SURAT PERMOHONAN

Ombolata, Januari 2019

Kepada Yth :
Hal : “Permohonan menjadiTenaga Harian Lepas BAPAK BUPATI NIAS UTARA
Pada Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Cq. Bapak Kepala Dinas Ketahanan
Kabupaten Nias Utara Pangan dan Pertanian Kab. Nias Utara

di

LOTU

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, datang di hadapan Bapak Bupati Nias
Utara menyampaikan permohonan saya untuk menjadi Tenaga Harian Lepas Dinas pada
Ketahanan Pangan dan Pertanian Kabupaten Nias Utara,

Dengan Identitas sebagai berikut :

PNama : HENDRICO UBANUS HIA

Tempat dan tanggal lahir : OMBOLATA,20 OKTOBER 1996
Sekolah Asal : SMA NEGERI 1 AFULU
Jurusan : IPA
Alamat : Desa Humenesiheneasi Kecamatan T. Oyo Kab. Nias Utara
No. Hp. : 081264471115

Sebagai bahan Pertimbangan Kepada Bapak turut terlampir :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy KTP.
4. Pas Photo Ukuran 3x4

Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas perkenan Bapak di ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

HENDRICO UBANUS HIA

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : HENDRICO UBANUS HIA

Tempat/Tanggal Lahir : Ombolata, 20 Oktober 1996

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Kristen Katolik

Pendidikan Terakhir : SMA Negeri 1 Afulu

Jurusan : IPA

Alamat :

Desa : Humenesiheneasi

Kecamatan : Tugala Oyo

Kabupaten : Nias Utara

Menyatakan bahwa apabila saya di angkat/di terima menjadi Tenaga Harian Lepas pada Dinas Ketahanan
Pangan dan Pertanian Kabupaten Nias Utara, maka saya tidak menuntut di angkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Lotu, Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

HENDRICO UBANUS HIA