KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1900059409150176
No. Identitas KTP : 3671051904950009

KTP IJAZAH
Nama : AHMAD SURURI AHMAD SURURI

Tempat / Tanggal Lahir : TANGERANG / 19-04-1995 TANGERANG / 19-04-1995

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Universitas Raharja

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 TEKNIK INFORMATIKA

No. Ijazah / Tahun Lulus : 552012019000290 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR DATABASE KEPENDUDUKAN (DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KOTA TANGERANG SELATAN) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-11-2019 / 15:06:32

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

1. Surat keterangan dari dokter Pemerintah yang menyatakan jenis dan derajat disabilitasnya bagi pelamar disabilitas yang
1 [ ]
melamar pada formasi umum.
2. Akreditasi Perguruan Tinggi dan akreditasi program studi pada saat kelulusan, apabila pada ijazah tidak tercantum
akreditasi.
3. Perguruan Tinggi yang berasal dari Luar Negeri Sarjana/S-1 yang telah memiliki surat keputusan penyetaraan ijazah dari
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
4. Scan asli Surat Pernyataan Anak Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018.

2 Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah [ ]

Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
3 [ ]
setempat
Scan asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan, ditambah dengan scan Surat Tanda Registrasi (STR) untuk pelamar jabatan
4 [ ]
tenaga kesehatan atau Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG untuk
pelamar jabatan Guru (dalam satu file PDF)
Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1900059409150176
No. Identitas KTP : 3671051904950009

KTP IJAZAH
Nama : AHMAD SURURI AHMAD SURURI

Tempat / Tanggal Lahir : TANGERANG / 19-04-1995 TANGERANG / 19-04-1995

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Universitas Raharja

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 TEKNIK INFORMATIKA

No. Ijazah / Tahun Lulus : 552012019000290 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR DATABASE KEPENDUDUKAN (DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL KOTA TANGERANG SELATAN) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-11-2019 / 15:06:32

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

5 Scan asli Surat Lamaran diketik komputer atau ditulis tangan yang ditujukan ke Walikota Tangerang Selatan [ ]

6 Scan asli Transkrip Nilai dengan IPK 3.00 (kecuali bagi lulusan terbaik IPK menyesuaikan) [ ]
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

Nomor Registrasi 19000594091501763

Nama AHMAD SURURI
Jabatan AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR DATABASE KEPENDUDUKAN (DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA TANGERANG SELATAN) [ ]