DI BAWAH INI ADALAH CHEKLIS DAN KERTAS PEMBATAS

BERKAS UNTUK MEMBANTU BAPAK/IBU GURU YANG AKAN

MENGIRIMKAN DOKUMEN BERKAS PKG-DUPAK
TAHUN 2019 BERUPA BERKAS LAPORAN DAN EVALUASI
HASIL PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
DAN USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT TAHUN 2019

CHEKLIS BERFUNGSI SEBAGAI PENGONTROL KELENGKAPAN

DOKUMEN-DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

SILAKAN DICERMATI
1. Lembar Halaman A berisi poin 1 s.d. 12, hanya sebagai
cheklis bukan untuk sebagai pembatas berkas, TIDAK USAH
DILAMPIRKAN.
2. Lembar Halaman B (Dokumen Penilaian Kinerja Guru) mulai
BERKAS B2 ( Penilaian Atasan ) dan seterusnya s.d. C (Bukti
Fisik Penunjang Tugas Guru) Selain Sebagai Cheklis Juga
Sebagai Kertas Pembatas berkas (Untuk Dilampirkan) oleh
karena itu Cheklis Juga Sebagai Kertas Pembatas berkas
mohon diprint out menggunakan kertas warna sesuai dengan
snallhecter petunjuk:
a. Golongan III/a kertas pembatas warna KUNING
b. Golongan III/b kertas pembatas warna HIJAU
c. Golongan III/c kertas pembatas warna BIRU
d. Golongan III/d kertas pembatas warna MERAH
e. Golongan IV/a kertas pembatas warna MERAH
3. Sedangkan lembar Halaman D (Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan) selain digunakan sebagai
cheklis juga bisa digunakan sebagai pembatas berkas;
4. Pada lembar halaman identitas bisa digunakan jika
membutuhkan

SEMOGA BERMANFAAT
 A
FORM PENILAIAN DAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
SERTA KELENGKAPAN
DOKUMEN KEPEGAWAIAN
BERKAS A
Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada
1 Format penilaian prestasi kerja guru

2 Format penilaian pengembangan profesi

Daftar Usulan Angka Kredit Guru ( Permenegpan
RB 16 Tahun 2009 Peraturan Bersama Menteri
3 Pendidikan Nasional Dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010 (LAMP I )
4 Foto Copy Sah SK kenaikan Pangkat terakhir

5 Foto Copy Sah SK PAK Terakhir

Foto copy sah Hasil Penilaian Prestasi Kerja Guru
6
(HPPKG/HAPAK) Terakhir
Foto Copy Sah SK mutasi terakhir bilamana ada
7 perubahan unit kerja pada SK kenaikan Pangkat
terakhir
8 Foto Copy Sah ijazah terakhir
Foto Copy Sah surat izin belajar bagi yang
9 memiliki pendidikan lebih tinggi dan belum diakui
di pangkat terakhir
Foto copy sah Kartu Pegawai dan SK Konversi
10
NIP Baru
11 Foto copy sah Sertifikat Pendidik;

12 Foto copy sah NUPTK;

Nama : ADI BAYU CALIA, S.Pd.SD., M.Pd.

NIP : 198501362010031001

Pangkat Gol. Ruang : Penata Muda, III/a

TMT Golongan : 01 April 2016

Unit Kerja : SD Negeri Ngasem I,

Kecamatan Ngasem,

Kabupaten Bojonegoro
 B
DOKUMEN PENILAIAN
KINERJA GURU
:

BERKAS B2 ( Penilaian Atasan )

Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada
Laporan dan evaluasi penilaian kinerja guru
a.
(sesuai Permendiknas Nomor 35 Tahun 2010)
Format hasil Sebelum Pengamatan, Selama
b. Pengamatan, dan Setelah Pengamatan (tulis
tangan lengkap)

Format hasil Pemantauan (tulis tangan lengkap)

c.
dan jurnal hasil pemantauan
Format hasil nilai per kompetensi setiap
d. indikator dalam satu kompetensi, untuk semua
kompetensi
Rekap hasil penilaian kinerja guru (sesuai
e.
Permendiknas Nomor 35 Tahun 2010)
Format penghitungan angka kedit penilaian
f. kinerja guru (sesuai Permendiknas Nomor 35
Tahun 2010)
 BERKAS B3
(PENILAIAN oleh TEMAN SEJAWAT)

Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada
a. Rekap Hasil Penilaian Responden
b. Hasil Responden Penilaian Asli (penilaian
tulisan tangan memakai ballpoint)

Guru Kelas, Guru Mapel = 10 Responden

Guru TK = 1 Responden
Kepala Sekolah = 27% Responden

1. Guru pertama/ Responden 1

2. Guru kedua/ Responden 2

3. Guru ketiga/ Responden 3

4. Guru keempat/ Responden 4

5. Guru kelima/ Responden 5

6. Guru keenam/ Responden 6

7. Guru ketujuh/ Responden 7

8. Guru kedelapan/ Responden 8

9. Guru kesembilan/ Responden 9

10. Guru kesepuluh/ Responden 10

 BERKAS B4
(PENILAIAN oleh PESERTA DIDIK)

Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada
a. Rekap Hasil Penilaian Responden
b. Hasil Responden Penilaian Asli (penilaian
tulisan tangan memakai ballpoint)

Guru Kelas I, II, dan III/ TK = 0 Responden

Guru Kelas IV, V, dan VI = 5 Responden
Guru Mapel = 10 Responden
Kepala SD = 18 Responden (Kelas IV-VI)

1. Guru pertama/ Responden 1

2. Guru kedua/ Responden 2

3. Guru ketiga/ Responden 3

4. Guru keempat/ Responden 4

5. Guru kelima/ Responden 5

6. Guru keenam/ Responden 6

7. Guru ketujuh/ Responden 7

8. Guru kedelapan/ Responden 8

9. Guru kesembilan/ Responden 9

10. Guru kesepuluh/ Responden 10

 BERKAS B5
(PENILAIAN oleh ORANG TUA)

Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada

a. Rekap Hasil Penilaian Responden

b. Hasil Responden Penilaian Asli (penilaian
tulisan tangan memakai ballpoint)
Guru Kelas / Guru Mapel = 3 Responden
Guru TK = 10 Responden
Kepala TK/SD = 3 Responden /Per Kelas

1. Guru pertama/ Responden 1

2. Guru kedua/ Responden 2

3. Guru ketiga/ Responden 3

4. Guru keempat/ Responden 4

5. Guru kelima/ Responden 5

6. Guru keenam/ Responden 6

7. Guru ketujuh/ Responden 7

8. Guru kedelapan/ Responden 8

9. Guru kesembilan/ Responden 9

10. Guru kesepuluh/ Responden 10

 BERKAS B6 s.d. B12
Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada

Rekapitulasi kehdiran dilengkapi fotokopi daftar

6.
hadir
7. Surat pernyataan melaksanakan tugas
pembelajaran/ bimbingan dan tugas tertentu
(lampiran II, Peraturan Bersama Mendiknas dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor :
03/V/Pb/2010 Nomor : 14 Tahun 2010)
Surat pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan Keprofesian berkelanjutan
8. (lampiran III, Peraturan Bersama Mendiknas dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor :
03/V/Pb/2010 Nomor : 14 Tahun 2010)
Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru (lampiran IV, Peraturan Bersama
9. Mendiknas dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara Nomor : 03/V/Pb/2010 Nomor : 14 Tahun
2010)
Fotokopi sah Penilaian Prestasi Kinerja Pegawai
10.
(PPKP)
Fotokopi sah SK pembagian tugas guru semester
11. genap tahun 2018/2019, dan semester ganjil
tahun 2019/2020
Bukti fisik/ dokumen lainnya yang mendukung
12.
penilaian kinerja guru
 C
BUKTI FISIK
PENUNJANG TUGAS GURU

Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada
Memperoleh gelar ijazah yang tidak sesuai
1
dengan bidang yang diampunya
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
2
guru

3 Perolehan penghargaan/tanda jasa

 D
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Tidak
No Jenis Berkas Dokumen Ada
Ada

1 Bukti fisik melaksanakan pengembangan diri

a. Laporan hasil pelatihan / kegiatan (mengikuti
diklat fungsional/kegiatan kolektif guru)
b. fotokopi sah surat tugas diklat

c. fotokopi sah sertifikat/piagam

2 Bukti fisik melaksanakan publikasi ilmiah;

a. Presentasi pada Forum Ilmiah

b. Publikasi Ilmiah Berupa Hasil Penelitian atau
Gagasan Ilmiah Bidang Pendidikan Formal
c. Publikasi Buku Teks Pelajaran, Buku
Pengayaan, dan Buku Pedoman Guru
3 Bukti fisik melaksanakan karya inovatif.
a. Menemukan Teknologi Tepat Guna kategori
komplek dan/atau sederhana
b. Penemuan/Penciptaan Karya Seni kategori
komplek dan/atau sederhana
c. PembuatAan/Pemodifikasian Alat
Pelajaran/Peraga dan Alat Praktikum kategori
komplek dan/atau sederhana
d. Penyusunan Standar, Pedoman, Soal, dan
Sejenisnya tingkat nasional atau provinsi