1.

Pengkajian

Tanggal pengkajian : 07 November 2019

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

A. Identitas Klien

Nama : Ny “I”

Jenis kelamin : Perempuan

TTL/Umur : 75 Tahun

Pendidikan : Buta Huruf

Pekerjaan : IRT

Alamat : Guntur Macan, Lombok Barat

Agama : Islam

Suku/bangsa : Sasak / Indonesia

Penanggung jawab pasien

Nama : Gasali

Umur : 73 Tahun

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : Buta Huruf

Agama : Islam

Alamat : Guntur Macan , Lombok Barat

B. STATUS RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pasien mengatakan badannya sebelah kanan lemes

b. Riwayat Penyakit ( 3 bulan terakhir )

Pasien mengatakan kadang – kadang pusing dan tensinya tinggi

terus 160/120 mmhg

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan stroke , tangan kanan dan kaki kanan bisa

digerakan namun melawan gravitasi dengan songkongan dan

melawan graviatsi dengan tahanan sedikit .

d. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan klien belum pernah mengalami stroke

sebelumnya , klien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak

terkontrol . Klien tidak memiliki riwayat penyakit DM,jantung dan

Asma.

e. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan ada keturunan keluarga yang mempunyai

penyakit Hipertensi .
C. STATUS FISIOLOGIS

Tanda-tanda vital

Kesadaran : composmentis

1) Suhu : 36,3 0C

2) Tekanan darah : 160/120 mmhg

3) Nadi : 90 x/menit

4) Respirasi : 20 x/ menit

Status Gizi

5) Berat badan : IMT = BB (kg) : TB (m2)

= 55 kg : 160 cm

= 55 : 2,56 m2

= 21,4

Masalah kesehatan terkait status gizi

a. Masalah pada mulut :

Giginya masih banyak dan masih bisa mengunyah makanan,

gigi depan sudah lepas satu dan 3 yang dibelakang dan warna

gigi kuning ke hitam-hitaman, dan saat pengkajain tidak tercium

bau mulut pasien.

b. Perubahan Berat Badan :

Pasien mengatakan jarang pergi timbang berat badan ,terakhir

timbang berat badanya 55 kg dan dia lupa itu waktunya kapan .

 c. Masalah Nutrisi

Pasien mengatakan setiap makan menghabiskan ½ porsi

,ditambah biasanya buah pisang , dan pasien makan 3x sehari

dan minum air putih .

D. PENGAKJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala

Inspeksi :

Bentuk kepala simetris ,warna rambut putih campur hitam penyebaran

rambut merata ,kulit rambut bersih ,tidak ada lesi pada kulit kepala.

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan atau benjolan pada kepala

2. Mata

Inspeksi :

Mata kanan dan kiri simetris ,bulu mata sedikit dan pendek ,tidak ada

cairan abnormal yang keluar dari mata,skelera jernih ,konjungtiva tidak

anemis,tidak memakai kaca mata ,dan terlihat kantung mata .

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan

3. Hidung

Inspeksi :

Bentuk simetris ,tidak ada peradangan .

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan

4. Mulut / gigi

Inspeksi :

Mulut pasien bersih ,bibir lembab,simetris antara atas dan bawah ,gigi

sudah beberapa tanggal ,warna kunig ke hitam-hitaman ,lidah bersi

5. Telinga

Inspeksi :

Telinga pasien bersih,bentuk simetris kiri dan kanan,tidak ada lesi atau

luka ,pasien masih mam[u mendengar dengan baik,

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan ,tidak teraba benjolan pada telinga

6. Leher

Inspeksi :

Leher pasien bersih ,warna kulit merata ,reflek telan baik

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan ,tidak ada pembesaran kelenajr tiroid dan limfe.

7. Dada

Inspeksi :

Perkembanagna antara dada kanan dan kiri simetris

Palpasi :

Taktil premitus teraba sama antara dada kanan dan kiri

Perkusi :

Auskultasi :

Suara paru vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi :

Warna kulit merata ,tidak ada lesi atau luka

Auskultasi :

Bising usus 10x menit

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan pada area abdomen

Perkusi :

Bunyi Timpani

9. Genetalia

Inspeksi :

Area genetalia bersih ,tidak ada lesi atau luka

Palpasi :

Tidak ada hemoroid

10. Ekstermitas

Inspeksi :

Tidak ada lesi ,kuku kotor dan pecah-pecah,dan menggunakan alat

bantu

Kekuatan otot 2 5

3 5
 Refleks kanan kiri

Biceps

Triceps

Achiles

Palpasi :

Tidak terdapat edema,maupun nyeri tekan

11. Kulit

Inspeksi :

Warna cokelat ,kering

Palpasi :

Tidak ada gangguan pada kulit

E. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Hubungan dengan orang lain di lingkungan lansia :

Pasien mengatakan mampu berintraksi dan ngobrol-ngobrol dengan

orang sekitar rumah .

2. Hubungan antar lansia diluar dilingkungan lansia :

Pasien mengatakan tidak kenal dengan lansia selain disekitar rumahnya

,hanya sekedar tau tapi tidak tau namanya,dan pasien jarang keluar .

3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga :

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik

 4. Keadaan emosi

Pasien mengatakan selalu memikirkan keadaaan dirinya yang seperti ini

(stroke)

F. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA

1. Masalah Emosional

Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari ,dan merasa

tidak tenang dan was-was ,tidurnya tidak nyenyak ,tiba-tiba kalau

malam sering terbangun terus dan tidak bisa tidur lagi ,kadang bisa

tidur dan sering mengantuk dipagi hari .

2. Tingkat Kerusakan intelektual

NO Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini ? X

2 Hari apa sekarang? 

3 Apa nama tempat ini ? 

4 Dimana alamat anda ? 

5 Berapa umur anda? 

6 Kapan anda lahir ? X

7 Siapa presiden indonesia ?


 8 Siapa nama presiden sebelumnya ? 

9 Siapa nama ibu anda ? 

TOTAL 7

Interpretasi :

Pasien tidak terdapat perubahan pada fungsi intelektual .

Pasien memiliki fungsi intelektual sedang ditandai dengan kesalahan jawaban

yang hanya 2.

G. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

1. Pola Pemenuhan kebutuhan nutrisi

Pasien mengatakan makan 3x sehari ,dan menghabiskan ½ porsi yang

diberikan ,tidak mengalami kesulitan saat mengunyah makanan karena

kondisi gigi utuh .Pasien selalu suka menu makanan yang disediakan .

2. Pola pemenuhan cairan

Pasien mengatakan minum dengan air putih lebih dari 3x ,tidak

mengalami kesulitan saat menelan .

3. Pola kebiasaan tidur

Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari ,dan merasa tidak

tenang dan was-was ,tidurnya tidak nyenyak .

4. Pola eliminasi BAB /BAK

Pasein mengatakan BAK 1-3 kali sehari ,warna kuning jernih ,dan tidak

ada ganggaun saat BAK .

 Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi keras ,dan tidak

ada gangguan saat BAB.

5. Pola aktivitas

Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga ,akan tetapi sebagian

aktivitas dibantu oleh suaminya seperti : makan ,minum,mencuci

,mandi.

6. Pola pemenuhan kebutuhan diri

Pasien mengatakan mandi 1x sehari ,dan memakai sabun ,sikat gigi 1x

sehari menggunakan pasta gigi ,dan mengganti pakaian 1x sehari

7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari ( indeks barthel )

NO Item yang dinilai Skor Nilai

1 Makan (feeding ) 0 = Tidak mampu 1

1 = Butuh bantuan memotong ,mengoles

2 = Mandiri

2 Mandi (bathing ) 0 = Tergantung orang lain 0

1=Mandiri

3 Perawatan 0 = membutuhkan bantuan orang lain 0

(grooming) 1=Mandiri dalam perawatan

muka,rambut,gigi,dan bercukur

4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain 1

(dressing) 1 =sebagian dibantu (mulai mengancing baju)

2 = mandiri
5 Buang air (bowel) 0 = inkontenensia atau pakai kateter dan tidak 2

terkontrol

1 = kadang inkontenensia (maks,1x24 jam)

2 =inkontenenisa ( teratur untuk lebih dari 7 hari

6 Buang air besar 0 = inkontenensia (tidak teratur) 2

(bladder) 1 = kadang inkontenensia(sekali seminggu)

2 = kontenensia (teratur)

7 Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain 1

1 = membutuhkan bantuan tapi dapat

melakuakan beberapa hal sendir

2 = mandiri

8 Transfer 0 = Tidak mampu 2

1 = butuh bantuan untuk bisa duduk( 2 orang)

2 = bantuan kecil ( 1 orang )

3 = mandiri

9 Mobilitas 0 = immobile ( tidak mampu ) 3

1 = menggunakan kursi roda

2 = berjalan dengan bantuan satu orang

3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu

seperti tongkat )
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu 1

1 = membutuhkan bantuan

2 = mandiri

H. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1.Luas rumah

Pasien mengatakan luas bagunan rumahnya 6x6 ,jenis bangunan

permanen,atap rumah menggunakan spandek ,diding menggunakan kayu,lantai

masih menggunakan semen. Sarana yang dimiliki kamar mandi ,ruang tidur

,dapur.

2. Keadaan lingkungan rumah

a. Penerangan

Penerangan dirumah pasien cukup baik ,ada beberapa lampu

disetiap ruangan rumah .

b. Kebersihan dan kerapian

Lingkungan sekitar rumah kurang bersih ,dikarenakan rumah dalam

tahap perbaikan pasca gempa .

c. Sirkulasi udara

Cukup baik

d. Keamanan
 Lantai rumah menggunakan semen dan disapu dipagi hari ,kadang

lantai licin dikarenakan ada air yang jatuh. Di dalaam ruangan tidak

ada pegangan ,tetapi jika pasien ingin kekamar mandi menggunakan

tongkat .

e. Sumber air minum

Air minum digunakan adalah air galon dan juga air yang sudah

dimasak .

3. Keadaan luar lingkungan diluar rumah

a. Pemanfaatan halaman

Halaman tidak terlalu luas,dan tidak ada tanaman yang bisa

menghiasi lingkungan rumah

b. Pembuangan air limbah

Air limbah dibuang ke saluran pembuangan air berupa selokan yang

terbuka.saluran pembuangan limbah dilingkunagn rumah cukup

sehingga tidak terlalu bau .

c. Pembuangan sampah

Sampah dibuang ke tong sampah ,lalu dibakar

4. Sanitasi

Kondisi sanitasi cukup baik,terdapat tempat pembuangan saluran

limbah, dan pasien menggunakan jamban cemplung

terbuka,pengelolaan jamban secara pribadi .

I. ANALISA DATA
No Data focus Etiologi problem

1 DS: Stroke hemoragik Ganggaun

- Pasien mengatakan badan sebelah perfusi jarinagn

kanan lemes
serebral
DO:
Tekanan sistemik
- Pasienmengalami penurunan
- Tekanan darah 160/120 mmhg
- Pasien mengalami penurunan
Perdarahan
ketajaman penglihatan
araknoid ventrikel
- Pasien mengalami kesulitan

menggerakan tangan dan kaki

Herniasi serebral
sebelah kanan

Suplai darah

kejaringan serebral

tidak adekuat
2 DS : Stroke hemoragik Gangguan

DO: mobilitas fisik

- Pasien mengalami kelemahan pada tekanan sistemik

ekstermitas kanan

- Hanya bsia beraktifitas di rumah Perdarahan

- Kemampuan pergerakan sendi araknoid ventrikel

terbatas

- Mengguanakan alat bantu (tongkat) Hematoma serebral

- Kekuatan otot

- Vasopasme arteri
serebral
2 5

3 5
Iskemik /infark

Deficit neurologi

Hemisfer kiri

Hemiparase
3 DS: Stroke hemoragik Defisit

DO: perawatan diri

- Pasien tampak lemah tekanan sistemik

- Pasien tampak mengalami

penurunan Perdarahan

- Pasien tidak dapat melakukan araknoid ventrikel

personal hygine sendiri karna

mengalami kelemahan anggota Hematoma serebral

gerak

- Aktivitas pasien dibantu suami dan Vasopasme arteri

serebral
menggunakan alat bantu (tongkat)

Iskemik /infark

Deficit neurologi

Hemisfer kiri

Hemiparase
 J. DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d supali darah

kejaringan serebral tidak adekuat

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

3. Deficit perawatan diri b/d imobilitas fisik

K. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN RENCANA RASIONAL

1 Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam 1. kaji tingkat 1. mengetahui

diharapkan refusi jaringan otak kesadarn keadaan

dapat efektif kembali umum

Kriteria hasil : 2. Kaji TTV 2. TTV dalam

- TTV dalam batas normal batas normal

- Tingkat kesadaran membaik 3. posisikan 3. Mengurangi

- Tidak ada tanda-tanda pasien terajdinay

PTIK(peningkatan tekanan supinasi PTIK

intra kranial) 4. monitor tanda- 4. Mengetahui

tanda PTIK keadaan

5. beriakan obat umum pasien

sesuai advis 5. Dapat

dokter digunakan

untuk
 mencegah

pendarahan

serta

memperbaiki

aliran darah

2 Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam 1. Kaji TTV 1. TTV

diharapkan pasien tidak mengalami menujukan

ganggaun mobilitas fisik perubahan

Kriteria hasil : kondisi

- Nilai kekuatan otot 2. Kaji 2. Mengetahui

meningkat kemampuan kemampuan

- Dapat mengerakan pasien dalam mobilisasi

ekstermitas tangan dan kaki mobilisasi

kanan 3. Kaji kekuatan 3. Mengetahui

otot kekuatan

4. Latih renatng otot

gerak ROM

4. Melatih

5. Ubah posisi pergerakan

pasien otot agar

tidak kaku
 5. mencegah

kekakuan

3 Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam 1. Kaji 1. Melihat

diharapkan kebutuhan perawatan kemampuan kemampuan

diri pasien terpenuhi pasien dalam pasien

Kriteria hasil : perawatan diri daalam

- pasien bersih dan tidak bau perawatan

- dapat melakukan personal 2. Bantu pasien diri

hygine sendiri dalam 2. Membantu

personal memenuhi

hygine kebutuhan

personal

3. Rapikan hygine

tempat tidur 3. Menjaga

jika kotor atau kerapian

berantakan pasien

4. Libatkan 4. Mengajarkan

keluarga keluarag

dalam dalam

perawatan diri pearawatan

diri dirumah
 L . IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO hari/tgl/jam no. Tindakan Respon hasil TTD

px

1 Kamis 1 - Mengkaji tingkat - Tingkat kesadaran pasien

07/11/19 kesadaran pasien composmentis

15:00 GCS : E4M5V6

- Monitor TTV - TD: 160/120 mmhg

N: 90x/menit

RR:20x/menit

S:36.2 oc

- Memposisikan pasien - Pasien dalam posisi supinasi

supiansi

- Monitor tanda-tanda - Pasien mengalami kelemahan

PTIK pada eksstermitas kaki dan tangan

sebelah kanan
2 Jumat 2 - Memonitor TTV - TD: 160/120

08/11/19 S:36,2

15:00 N:90x/menit

RR:20x/menit

- Mengkaji - Aktivitas hanya dirumah

kemampuan pasien

dalam mobilisasi

- Mengkaji kekuatan - 2 5

otot 3 5

- Melatih gerak rom - Ekstermitas tangan dan kaki kanan

mengalami kelemahan

3 Jumat 3 - Mengkaji - Pasien tampak lemah

08/11/19 kemampuan pasien

16:30 dalam perawtan diri

- Membantu pasien - Pasien tampak bersih dan rajin

dalam personal

hygine - Tempat tidur tampak rapi dan

- Merapikan tempat bersih

tidur
M. EVALAUSI

No Hari/tgl/jam Perkembangan TTD

1 Jumat S=

08/11/19 O=

( 16:30) - Tingkatkesadaran composmentis

- GCS : E4M6V5

- TD : 160/120

- N: 90 x/menit

- RR: 20 x/menit

- S: 36,2

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dihentikan

2 Jumat S=

08/11/19 O=

(16:30) - Pasien mengalami kelemahan

ekstermitas tangan dan kaki

sebelah kanan

- Gerakan terbatas

- Kekuatan otot

2 3

3 5
 A: masalah belum teratasi

P : intervensi dihentikan

3 Jumat S:

08/11/19 O:

(16:30) - Pasien tampak lemah,lemah

ekstermitas kanan,aktivitas

dibantu keluarga dan

menggunakan alat bantu

(tongkat )

A:

- Masalah belom teratasi

P:

- Intervensi dihentikan