FORMAT SURVEY MAWAS DIRI LINGKUP MASYARAKAT

A. DATA UMUM
Nama Desa : ..............................................................
Type Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : ..............................................................
Propinsi : ...............................................................
Nama Kepala Desa : ................................................................

B. DATA GEOGRAFI DAN DEMOGRAFI

1. Luas Wilayah :................................................................
2. Keadaan Geograf : Daratan.........Ha, Perbukitan....Ha, Perkebunan.......Ha
3. Ketinggian : ..................... m dari permukaan laut
4. Batas Wilayah : Utara : ................................................................
5. Jumlah Penduduk : ............ Jiwa, laki-laki : ............jiwa, perempuan : .........
jiwa
6. Jumlah KK : ...............................................
7. Jumlah RW :..............................................
RT : ...........................................
8. Jarak terhadap Pusat fasilitas Kota:
- Kota Kecamatan : .............km, ditempuh dg kendaraan bermotor
±..........jam
- Puskesmas Terdekat : .............km, ditempuh dg kendaraan bermotor
±..........jam
- RSU Terdekat : ditempuh dg kendaraan bermotor ±..........jam

C. ORGANISASI MASYARAKAT

ada / tidak
1. LKMD

2. PKK ada / tidak

3. Karang Taruna ada / tidak

4. Dasa Wisma ada / tidak

5. Kelompok Remaja Masjid ada / tidak

6. Kelompok Organisasi agama lain ada / tidak

 7. BKB ada / tidak

8. KP- KIA ada / tidak

9. Dana sehat ada / tidak

10.Lain- lain, tuliskan........... ada / tidak

D. SARANA DAN FASILITAS DI MASYARAKAT

1. Sarana Pendidikan Formal;
- Jumlah TK / PAUD :
- Jumlah SD :
- Jumlah SLTP/ Sederajat :
- Jumlah SLTA / sederajat :

2. Sarana Ibadah
- Jumlah Masjid/ Musholla :
- Jumlah Gereja :
- Jumlah Pura :
- Jumlah Vihara :

3. Sarana Olahraga : ..................................................

4. Fasilitas Kesehatan;
- Puskesmas Induk :
- Puskesmas Pembantu :
- Puskesmas Keliling :
- Dokter Praktek :
- Bidan Praktek :
- Balai Pengobatan :
- Poskesdes / PSI :
- Pengobatan Tradisional :
- Posyandu :
- Pos Obat Desa ( POD ) :
- Tanaman Obat Keluarga :

E. DATA KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1. Umum : .................. Penyebab kematian terbanyak : .................................
2. Bayi : .................. Penyebab kematian terbanyak : .................................
3. Balita : ...................Penyebab kematian terbanyak : .................................
4. Ibu : ...................Penyebab kematian terbanyak : .................................