 67%
sebagai kompensasi β-sel mereka dibandingkan dengan normal peserta kontrol hamil.

Gambar 2 . Patofisiologi Diabetes Mellitus Gestational

Diagnosis

WHO
Sejak tahun 1980 WHO telah membuat cara skrining untuk diabetes mellitus.
Untuk mendeteksi diabetes mellitus dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban
75 gram glukosa setelah berpuasa selama 8-14 jam. Dinyatakan diabetes mellitus bila
kadar glukosa darah puasa ≥126 mg/dL dan atau 2 jam setelah pembebanan >200
mg/dL. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada usia
hamil 24-28 minggu. Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar
normal dan diabetes mellitus disebut kelompok toleransi glukosa terganggu. Khusus
untuk wanita hamil dengan toleransi glukosa terganggu harus diobati sebagai penderita
diabetes mellitus.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia

Pada pasien dengan resiko DMG yang jelas perlu segera dilakukan pemeriksaan glukosa
darah. Bila didapat hasil glukosa darah sewaktu ≤200 mg/dL atau glukosa darah puasa ≥126
mg/dL yang sesuai dengan batas diagnosis untuk diabetes, maka perlu dilakukan pemeriksaan
pada waktu yang lain untuk konfirmasi. Pasien hamil dengan TGT dan GDPT dikelola sebagai
DMG.

Diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan TTGO dilakukan dengan memberikan beban 75

gram glukosa setelah berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan glukosa darah puasa,
1 jam dan 2 jam setelah beban. DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa
darah puasa ≥95 mg/dL, 1 jam setelah beban >180 mg/dL dan 2 jam setelah beban ≥155 mg/dl.
Apabila hanya dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan pemeriksaan
glukosa darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah ≥155 mg/dL sudah
dapat di diagnosis sebagai DMG.

Gambar 3. Kriteria Diagnostik Diabetes Mellitus Gestational

Komplikasi

Komplikasi penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan hampir sama dengan

komplikasi diabetes mellitus tanpa kehamilan, namun dapat terjadi lebih berat
keadaannya bagi penderita yang sedang hamil. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi,
diantaranya:

I.Komplikasi Pada Ibu

A.Komplikasi Akut
1) Ketoasidosis diabetik (KAD)
2)Hiperosmolar non ketotik (HONK)
3) Hipoglikemia
B.Komplikasi Kronik
1) Makroangiopati:
 Penyakit Jantung Koroner
 Stroke
 Penyakit pembuluh darah tepi
2) Mikroangiopati
 Retinopati diabetic
 Nefropati diabetic
3) Neuropati
4)Rentan infeksi, misalnya TB Paru, Ginggivitis dan ISK
5) Kaki diabetik
II.Komplikasi Pada Janin
1) Respiratory Distress Syndrome
2) Neonatal Hypoglycemia
3) Neonatal hypocalcemia
4) Neonatal hypomagnesia
5) Polycitemia
6) Neonatal hyperbilirubinemia
7) Kelainan kongenital
Penatalaksanaan
Manajemen Farmakalogi
Insulin adalah terapi farmakologis yang paling konsisten yang telah ditunjukkan untuk
mengurangi morbiditas janin ketika ditambahkan dengan evaluasi Terapi Nutrisi Medis (MNT).
Pemilihan kehamilan untuk terapi insulin dapat didasarkan pada ukuran glikemia ibu dengan atau
tanpa penilaian karakteristik pertumbuhan janin. Ketika kadar glukosa ibu digunakan, terapi
insulin dianjurkan ketika MNT gagal untuk mempertahankan glukosa dipantau berdasarkan
kadar glukosa berikut:
Glukosa darah puasa seluruh : ≤ 95 mg / dl (5,3 mmol / l)
Glukosa plasma puasa : ≤ 105 mg / dl (5,8 mmol / l)
atau
Glukosa darah postprandial 1-jam keseluruhan : ≤ 140 mg / dl
(7,8 mmol / l)
Glukosa 1-jam postprandial plasma : ≤ 155 mg / dl (8,6 mmol / l)
atau
Glukosa darah postprandial 2-jam keseluruhan: ≤ 120 mg / dl
(6,7 mmol / l)
Glukosa postprandial plasma 2-jam : ≤ 130 mg / dl (7,2 mmol / l)
Insulin harus digunakan bila insulin yang diresepkan, dan Pemantauan Glukosa Darah
Mandiri Harian (SMBG) harus dibimbing dan waktu dosis regimen insulin. Penggunaan insulin
analog belum cukup teruji di GDM. Pengukuran lingkar perut janin awal pada trimester ketiga
dapat mengidentifikasi sebagian besar bayi tanpa risiko kelebihan makrosomia dengan tidak
adanya terapi insulin ibu. Pendekatan ini telah diuji terutama pada kehamilan dengan ibu kadar
glukosa serum puasa <105 mg / dl (5,8 mmol / l).
Agen penurun glukosa oral secara umum tidak dianjurkan selama kehamilan. Namun,
dalam satu percobaan klinis yang membandingkan penggunaan insulin dan glyburide pada
wanita dengan GDM menunjukkan ia tidak mampu memenuhi tujuan glikemik pada MNT .
Semua pasien berada di luar trimester pertama kehamilan di inisiasi terapi. Glyburide tidak
disetujui FDA untuk pengobatan GDM dan studi lebih lanjut diperlukan dalam populasi pasien
yang lebih besar untuk membukti keamanannya.
Manajemen Non-Farmakalogi
Semua wanita dengan GDM harus mendapat konseling gizi, oleh seorang ahli diet
terdaftar bila mungkin, sesuai dengan rekomendasi oleh American Diabetes Association.
Individualisasi terapi nutrisi medis (MNT) tergantung pada berat badan ibu dan tinggi
dianjurkan. MNT harus mencakup penyediaan kalori dan nutrisi yang memadai untuk memenuhi
kebutuhan kehamilan dan harus konsisten dengan tujuan glukosa darah ibu yang telah
ditetapkan. Diet kurang kalori dapat digunakan bagi tahap sedang.
Untuk wanita gemuk (BMI> 30 kg / m 2). Pembatasan kalori 30-33% (25 kkal / kg berat
aktual per hari) telah terbuktikan dapat mengurangi hiperglikemia dan kadar plasma trigliserida
tanpa menunjukkan peningkatan pada ketonuria. Pembatasan karbohidrat untuk 35-40% dari
kalori telah terbukti menurunkan kadar glukosa ibu dan membaikan kondisi ibu dan janin.
Program latihan fisik yang sedang telah terbukti dapat menurunkan konsentrasi glukosa ibu pada
wanita dengan GDM. Meskipun dampak latihan komplikasi neonatal menunggu uji klinis yang
ketat, efek penurun glukosa menguntungkan menjamin rekomendasi bahwa perempuan tanpa
kontraindikasi medis atau obstetri didorong untuk memulai atau melanjutkan program latihan
sederhana sebagai bagian dari pengobatan untuk GDM.
GDM tidak dengan sendirinya merupakan indikasi untuk kelahiran section caesarean atau
untuk partus sebelum 38 minggu kehamilan. Perpanjangan masa kehamilan 38 minggu
meningkatkan risiko makrosomia janin tanpa mengurangi tingkat bedah caesar, sehingga
melahirkan janin pada minggu 38 dianjurkan tetapi kondisi obstetric harus pertimbangan.
Menyusui, seperti biasa, harus didorong pada wanita dengan GDM.

Monitor / Surveilans (Antenatal Care)

Surveilans metabolik ibu harus diarahkan dalam mendeteksi hiperglikemia parah cukup
untuk menentukan kadar risiko efek pada janin. Pemantauan diri glukosa darah harian (SMBG)
tampaknya lebih unggul mengetahui kadar gula darah yang benar. Bagi wanita yang diobati
dengan insulin, bukti-bukti terbatas menunjukkan bahwa pemantauan postprandial lebih unggul
dari pemantauan preprandial. Pemantauan keton urin mungkin berguna dalam mendeteksi kalori
yang tidak memadai atau asupan karbohidrat pada wanita diperlakukan dengan pembatasan
kalori.
 Surveilans ibu harus mencakup tekanan darah dan protein urin pemantauan untuk
mendeteksi gangguan hipertensi. Surveilans harus dipertingkatkan bagi kehamilan berisiko tinggi
kerana dapat menyebabakan kematian pada janin , terutama ketika kadar glukosa puasa melebihi
105 mg / dl (5,8 mmol / l) atau jangka masa kehamilan berlanjut. Inisiasi, frekuensi, dan teknik
khusus yang digunakan untuk menilai kesejahteraan janin akan tergantung pada risiko kumulatif
janin dari GDM dan kondisi medis lain / kondisi obstetri yang hadir. Penilaian pertumbuhan
janin asimetris dengan ultrasonografi, terutama di awal trimester ketiga, dapat membantu dalam
mengidentifikasi janin yang dapat manfaat dari terapi insulin ibu.
ADA merekomendasikan semua wanita dengan GDM harus diskrining untuk intoleransi
glukosa dari pada minggu ke enam sampai ke dua belas setelah melahirkan. Pada wanita yang
mendapat kelainan pada kadar glukosa darah selama kehamilan memiliki risiko terbesar untuk
mendapat intoleransi glukosa postpartum. Semua wanita dengan riwayat gestational diabetes
harus dididik tentang modifikasi gaya hidup dan risiko akibat resistensi insulin. Jika hasil pada
minggu ke enam setelah melahirkan janin menunjukkan gangguan glukosa puasa atau toleransi,
pasien harus diuji ulang setiap tahun. Semua wanita dengan GDM harus menerima intensif terapi
dan latihan program individu ditentukan karena mereka mempunyai risiko tinggi terkena
diabetes. Mereka perlu dirujukan pada para medis dengan keahlian dalam pendidikan dan
perawatan diabetes dewasa untuk wanita dengan kelainan kadar glukosa pada postpartum.
DAFTAR PUSTAKA
1. Crowther, CA, Hiller, JE, Moss, JR, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus
on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352:2477.
2. Dodd, JM, Crowther, CA, Antoniou, G, et al. Screening for gestational diabetes: The effect
of varying blood glucose definitions in the prediction of adverse maternal and infant health
outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:307.
3. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 Suppl 1:S88.
4. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994).
Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98:525.
5. Lobner, K, Knopff, A, Baumgarten, A, et al. Predictors of postpartum diabetes in women
with gestational diabetes mellitus. Diabetes 2006; 55:792.
6. Jovanovic, L (Ed). Diabetes and Pregnancy: What to Expect. American Diabetes
Association, Alexandria, VA, revised 2007.
7. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Gestasional DM. Edisi kedua, Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 1997. 260 -264.
8. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di
Indonesia, PB. PERKENI. Jakarta 2011