Nama : ___________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ___________________________
Tanda Pengenal : KTP No. ____________________
Alamat : Jl. _____________________________________________
_______________________________________________
Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
____________, _________________
Materai 6000
_________________________ ___________________________