EVALUASI INFORMED

CONSENT
No. Dokumen :26/SOP/UKP/2016
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :8/4/2016
Halaman :1/3
UPT dr. Triyono Teguh W,MM
PUSKESMAS NIP: 19720713 200401
JEPARA 1001

1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dari informed consent yang diberikan kepada pasien/
keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah dalam melakukan
evaluasi terhadap informed consent
3. Kebi jakan SK Kepala Puskesmas Jepara No. 28 tahun 2018 Tentang
Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes No. 290 tahun 2014 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
5. Prosedur/langkah 1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
4. Petugas membuat diagnose sesuai dengan hasil kajian dan
pemeriksaan fisik
5. Petugas memberikan informasi pada pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan
6. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko
pengobatan yang akan dilakukan
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap tindakan
yang akan dilakukan
8. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent
9. Petugas mencatat hasil pemeriksaan, tindakan yang telah
dilakukan dan pengobatan yang diberikan serta efek samping
obat di rekam medis

SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

1
 EVALUASI INFORMED
CONSENT
No. Dokumen :26/SOP/UKP/2016
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :8/4/2016
Halaman :2/3
UPT dr. Triyono Teguh W,MM
PUSKESMAS NIP: 19720713 200401
JEPARA 1001

6. Diagram Alir
Petugas menerima rekam
medis pasien dari petugas
pendaftaran

Petugas memanggil pasien masuk ke

ruang periksa

Petugas melakukan anamnesa dan

pemeriksaan fisik

Petugas membuat diagnose sesuai

dengan hasil kajian dan pemeriksaan
fisik

Petugas memberikan informasi pada

pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan

Petugas menjelaskan mengenai efek

samping dan resiko pengobatan yang
akan dilakukan

Petugas memberikan kesempatan kepada

pasien untuk mengambil keputusan
mengenai persetujuan terhadap tindakan
yang akan dilakukan

Petugas meminta pasien untuk

menandatangani informed consent

Petugas mencatat hasil

pemeriksaan, tindakan yang telah
dilakukan dan pengobatan yang
diberikan serta efek samping obat
di rekam medis

SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

2
 EVALUASI INFORMED
CONSENT
No. Dokumen :26/SOP/UKP/2016
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit :8/4/2016
Halaman :3/3
UPT dr. Triyono Teguh W,MM
PUSKESMAS NIP: 19720713 200401
JEPARA 1001

7. Unit Terkait Poli rawat jalan

8. Dokumen Rekam medis

Terkait
9. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

3