Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor SP : ................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dita Ulpa Ariska, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 833/440/SIPA/DS/I/2018

Mengajukan pesanan jenis Obat-obat Tertentu kepada :


Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah :


Bentuk Dan Kekuatan
No Jenis Obat-obat Tertentu Satuan Jumlah Ket
Sediaan

Obat-obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama PBF/RS/Apotek : APOTEK TANDAM
Alamat Lengkap : JLN. T.A. HAMZAH DESA TANDEM HULU II KEC
HAMPARAN PERAK
Surat IjinPBF/RS/ Apotek : 503.570.442/0016/DPMPPTSP-DS/III/2018

MEDAN, /
Penanggung Jawab

Dita Ulpa Ariska, S.Farm., Apt


No SIPA : 833/440/SIPA/DS/I/2018

Anda mungkin juga menyukai