REGISTRASI PEMAIN

NAMA KLUB
PP
Bersama ini mengajukan Daftar Pemain (Kolektif) untuk Piala Yapika CUP I KU-17 2019 sebagai
berikut:

POSISI
NO NAMA DEPAN NAMA BELAKANG NPG. TGL. LAHIR (*PG / BELAKANG/
TENGAH/ DEPAN)
*SESUAI KTP *SESUAI KTP *TGL /BLN /THN

1. BURHANUDIN RHAMADAN 23 07/11/2003

2. FADLI ARJUN 5 08/06/2002

3. AGIL MAULADI 17 25/05/2003

4. AJI SEPTIAWAN 33 01/09/2005

5. RIZKI NUR FAOZI 2 22/04/2004

6. ALLIF VIAN ARDIANZYAH 8 05/11/2003

7. IKHSAN HABIB PRIYAMBUDI 7 20/05/2003

8. ANDHIKA SANTANA 9 14/06/2003

9. FENDI NUR FAUZI 13 25/02/2003

10. RIKO IRWANI 17 04/10/2003

11. MUHAMAD ALDI SEPTIANUS 10 25/09/2002

12. ROFIQ NUR ROHMAN 1 07/10/2003

13. AZAM SHIDIK 3 11/02/2002

14. AFNAN RAMADANI 12 24/11/2002

15. FIRMAN ROSSY NANDA PRIYANTO 89 13/01/2004

16. FIKRAM DAVVA PRATAMA 22 30/10/2003

17. MARDIANSYAH 14 23/07/2004

18. ASEP PRIYANTO 11 08/12/2003

19. ROUP ULFASIN 21 22/08/2004

20.
21.

22.
23.

Demikian Daftar Pemain Tim kami beserta. Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui
dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
TEMPAT,TANGGAL :

Catatan :
 Jumlah Minimal 18 Pemain MANAGER TEAM/CLUB
 Jumlah Maksimal 23Pemain

(……………………………………………..)