Lampiran 3

2. INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL PADA PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TAHUN 2017

Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target ( Dalam%)
Data
2017 2018 2019
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji / Jumlah Rumah Tangga yang 20% 20% 20% Profil
dilaksanakan survey PHBS tatanan RT di dikaji PHBS dibagi jumlah Promkes
wilayah kerja Puskesmas pada kurun sasaran Rumah Tangga dikali
waktu tertentu 100%

2.Institusi Pendidikan yang dikaji
Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi Pendidikan 50% 50% 50% Profil
MTs, SLTA/ MA,PT ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi Promkes
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Pendidikan dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Institusi Kesehatan yang dikaji
Institusi Kesehatan ( BP, Polindes, Pustu Jumlah Institusi Kesehatan 70% 70% 70% Profil
dan Puskesmas ) yang dikaji / yang dikaji PHBS dibagi Promkes
dilaksanakan survey PHBS tatanan jumlah sasaran Institusi
Instistusi Kesehatandi wilayah kerja Kesehatan dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

.4. Tempat-Tempat Umum (TTU)
yang dikaji
Tempat-Tempat Umum (TTU) yang Jumlah Tempat-Tempat Umum 40% 40% 40% Profil
dimaksud adalah tempat ibadah, warung yang dikaji PHBS dibagi Promkes
makan, pasar yang dikaji / dilaksanakan jumlah sasaran Tempat-
survey PHBS tatanan TTU .di wilayah Tempat Umum dikali 100%
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 5. Tempat Tempat Kerja yang dikaji Tempat-Tempat Kerja (kantor
6. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang Pondok Pesantren yang dikaji /
dikaji
2.1.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator PHBS
Jumlah Tempat-Tempat 50% 50% 50% Profil
pemerintah, kantor swasta, pabrik/ Kerja yang dikaji PHBS Promkes
Home Industri ) yang dikaji / dibagi jumlah sasaran
dilaksanakan survey PHBS tatanan Tempat-tempat Kerja dikali
Tempat Tempat Kerja.di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah Pondok Pesantren 70% 70% 70% Profil
dilaksanakan survey PHBS tatanan yang dikaji PHBS dibagi Promkes
Pondok Pesantren di wilayah kerja jumlah sasaran Ponpes dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%
Rumah Tangga yang memenuhi 10 Jumlah Rumah Tangga yang 56% 59% 62% Profil
indikator PHBS rumah tangga memenuhi 10 indikator PHBS Promkes
(persalinan ditolong oleh nakes, Bayi rumah tangga dibagi jumlah
diberi ASI Eksklusif, Menimbang sasaran pengkajian dikali
Bayi/Balita, Menggunakan air Bersih, 100%
Mencuci tangan pakai air bersih dan
sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik
tiap hari, tidak merokok di dalam rumah)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2. Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator TTU yang memenuhi 6 ( enam) Indikator Jumlah TTU yang memenuhi
PHBS (klasifikasi IV)
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Jumlah Institusi Pendidikan 68% 69% 70% Profil
indikator PHBS Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Indikator Promkes
(mencuci tangan dengan air yang PHBS Institusi Pendidikan
mengalir & menggunakan sabun, dibagi jumlah sasaran
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin pengkajian dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 bulan
sekali, membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 Jumlah Institusi Pendidikan 100% 100% 100% Profil
( enam) Indikator PHBS (menggunakan yang memenuhi 6 Indikator Promkes
air bersih, menggunakan jamban, tersedia PHBS dibagi jumlah sasaran
tempat sampah, tidak merokok, tidak pengkajian dikali 100%
meludah sembarangan, memberantas
jentik) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
63% 64% 65% Profil
PHBS tempat-tempat Umum 6 Indikator PHBS dibagi Promkes
(menggunakan air bersih, menggunakan jumlah sasaran pengkajian
jamban, tersedia tempat sampah, tidak dikali 100%
merokok, tidak meludah sembarangan,
memberantas jentik) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ Tempat Kerja yang memenuhi 8-9
7-8 indikator PHBS Tempat-Tempat indikator PHBS tempat kerja untuk
Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang memenuhi Pondok Pesantren yang memenuhi 16-
16-18 indikator PHBS Pondok
Pesantren (Klasifikasi IV)
Jumlah Tempat Kerja yang 48% 49% 50% Profil
memenuhi 8-9/ 7-8 indikator Promkes
pabrik/perusahaan (tidak merokok, PHBS Tempat-Tempat Kerja
membeli dan mengkonsumsi makanan dibagi jumlah sasaran
sehat di tempat kerja, aktivitas/olah raga pengkajian dikali 100%
secara teratur, mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun, memberantas jentik,
sarana air bersih, jamban sehat,
membuang sampah pada tempatnya,
menggunakan APD); Tempat Kerja untuk
bukan pabrik/perusahaan yang memenuhi
7-8 Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak
merokok, membeli dan mengkonsumsi
makanan sehat di tempat kerja,
aktivitas/olah raga secara teratur,
mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun, memberantas jentik, sarana air
bersih, jamban sehat, membuang sampah
pada tempatnya); di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah Ponpes yang 28% 29% 30% Profil
18 indikator PHBS Pondok Pesantren memenuhi 16-18 Indikator Promkes
(kebersihan perorangan, penggunaan air PHBS Ponpes dibagi jumlah
bersih, kebersihan tempat wudhu, sasaran pengkajian dikali
menggunakan jamban, kebersihan 100%
asrama, kepadatan penghuni asrama,
kebersihan ruang belajar, kebersihan
halaman, ada kader santri husada, kader
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas
jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan
sarana yankes, tidak merokok, sadar
AIDS, menjadi peserta dana sehat) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP /
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Kesehatan yang dimaksud
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU
Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan minimal 6 minimal 6 minimal 6 Profil
baik dengan penyuluhan dan atau penyuluhan/bentuk kali kali kali Promkes
bentuk intervensi lain (dengan metode intervensi lain pada rumah
apapun) oleh petugas Puskemas di tangga (melalui Posyandu
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dll) dalam waktu 1 tahun
waktu tertentu diPosyandu dll
Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
MTs, SLTA/MA, PT ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
diintervensi baik dengan penyuluhan dan lain pada institusi pendidikan
atau bentuk intervensi lainnya (dengan (yang dikaji PHBS) dalam
metode apapun) oleh petugas Puskesmas kurun waktu tertentu
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
adalah Balai Pengobatan, Polindes, penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
Pustu dan Puskesmas yang telah lain pada Institusi kesehatan
diintervensi baik dengan penyuluhan dan (yang dikaji PHBS) dalam
atau bentuk intervensi lainnya (dengan kurun waktu tertentu
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
TTU yang dimaksud adalah tempat Jumlah kegiatan penyuluhan/ 2 kali 2 kali 2 kali Profil
ibadah , warung makan dan pasar yang bentuk intervensi lain pada Promkes
telah diintervensi dengan penyuluhan dan TTU (yang dikaji PHBS)
atau bentuk intervensi lainnya (dengan dalam kurun waktu tertentu
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
 5. Kegiatan intervensi pada Tempat Tempat Kerja ( Pemerintah, swasta, Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
Kerja pabrik/ home industri ) yang telah penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
diintervensi baik dengan penyuluhan dan lain pada Tempat Kerja (yang
atau bentuk intervensi lainnya (dengan dikaji PHBS) dalam kurun
metode apapun ) oleh petugas Puskesmas waktu tertentu
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

6.Kegiatan intervensi pada Pondok Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 2 kali 2 kali 2 kali Profil
Pesantren baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentuk intervensi Promkes
intervensi lainnya ( dengan metode lain pada Pondok Pesantren
apapun ) oleh petugas Puskesmas di (yang dikaji PHBS) dalam
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kurun waktu tertentu
waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama Posyandu Purnama dan Mandiri di Jumlah Posyandu Purnama dan 70% 72% 74% Profil
Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 Mandiri dibagi jumlah Promkes
tahun Posyandu dikali 100%

2.Poskesdes beroperasi dengan Poskesdes beroperasi yang berstrata Jumlah Poskesdes beroperasi
strata Madya, Purnama dan Mandiri Madya , Purnama dan Mandiri di yang berstrata Madya,
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Purnama dan Mandiri dibagi
waktu tertentu jumlah Poskesdes yang ada 96% 97% 98%
dikali 100%

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza
Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum Jumlah Penyuluhan NAPZA 23% 24% 25% Profil
seseorang menggunakan NAPZA pada dibagi jumlah seluruh kegiatan Promkes
kelompok potensial (generasi muda, penyuluhan pada kelompok
tokoh masyarakat, kader dll) yang potensial (generasi muda,
dilakukan oleh tenaga kesehatan di tokoh masyarakat, kader dll)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100%
waktu tertentu
2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1.Desa Siaga Aktif Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Jumlah Desa Siaga Aktif 96% 97% 98% Profil
Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah dengan Strata Pratama, Promkes
kerja Puskesmas pada kurun waktu Madya, Purnama dan
tertentu Mandiridibagi jumlah total
desa dikali 100%

2.Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama Jumlah Desa Siaga Aktif 12% 13% 14% Profil
Mandiri ) dan Mandiri di wilayah kerja Puskesams Purnama dan Mandiri dibagi Promkes
Puskesmas jumlah total desa Siaga aktif
dikali 100%

3.Pembinaan Desa Siaga Aktif Pembinaan Desa Siaga Aktif oleh Jumlah Desa Siaga Aktif yang 12% 16% 20% Profil
petugas Puskesmas minimal 4 (empat) dibina dibagi jumlah total desa Promkes
kali dalam satu bulan di wilayah kerja Siaga aktif dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar yang
mendapat Promosi kesehatan
Sekolah Pendidikan Dasar (SD/ MI ;
SLTP/ MTs) dengan sasaran siswanya )
yang mendapat Promosi kesehatan
minimal satu kali dalam satu tahun di
wilayah kerjanya
Jumlah sekolah pendidikan 100% 100% 100% Profil
dasar (SD/MI serta SMP/MTS Promkes
dengan sasaran siswanya )
yang mendapat Promosi
kesehatan dibagi jumlah
seluruh sekolah pendidikan
dasar di satu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
tahun dikali 100%
 2.Promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan jaringannya promosi kesehatan kepada masyarakat
(Sasaran masyarakat )
3..Promosi kesehatan untuk
pemberdayan masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
2.1.1.8 Program Pengembangan
1. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren
2..Poskestren Aktif
Puskesmas dan jaringannya memberikan
minimal 12 (dua belas) kali dengan
masing-masing durasi 60 menit dalam
satu tahun kepada masyarakat yang
datang ke Puskesmas dan jaringannya.
Puskesmas memberikan Promosi untuk
pemberdayaan masyarakat ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas) minimal 12
(dua belas) kali dengan masing-masing
durasi 120 menit dalam satu tahun
kepada masyarakat.
Poskestren oleh petugas Puskesmas
selama 1 ( satu) tahun di wilayah kerja
Puskesmas
Poskestren yang berstrata Madya,
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja
Puskesmas selama 1(satu) tahun
Jumlah Puskesmas dan 100% 100% 100% Profil
Jaringannya melakukan Promkes
promosi kesehatan 12 (dua
belas) kali dalam kurun waktu
satu tahun kepada masyarakat
yang datang dibagi jumlah
Puskesmas dan jaringannya di
satu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %
Jumlah promosi untuk 100% 100% 100% Profil
pemberdayaan masyarakat Promkes
kepada masyarakat dalam
kurun waktu satu tahun dibagi
jumlah promosi untuk
pemberdayaan masyarakat 12
(dua belas) kali kepada
masyarakat di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100 %
Jumlah Poskestren berstrata 90% 95% 100%
Madya, Purnama, Mandiri
yang dibina dibagi jumlah
seluruh Poskestren dikali
100%
Jumlah Poskestren yang 28% 29% 30%
berstrata Purnama dan
Mandiri dibagi jumlah
Poskestren yang ada dikali
100%
 3. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan Pos
Pos UKK
4. Pembinaan tingkat perkembangan Pembinaan tingkat perkembangan Pos
Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih
( SAB )
Jumlah Pos UKK yang dibina 90% 95% 100%
Upaya Kesehatan Kerja (UKK) oleh dibagi jumlah seluruh Pos
petugas Puskesmas selama 1 tahun di UKK dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Catatan: Bila tidak ada Pos
waktu tertentu UKK maka tidak dianggap
sebagai pembagi
Jumlah Posbindu PTM yang 90% 95% 100%
Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak dibina dibagi jumlah seluruh
Menular (Posbindu PTM) oleh petugas Posbindu PTM dikali 100%
Puskesmas selama 1(satu) tahun
Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS Jumlah SAB yang di IS dibagi 10% 15% 20% Laporan
terhadap Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jumlah SAB yang ada dikali Bulanan
jaringan perpipaan,(PDAM, Sambungan 100 %
rumah, hidran umum, kran umum) ,
sumur (sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur gali dengan pompa),
Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang
disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu
tertentu. (PP nomor : 16 Tahun 2005
tentang Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum)
 2.SAB yang memenuhi syarat
kesehatan
3.Rumah Tangga yang memiliki
akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan
Minuman
1.Pembinaan Tempat Pengelolaan
Makanan ( TPM )
SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS dan 83% 84% 85% Laporan
secara teknis sudah memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan Bulanan
kesehatan (kategori resiko rendah dan dibagi jumlah SAB yang di
sedang), sehingga aman untuk dipakai inspeksi Sanitasi dikali 100 %
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 85% 86% 87% Laporan
(mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah RT Bulanan
berasal dari SAB terdekat, tidak harus yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang dibina 50% 55% 60% Laporan
Lingkungan Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang ada Tribulan
Makanan (restoran/rumah makan, depot dikali 100 %
air minum, Jasa Boga, makanan jajanan,
kantin sekolah, PIRT. Pembinaan
terhadap TPM ) yang ada diwilayah
Puskesmas dengan berkoordinasi dengan
sektor terkait agar pembinaan bisa lebih
maksimal, sekaligus memberikan
pembinaan terhadap penanggung
jawab/pengelola TPM, petugas maupun
terhadap penjamah makanan pada kurun
waktu tertentu
 2.TPM yang memenuhi syarat
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan
Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi perumahan
2.Rumah yang memenuhi syarat
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU
TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , Jumlah TPM yang memenuhi 35% 40% 45% Laporan
penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
syarat tidak berpotensi menimbulkan TPM yang dibina dikali 100 %
kontaminasi atau dampak negatif
kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 20% 30% 40% Laporan
Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah memenuhi syarat yang di IS Bulanan
yang terindikasi tidak memenuhi syarat dibagi jumlah seluruh rumah
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas yang tidak memenuhi syarat
pada kurun waktu tertentu kesehatan dikali 100 %
Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang memenuhi 71,5% 73% 75% Laporan
kesehatan sebagaimana Kepmenkes No. syarat kesehatan tahun Bulanan
829/1999 dan Permenkes No. 1077/2011 sebelumnya ditambah rumah
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun sehat hasil IS/IKL tahun ini
waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang ada
dikali 100 %
Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU yang dibina 87% 87,5% 88% Laporan
pembinaan yang meliputi rekomendasi dibagi jumlah TTU yang ada Tribulan
teknis dll terhadap penanggung jawab dikali 100 %
dan petugasnya terhadap TTU prioritas (
Puskesmas, SD, SLTP, SLTA Negeri dan
Swasta , Hotel, Pasar, Tempat Wisata) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
 2.TTU yang memenuhi syarat
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi
2. Inspeksi Sanitasi PBL
3.Intervensi terhadap pasien PBL
yang di IS
TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang memenuhi 59% 61% 63% Laporan
kesehatan sesuai dengan pedoman yang syarat kesehatan dibagi jumlah Tribulan
ada, dimana secara teknis cukup aman TTU yang dibina/yang
untuk dipergunakan dan tidak memiliki diperiksa dikali 100 %
resiko negatif terhadap pengguna,
petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Pelayanan berupa Konseling Sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% 10% 10% Laporan
yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas
(PBL), yaitu (ISPA, Pnemonia, TBC, Puskesmas dikali 100 %
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu
burung, Filariasis, Diare, Kecacingan,
Kulit, Pes, Leptopirosis,keracunan
makanan dan peptisida di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
Data pasien PBL yang dikonseling
adalah data tahun berjalan
Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien PBL 20% 40% 40% Laporan
Lingkungan terhadap sarana pasien PBL dibagi jumlah pasien yang Bulanan
yang telah dikonseling dikonseling/terindikasi PBL Puskesmas
dikali 100%
Pasien PBL menindaklanjuti saran Jumlah pasien PBL 20% 40% 40% Laporan
perbaikan terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan atau Bulanan
ditindak lanjuti saran perbaikan Puskesmas
terhadap faktor risiko PBL
dibagi jumlah IS dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki Akses RT yang memiliki akses jamban apabila Jumlah RT yang memiliki 83% 85% 87% Laporan
terhadap jamban sehat KK tersebut dengan mudah dapat akses jamban sehat dibagi Bulanan
menjangkau dan memanfaatkan jamban jumlah Rumah yang ada dikali Puskesmas
terdekat.mengakses terhadap jamban 100 %
sehat di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu 1 (satu) tahun

2.Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan yang 50% 60% 70% Laporan
sudah tidak ada yang berperilaku buang sudah ODF dibagi jumlah Bulanan
air besar di sembarangan tempat tetapi desa/kelurahan yang ada dikali STBM
sudah buang air besar di tempat yang 100 %
terpusat/jamban sehat pada kurun waktu
tertentu.Setiap Puskesmas minimal bisa
menciptakan 1 Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban yang 60% 65% 75% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat kesehatan Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan dibagi jumlah jamban yang ada STBM
tinja,, tinja di tempat yang tertutup, dapat dikali 100 %
mengurangi resiko terjadinya penularan
penyakit akibat terjadinya kontaminasi
terhadap lingkungan sekitar, tidak berbau
dan mudah dibersihkan, lubang kloset
tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada septic
tank dll)
 4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di
Puskesmas
2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K1)
Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan yang 68% 75% 80% Laporan
desa/kelurahan untuk merubah perilaku diberdayakan dibagi jumlah Bulanan
hygiene dan sanitasi dengan metode Desa/ Kelurahan yang ada STBM
pemicuan, penyuluhan, pembinaan, dikali 100 %
pemberdayaan lainnya, pembentukan
jejaring, koordinasi dengan aparat desa,
pembentukan komite, pembentukan
natural leader, MMD, penyusunan
rencana tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen
STBM yang diharapkan dapat dilakukan
oleh masyarakat, yaitu:tidak buang air
besar di sembarang tempat, mencuci
tangan pakai sabun, mengelola air
minum dan makanan yang aman,
mengelola sampah dengan benar,
mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman (Permenkes RI No 3/ 2014
tentang STBM)
Kunjungan pertama kali Ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 89% 100% 100% Laporan
untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan ANC PWS KIA
antenatal/Ante Natal Care sesuai standar (K1) dibagi
(ANC)sesuai standar oleh petugas sasaran ibu hamil dikali 100%
kesehatan pada kurun waktu tertentu.
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
kesehatan (Pn)
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga
kesehatan (KF)
Ibu hamil yang mendapat pelayanan Jumlah Ibu hamil yang 89% 100% 100% Laporan
antenatal/Ante Natal Care mendapatkan pelayanan ANC PWS KIA
(ANC)sesuai standar dengan distribusi sesuai standar (K4)dibagi
pelayanan minimal tribulan I : 1 (satu) sasaran ibu hamil dkali 100%
kali, tribulan II : 1 (satu) kali, tribulan
III : 2 (dua) kali oleh petugas
kesehatanpada kurun waktu tertentu.
Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga 96% 100% 100% Laporan
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten PWS-KIA
kesehatan yang mempunyai dibagi sasaran ibu bersalin
kompetensi kebidanan pada kurun dikali 100%
waktu tertentu
Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh tenaga 96% 100% 100% Laporan
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten di PWS-KIA
kesehatan yang mempunyai fasilitas pelayanan kesehatan
kompetensi kebidanan di fasilitas dibagi jumlah sasaran ibu
pelayanan kesehatan pada kurun bersalin dikali 100%
waktu tertentu
Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 96% 97% 98% Laporan
jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali pelayanan PWS-KIA
bersalin sesuai standar paling sedikit nifas sesuai standar dibagi
3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam sasaran ibu bersalin dikali
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; 100%
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd
hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)
kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu
tertentu
 5.Penanganan komplikasi kebidanan
(PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan neonatus
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 -
28 hari (KN lengkap)
Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80% 80% 80% Laporan
yang ditangani secara definitif (sampai nifas dengan komplikasi yang PWS-KIA
selesai) di fasyankes dasar dan rujukan mendapatkan pelayanan
pada kurun waktu tertentu. sampai selesai dibagi 20%
Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu sasaran ibu hamil dikali
antara lain : abortus, hiperemisis 100%
gravidarum, perdarahan per vagina,
hipertensi dalam kehamilan,
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah
dini, kelainan letak/presentasi janin,
partus macet/distosia, infeksi berat,
sepsis, kontraksi dini/ persalinan
prematur, kehamilan ganda dan kasus
non obstetri.
Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang 98% 98% 98% Laporan
pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan sesuai PWS-KIA
( enam) sd 48 (empat puluh delapan) standar pada 6-48 jam setelah
jam setelah lahir. Pelayanan yang lahir di bagi sasaran lahir hidup
diberikan meliputi Inisiasi Menyusui dikali 100%
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan MTBM
(Manajemen Terpadu Bayi Muda )
Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0-28 96% 96% 97% Laporan
memperoleh pelayanan kesehatan hari yang memperoleh 3 kali PWS KIA
sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) pelayanan kunjungan neonatal
kali dengan distribusi waktu 1 (satu) sesuai standar dibagi sasaran
kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1 lahir hidup dikali 100%
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu)
kali pada hari ke 8 – 28 pada kurun
waktu tertentu
 3.Penanganan komplikasi neonatus Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% 80% 80% Laporan
mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang mendapat PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan kompeten pada penanganan sesuai standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan dibagi 15% sasaran lahir hidup
pada kurun waktu tertentu.Neonatal kali 100%
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 11 96% 97% 97% PWS-KIA
bulan paripurna sesuai standar minimal 4 bulan yang telah memperoleh 4
(empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada kali pelayanan kesehatan
umur 29 hari – 11 bulan; 1 (satu) kali sesuai standar dibagi sasaran
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali bayi dikali 100%
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali
pada umur 9-11 bulan sesuai standar
dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan
kesehatan tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

 1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 Anak balita umur 12-59 bulan yang
- 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59
bulan)
2.Pelayanan kesehatan Anak pra
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Jumlah anak balita umur 12-59 84% 85% 86% Laporan
memperoleh pelayanan sesuai standar, bulanyang memperoleh PWS-KIA
meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan sesuai
minimal 8( delapan) kali dalam 1 standar dibagi sasaran anak
(satu) tahun; pemantauan balita dikali 100%
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
Balita umur 0-59 bulan yang Jumlah balita umur 0-59 bulan 84% 100% 100% Laporan
memperoleh pelayanan sesuai standar, yang mendapat pelayanan PWS-KIA
meliputi penimbangan minimal kesehatan balita sesuai standar
8( delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; dibagi sasaran balita dikali
pengukuran panjang/ tinggi badan 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun dan Pemberian Imunisasi
dasar lengkap dalam kurun waktu
1(satu) tahun.
Anak prasekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 bulan 80% 81% 82% Laporan
yang memperoleh pelayanan sesuai yang memperoleh pelayanan PWS-KIA
standar meliputi pemantauan kesehatan sesuai standar dibagi
pertumbuhan minimal 8 ( delapan) sasaran anak prasekolah dikali
kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan 100%
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 ( satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan yang mendapatkan pemeriksaan
pemeriksaan penjaringan kesehatan dalam rangka penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4.Murid kelas I setingkat
SD/MI/SDLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% 100% 100% Laporan
mendapatkan pemeriksaan dalam MI/ SDLB yang bulanan
rangka penjaringan kesehatan (sesuai melaksanakan pemeriksaan ARU
pedoman) di wilayah kerja Puskesmas penjaringan kesehatan dibagi
pada kurun waktu tertentu . jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB yang
ada dikali 100%
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 90% 92,5% 95% Laporan
SMP/MTs/ SMPLB yang bulanan
melaksanakan pemeriksanaan ARU
(sesuai pedoman) di wilayah kerja penjaringan kesehatan dibagi
Puskesmas pada kurun waktu jumlah sekolah setingkat
tertentu . SMP/MTs/ SMPLB yang ada
dikali 100%
Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 90% 92,5% 95% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/MA/SMK/SMALB yang bulanan
mendapatkan pemeriksaan dalam melaksanakan pemeriksanaan ARU
rangka penjaringan kesehatan (sesuai penjaringan kesehatan dibagi
pedoman) di wilayah kerja Puskesmas jumlah sekolah setingkat
pada kurun waktu tertentu . SMA/MA/SMK/SMALB yang
ada dikali 100%
Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I setingkat 100% 100% 100% Laporan
yang mendapatkan pemeriksaan SD/MI/SDLB yang diperiksa bulanan
dalam rangka penjaringan kesehatan penjaringan kesehatan dibagi ARU
(sesuai pedoman) di wilayah kerja jumlah riil murid kelas I
Puskesmas pada kurun waktu SD/MI/SDLB dan setingkat
tertentu . dikali 100%
 4.Murid kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
penjaringan kesehatan
4.Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan kesehatan
3. Pelayanan kesehatan remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
Murid kelas VII setingkat Jumlah murid kelas VII 90% 92,5% 95% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang setingkat SMP/ MTs/ SMPLB bulanan
mendapatkan pemeriksaan dalam yang diperiksa penjaringan ARU
rangka penjaringan kesehatan (sesuai kesehatan dibagi jumlah riil
Pedoman) di wilayah kerja Puskesmas murid kelas VII setingkat
pada kurun waktu tertentu . SMP/ MTs/ SMPLB dikali
100%
Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X 90% 92,5% 95% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang setingkat bulanan
mendapatkan pemeriksaan dalam SMA/MA/SMK/SMALB dan ARU
rangka penjaringan kesehatan (sesuai setingkat yang diperiksa
Pedoman) di wilayah kerja Puskesmas penjaringan kesehatan dibagi
pada kurun waktu tertentu . jumlah riil murid kelas X
setingkat SMA/SMK/SMALB
dikali 100%
Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang sekolah 67% 68% 69% Laporan
sekolah dan yang tidak sekolah yang dan yang tidak sekolah yang bulanan
mendapatkan pelayanan kesehatan mendapat pelayanan kesehatan ARU
remaja berupa skrining,pelayanan remaja berupa skrining,
medis dan konseling di wilayah kerja pelayanan medis dan konseling
Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah remaja pada
tertentu . Badan Pusat Statistik (BPS)
dikali 100%
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru
3. Akseptor KB Drop Out
Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif dibagi 69% 70% 70% LB3
aktif menggunakan alat dan obat jumlah PUS dikali 100% USUB
kontrasepsi (alokon) terus menerus
hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1(satu) kali dalam
1(satu) tahun kalender
Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru dibagi 10% 10% 10% LB3
pertama kali menggunakan metode jumlah PUS dikali 100% USUB
kontrasepsi termasuk mereka yang
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB yang kurang kurang kurang LB3
penggunaan kontrasepsi (drop out) drop out dibagi jumlah dari 10 % dari 10 % dari 10 % USUB
dalam 1 (satu) tahun kalender peserta KB aktif dikali 100
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun %.
waktu tertentu .Kasus drop out tidak Catatan untuk kinerja
termasuk mereka yang ganti cara. Puskesmas:
<10% = 100%;
10 -15% = 75%;
16-20%=50%;
21-25%=25%
>25% = 0%
4. Peserta KB mengalami komplikasi Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang <3 ,5 % <3 ,5 % <3 ,5 % LB3
mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi dibagi USUB,
mengarah pada keadaan patologis jumlah KB aktif dikali 100%
sebagai akibat dari proses tindakan/ Jumlah peserta KB yang drop
pemberian/ pemasangan alat out dibagi jumlah peserta KB
kontrasepsi yang digunakan seperti aktif dikali 100 %.
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus Catatan untuk
patologis, perforasi, translokasi, kinerja Puskesmas:
hematoma, tekanan darah meningkat, < 3,5% =
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. 100%; 3,5 - 4,5% =
Komplikasi yang terjadi dalam 75%; >4,5-
periode 1 (satu) tahun kalender 7,5%=50%; >7,5
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung -10%=25% >10% = 0%
per metode (IUD, implant, suntik, pil,
MOP dan MOW) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. Peserta KB mengalami efek samping Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang <12,50% <12,50% <12,50% LB3
mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping KB USUB
mengarah pada keadaan fisiologis, dibagi Jumlah peserta KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat Catatan untuk kinerja
kontrasepsi yang digunakan spooting, Puskesmas:
amenore, pusing, sakit kepala, mual, <12,5% = 100%;
muntah, perubahan berat badan, nyeri 12,5 -15% = 75%;
tempat insisi, erosi dan nyeri >15-17,5%=50%;
perut.Efek samping yang terjadi dalam >17,5-20%=25%
periode 1 (satu) tahun kalender >20% = 0%
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung
per metode IUD, implant, suntik, pil ,
MOP, MOW
 6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% 80% 80% LB3USUB
berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS dengan ,
lebih dari 35 tahun, telah memiliki 4T dikali 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

7. KB pasca persalinan
PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang mengikuti 60% 60% 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan KB pasca persalinan dibagi
42 (empat puluh dua) hari sesudah jumlah persalinan dikali 100 %
melahirkan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

8. Ibu hamil yang diperiksa HIV
Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 90% 95% 100% LAPORA
pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu hamil N PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa K1 dikali 100 %
Human Imuno Deficiency Virus (HIV)
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1 Pemberian kapsul vitamin A dosis
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
Bayi umur 6-11 bulan mendapat
kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu pada kurun waktu
tertentu
Jumlah bayi umur 6-11 bulan 85% 85% 85% LB3-Gizi
mendapat kapsul Vitamin A
biru (100.000 IU) dibagi
jumlah bayi umur 6-11 bulan
yang ada dikali 100%
 2 Pemberian kapsul vitamin A dosis Anak balita umur 12-59 bulan
tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 mendapat kapsul vitamin A merah
(dua) kali setahun (200.000 IU) 2 kali pertahun di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Jumlah anak balita umur 12-59 85% 85% 85% LB3-Gizi
bulan mendapat kapsul vitamin
A 2 ( dua) kali per tahun dibagi
jumlah anak balita umur 12-59
bulan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%

3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu
hamil
Ibu hamil yang selama kehamilannya
mendapat 90 (sembilan puluh) tablet
Besi kumulatif di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah ibu hamil dapat 90 90% 95% 98% LB3-Gizi
(sembilan puluh) tablet Besi
kumulatif dibagi jumlah
sasaran bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%

4 Pemberian Tablet Tambah Darah
pada Remaja Putri
Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
mendapat 1 (satu) tablet tambah
darah per minggu sepanjang tahun
di suatu wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah remaja putri yang 20% 25% 30% LB3-Gizi
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja dikali
100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita kurus Balita kurus yang ditemukan dan
mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di
suatu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang
secara antropometri berdasarkan berat
badan dibagi tinggi badan di bawah -2
SD ( menurut Z-score)
Jumlah balita kurus yang 85% 85% 90% LB3-Gizi
ditemukan dan mendapat PMT
pemulihan dibagi jumlah balita
kurus yang ditemukan di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%

2. Ibu Hamil KEK yang mendapat
PMT-Pemulihan
Bumil KEK yang ditemukan dan Jumlah bumil KEK yang 65% 80% 95% LB3-Gizi
mendapat PMT pemulihan di suatu mendapat PMT pemulihan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah bumil KEK di
waktu tertentu wilayah kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
 2. Ibu Hamil KEK yang mendapat
PMT-Pemulihan
3..Cakupan balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan
perawatan sesuai standar tatalaksana mendapat perawatan sesuai standar
gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1.Cakupan penimbangan balita D/S
2.Balita naik berat badannya (N/D)
Bumil KEK yang ditemukan dan Jumlah bumil KEK yang 65% 80% 95% LB3-Gizi
mendapat PMT pemulihan di suatu mendapat PMT pemulihan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah bumil KEK di
waktu tertentu wilayah kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Jumlah balita gizi buruk yang 100% 100% 100% LB3-Gizi
mendapat perawatan sesuai
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja standar tatalaksana gizi buruk
Puskesams Puskesmas pada kurun dibagi jumlah balita gizi buruk
waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu yang ditemukan dikali 100%
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan dibagi tinggi
badan kurang dari -3 SD ( menurut Z-
score)
Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang ditimbang 79% 80% 80% LB3-Gizi
di wilayah kerja Puskesmas pada berat badannya (D) dibagi
kurun waktu tertentud jumlah balita yang ada ( S)
dikali 100%
Balita yang naik berat badannya Jumlah balita yang naik berat 60% 60% 60% LB3-Gizi
sesuai dengan standar di wilayah kerja badannya sesuai dengan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu standar (N) dibagi jumlah
balita yang naik dan tidak naik
berat badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) Balita yang grafik pertumbuhannya
berada di bawah garis merah pada
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada
kurun waktu tertentu
Jumlah balita yang grafik 1,9% 1,8% 1,7% LB3-Gizi
pertumbuhannya berada di
bawah garis merah pada
KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:

<1,9 % = 100%;
1,9 - 2,25 % = 75%;
>2,25 - 2,5 % = 50%
> 2,5% - 2,75 = 25%
> >2,75% = 0%+G153

4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga yang 90% 90% 90% Survei
beryodium garam beryodium di wilayah kerja mengkonsumsi garam
Puskesmas pada kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga yang disurvei
di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan 21,1% 19,7% 18,2% LB3-Gizi
(KEK) Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil diukur
Puskesams Puskesmas pada kurun LiLA dikali 100%
waktu tertentu Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
< 21,1= 100%
21,1 - 22,5%= 75% >22,5
-25%= 50%
>25 -27,5%= 25%
>27,5 -30%= 0%

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
 1.Cakupan Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus Diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% 100% 100%
kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% Diare.04.B
ln.Pkm
(Rekapitul
asi Kasus
Diare di
Target = (20% x dalam dan
843/1000) x jumlah balita di luar
wilayah kerja Puskesmas Wilayah
Puskesmas
)
2. Proporsi penggunaan oralit pada Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita Diare balita 100% 100% 100% Register
balita mendapat oralit di sarana kesehatan yang diberi oralit di sarana Diare
dan kader di wilayah kerja Puskesmas kesehatan dan kader dibagi
pada kurun waktu tertentu total penderita Diare balita
dikali 100 %

3. Proporsi penggunaan Zinc Penderita Diare balita yang diberi Jumlah penderita Diare balita 80% 80% 80%
tablet Zinc di wilayah kerja yang diberi tablet Zinc dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah penderita Diare balita
dikali 100 %

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Ruangan/tempat di Puskesmas yang Kegiatan LROA secara terus 100% 100% 100% Form 13
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) melakukan paling tidak 2 dari menerus dalam 3 bulan A, 13 B
beberapa kegiatan LROA. terakhir dalam periode ( Register
pelaporan tahun berjalan harian
LROA dan
Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1.Cakupan penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Pnemonia 80% 85% 90% Register
Pneumonia balita dan ditangani di wilayah kerja balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu target dikali 100%. monia

Target =
(4,45 % x jumlah balita di
wilayah kerja
Puskesmas) ...10%
 1.Cakupan penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Pnemonia 80% 85% 90% Register
Pneumonia balita dan ditangani di wilayah kerja balita yang ditangani dibagi ISPA/Pneu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu target dikali 100%. monia

Target =
(4,45 % x jumlah balita di
wilayah kerja
2.1.5.3.Kusta Puskesmas) ...10%
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus lebih dari lebih dari lebih dari Register
kasus Kusta baru tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa 80% 80% 80% kohort PB
(sepuluh) rumah disekitar penderita dalam 1 (satu) tahun dibagi dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan jumlah kontak dari kasus Kusta
asumsi jumlah kontak yang ada disekitar baru seluruhnya dikali 100%
penderita sejumlah 25 orang di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta yang lebih dari lebih dari lebih dari Register
secara rutin Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang diperiksa PFS dalam 1 tahun 90% 95% 95% kohort PB
masih berobat secara rutin (12 kali untuk secara rutin dibagi jumlah dan MB
MB/Multi Basiler dan 6 kali untuk seluruh penderita dalam 1
PB/Pauci Basiler) diantara seluruh tahun dikali 100 %
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. RFT penderita Kusta
Release From Treatment (RFT) bila
penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun
sebelumnya menyelesaikan pengobatan
tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari lebih dari lebih dari Register
(satu) tahun sebelumnya dan 90% 90% 90% kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB
menyelesaikan pengobatan
tepat waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
4. Penderita baru pasca pengobatan Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun
dengan score kecacatannya tidak sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun
bertambah atau tetap sebelumnya) yang menyelesaikan
pengobatan tepat waktu dengan score
kecacatan yang tidak bertambah/ tetap
dari total penderita baru tipe PB dan MB
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Jumlah penderita baru PB dan lebih dari lebih dari lebih dari Register
MB yang menyelesaikan 97% 97% 97% kohort PB
pengobatan tepat waktu dengan dan MB
score kecacatannya tidak
bertambah / tetap dibagi
jumlah penderita baru yang
memulai Multi Drug Therapi
(MDT) pada period kohort
yang sama dikali 100%

5. Proporsi kasus defaulter Kusta Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB yang Kurang Kurang Kurang Register
tidak menyelesaikan pengobatan tepat tidak menyelesaikan dari 5% dari 5% dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dan MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, dibagi jumlah kasus baru
MB tidak ambil obat lebih dari 6 PB/MB yang mendapat
(enam) bulan, diantara kasus baru pengobatan pada periode
yang mendapat pengobatan pada yang sama dikalikan 100%
periode 1 (satu) tahun.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% =
75%; >7,5-
10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari lebih dari lebih dari
tersosialisasi telah tersosialisasi Program P2 Kusta mendapat sosialisasi kusta 90% 95% 95%
dari seluruh tenaga kesehatan yang ada dibagi jumlah seluruh tenaga
kesehatan dikali 100%

7. Proporsi kader kesehatan
Kusta tersosialisasi
Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Jumlah kader kesehatan telah lebih dari lebih dari lebih dari
Program P2 Kusta terutama untuk mendapat sosialisasi kusta 90% 95% 95%
membantu penemuan suspect Kusta di dibagi jumlah seluruh kader
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kesehatan dikali 100%
waktu tertentu
 8. Proporsi SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan Jumlah SD / MI telah 100% 100% 100%
dilakukan screening Kusta screening Kusta pada kurun waktu dilakukan screening Kusta
tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI
dikali 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Cakupan semua kasus TB yang Jumlah semua kasus TB yang diobati, 1. KabKota mendapatkan 100% 100% 100% TB 07
diobati (Case Detection Rate dicatat dan dilaporkan dalam SITT online target tahun n dari provinsi SITT
/CDR). dibandingkan dengan target modifikasi berdasarkan modifikasi online
modeling dan RAD yang telah ditetapkan modelling dan RAD
oleh kab/kota 2. Kab/Kota
menghitung data jumlah
kasus TB per faskes tahun
( n-1). 3.
Kab/Kota menghitung
proporsi kasus berdasarkan
jumlah kasus faskes tahun
( n-1) dibagi total kasus
kab/kota tahun n dikali
100%.
4. Target tahun n faskes
adalah proporsi kasus tahun
(n-1) dikali target kab/kota
tahun n dibagi 100

2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB
( Success Rate/SR)
Jumlah semua kasus TB yang sembuh Jumlah semua kasus TB yang 90% 91% 92% TB 08
dan pengobatan lengkap di antara semua sembuh dan pengobatan SITT
kasus TB yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah semua online
dilaporkan di SITT online kasus TB yang diobati, dicatat
dan dilaporkan

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

 Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah anak sekolah (SMP dan 100% 100% 100% Data dari
yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluha
kurun waktu tertentu seluruh anak sekolah (SMP dan n
SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%

2. Orang yang beresiko terinfeksi Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang diperiksa 100% 100% 100% Data dari
HIV mendapatkan pemeriksaan HIV HIV ( bumil, TB, IMS, waria, dibagi Jumlah orang beresiko SIHA
WBP/Warga Binaan Pemasyarakatan ) terinfeksi HIV yang ( Sistim
pengguna napza mendapatkan mendapatkan pemeriksaan HIV Informasi
pemeriksaan HIV sesuai standar di fasyankes HIV
dalam kurun waktu 1 tahun AIDS)
dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas jentik lebih dari lebih dari lebih dari
kerja puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah rumah yang 95% 95% 95%
tertentu diperiksa jentiknya dikali 100
%

2. Penderita DBD ditangani
Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD)
yang ditemukan berdasarkan kriteria
World Health Organization (WHO) dan
ditangani sesuai standar Tatalaksana
Pengobatan DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kasus DBD yang 100% 100% 100%
ditangani sesuai standar
Tatalaksana Pengobatan DBD
dibagi dengan jumlah seluruh
DBD yang terlaporkan di
wilayah Puskesmas dikali
100%
 3.Cakupan PE kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan Kasus klinis Malaria yang diperiksa
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang
diobati sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi Jumlah kasus DBD yang 100% 100% 100%
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian dilakukan PE dibagi jumlah
kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di wilayah
tindakan penanggulangan fokus Puskesmas dikali 100%.
selanjutnya. yang dilakukan terhadap
setiap kasus DBD di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kasus klinis Malaria 100% 100% 100%
Sediaan Darah (SD) nya secara yang diperiksa SD nya secara
laboratorium di wilayah kerja Puskesmas laboratorium dibagi jumlah
pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali100%
Penderita Malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria yang 100% 100% 100%
pemeriksaan laboratorium, yang dalam mendapat pengobatan ACT
sediaan darahnya terdapat Plasmodium sesuai jenis Plasmodium dibagi
baik Plasmodium Falciparum, Vivax jumlah kasus Malaria dikali
dikali atau campuran yang mendapat 100 %
pengobatan Artesunat Combination
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Kasus Malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus Malaria yang 100% 100% 100% Register
pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 telah dilakukan follow up penderita,
sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari ke 7, register
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja 14 dan 28 sampai hasil laboratoriu
Puskesmas pada kurun waktu tertentu pemeriksaan laboratoriumnya m
negatif dibagi jumlah kasus
Malaria dikali 100 %
 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan
HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan
HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
2. UCI desa
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 - 24 bulan)
Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100% 100% 100%
Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus gigitan
waktu tertentu HPR dikali 100 %
Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100% 100% 100%
mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang mendapatkan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi dikali
100%
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang mendapat 92% 92,5 % 93% Kohort
berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah IDL dibagi jumlah bayi lahir bayi
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, hidup dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali
imunisasi MR / Measles Rubella di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
UCI (Univercal Coverage Immunization) Jumlah bayi IDL dibagi jumlah >95% >95% 100% Kohort
desa adalah kelurahan/desa dimana bayi lahir hidup dikali 100 % bayi
minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di wilayah kerja Puskesmas
selama kurun waktu tertentu.
Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang mendapat >80 % >80 % >80 %
Imunisasi yang dierikan kepada bayi Imunisasi DPTHB-Hib dan
dibawah usia dua tahun dengan MR dibagi jumlah baduta
pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dikali 100%
dan MR pada usia 18 bulan sampai
dengan < = 24 bulan
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas I >98% >98% >98% Laporan
SD Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di yang mendpt DT dibagi jumlah imunisasi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun murid SD/MI kelas I yang ada (BIAS)
waktu tertentu dikali 100 %

5 Imunisasi Campak pada anak Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas I >98% >98% >98% Laporan
kelas 1 SD anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja yang mendpt campak dibagi imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I (BIAS)
yang ada dikali 100 %

6. Imunisasi TT pada anak SD kelas Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI kelas 2 >98% >98% >98% Laporan
2 dan 3 Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 dan 3 yang mendpt TT dibagi imunisasi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah murid SD/MI kelas 1 TT
waktu tertentu dan 2 yang ada dikali 100 %

7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status TT 5 > 85% > 85% > 85% Laporan
th) TT pada WUS (Wanita Usia Subur) dibagi Jumlah WUS tahun imunisasi
umur 15-49 tahun dengan status TT5 yang sama dikali 100 % TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status (T2 > 85% > 85% > 85% Kohort ibu
th) hamil usia 15-49 tahun dengan status T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah dan
( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 bumil tahun yang sama dikali Laporan
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah 100 % Imunisasi
kerja Puskesmas pada kurun waktu TT
tertentu

9 Pemantauan suhu lemari es vaksin Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan 100% 100% 100% Buku
vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang (grafik) suhu lemari es pagi grafik
pada buku grafik suhu di Puskesmas dan sore tiap hari (lengkap suhu per
pada kurun waktu tertentu harinya) dibagi jumlah bulan lemari es
dalam setahun (12 bulan)
dikali 100 %
 10.Ketersediaan catatan stok vaksin Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok dibagi 12 100% 100% 100% Buku stok
dengan kebutuhan maksimum minimum bulan dikali 100 % vaksin
ditunjukkan dengan pengisian buku stock
vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah Laporan KIPI Non > 90% > 90% > 90% Laporan
KIPI Non serius ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non Serius dibagi jumlah Lap 12 KIPI
serius yang lengkap di wilayah kerja bulan dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% >80% >80% Laporan
Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2.Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% > 90% > 90% Laporan
belas) bulan di wilayah kerja Puskesmas lengkap (kelengkapan laporan) STP
pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

3.Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat waktu >80% >80% >80% Laporan
sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 C1
bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 lengkap > 90% > 90% > 90% Laporan
kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah laporan (12 C1
tertentu bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2 (mingguan) yang Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% >80% >80% Laporan
tepat waktu tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah laporan W2
W2 dikali 100 %
 6.Kelengkapan laporan W2
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Grafik mingguan penyakit potensial
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami
KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2 yang > 90% > 90% > 90% Laporan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun diterima dibagi jumlah laporan W2
waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
Jumlah grafik mingguan 100% 100% 100% Laporan
wabah yang digunakan untuk mengamati penyakit potensial wabah yang KLB/ W1
pola kecenderungan mingguan penyakit terjadi di wilayah kerja
potensial wabah di wilayah Puskesmas Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu tertentu. 17 Penyakit
Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera,
Pes, Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks,
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis,
Yellow Fever dan Chikungunya.
Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100% 100% 100% Laporan
Kejadian Luar Biasa (KLB) yang laporan mengalami KLB dan KLB/ W1
Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu
ditanggulangi dalam waktu kurang dari kurang dari 24 (dua puluh
24 (dua puluh empat) jam oleh empat) jam dibagi jumlah
Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan Desa/ Kelurahan yang
atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ Kelurahan 30% 40% 50% Portal Web
Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak melaksanakan kegiatan PPTM/
Menular (Posbindu PTM) Posbindu PTM dibagi jumlah Profil
Desa/ Kelurahan yang ada Tahunan
diwilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2.Perempuan usia 30 – 59 tahun Wanita usia 30 – 59 th yang di deteksi Jumlah wanita usia 30 – 59 th 30% 40% 50% Laporan
yang di deteksi dini kanker cervix dini kanker cervix dan payudara yang di deteksi dini kanker bulanan
dan payudara . servix dan payudara dibagi deteksi
jumlah wanita usia 30-59 tahun dini
di wilayah Puskesmas dikali kanker
100% cervix/
Portal web
PPTM

3.Sekolah yang ada di wilayah Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di 30% 40% 50% Laporan
Puskesmas melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok wilayah Puskesmas verifikasi
(KTR) melaksanakan KTR dibagi sekolah
jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
Puskesmas dikali 100% setahun

4.Penduduk usia lebih dari 15 Penduduk usia lebih dari 15 (lima belas) Jumlah penduduk usia lebih 30% 40% 50% Laporan
tahun yang melakukan pemeriksaan tahun yang melakukan pemeriksaan dari 15 tahun yang melakukan Bulanan
tekanan darah tekanan darah . Prevalensi kasus pemeriksaan tekanan darah Puskesmas
Hipertensi Kab/Kota sesuai Riskesdas dibagi prevalensi kasus dan
Tahun 2013 Hipertensi diwilayah jaringanny
Puskesmas dikali 100% a (dalam
dan luar
gedung)/
Portal Web
PPTM

5.Penduduk usia lebih dari 15 Penduduk usia lebih dari 15 ( delapan Jumlah penduduk usia lebih 30% 40% 50% Laporan
tahun yang melakukan belas) tahun yang melakukan dari 15 tahun yang melakukan bulanan
pemeriksaan gula darah pemeriksaan gula darah. Prevalensi kasus pemeriksaan gula darah dibagi puskesmas
Diabetes Melitus di wilayah Puskesmas prevalensi kasus Diabetes dan
adalah 100 ( 6.9%x jumlah penduduk Melitus diwilayah Puskesmas jaringanny
lebih dari 15 tahun) dikali 100 ( 6.9%x jumlah a (dalam
penduduk usia lebih dari 15 dan luar
tahun) x 100% gedung)/p
ortal web
PPTM
6.Obesitas/IMT pada penduduk usia Penduduk usia lebih dari 15 ( lima belas) Jumlah penduduk usia lebih 30% 40% 50% Laporan
lebih dari 15 tahun yang melakukan tahun yang melakukan pemeriksaan dari 15 ( lima belas) tahun bulanan
pemeriksaan IMT Obesitas/ IMT ( Indeks Massa Tubuh). yang melakukan pemeriksaan Puskesmas
IMT adalah berat badan dibagi tinggi Obesitas/IMT dibagi jumlah dan
badan kuadrat dikali 100%. Normal 18- penduduk usia lebih dari 15 jaringanny
24.9 ( lima belas) tahun di wilayah a (dalam
puskesmas dikali 100% dan luar
gedung)/p
ortal web
PPTM
double?
 2.2. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN P
TAHUN 2017

Indikator Kinerja Program Target (%)

No Definisi Operasional Cara Penghitungan
UKM Pengembangan
2017

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Rasio Kunjungan Rumah Keluarga (KK) yang Jumlah keluarga (berdasarkan 40%
(RKR) dikunjungi dalam program Kartu Keluarga/KK) yang
pendekatan keluarga dikunjungi dalam program
berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
jumlah keluarga (KK) yang ada di
indikator utama penanda status wilayah kerja Puskesmas dikali
kesehatan sebuah keluarga 100
sesuai Petunjuk Teknis Program
Indonesia Sehat Dengan
Pendekatan Keluarga adalah
jumlah peserta JKN atau bukan
peserta JKN yang terdapat pada
wilayah kerja Puskesmas yang
dikunjungi oleh petugas
Puskesmas

2 Individu dan keluarganya Individu dan keluarganya yang Individu dan keluarganya 60%
dari keluarga rawan yang termasuk dalam keluarga rawan mendapat keperawatan kesehatan
mendapat keperawatan ( penderita penyakit menular masyarakat dibagi (jumlah
kesehatan masyarakat dan tidak menular termasuk keluarga rawan = data jamkesmas
( Home care) jiwa , ibu hamil resiko tinggi di kecamatan dikali 2,66% )
dan KEK, balita KEK, miskin) E+E1dikali 100 %
yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat oleh tim
terpadu Puskesmas ( medis,
paramedis, bidan, gizi, kesling
dll sesuai kebutuhan) untuk
penilaian lingkungan ( keadaan
rumah, keluarga,keuangan) dan
pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit,
respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.

3 Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian Jumlah keluarga yang mengalami 30%
kemandirian keluarga keluarga KM I adalah Keluarga kenaikan tingkat kemandirian
setelah pembinaan menerima keperawatan dibagi jumlah seluruh keluarga
kesehatan masyarakat yang dibina dikali 100%
 3 Kenaikan tingkat Jumlah keluarga yang mengalami 30%
kemandirian keluarga kenaikan tingkat kemandirian
setelah pembinaan dibagi jumlah seluruh keluarga
yang dibina dikali 100%

KM II adalah Keluarga tahu

dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara
benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai
anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan
tindakan pencegahan secara
aktif.

KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif
secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan kelompok Kelompok masyarakat ( PMR, Jumlah kelmpok pemberdayaan 25%
masyarakat terkait Karang Taruna, SBH, kader masy yang sudah mendapat
program kesehatan jiwa posyandu dll ) sudah mendapat sosialisasi tentang kesehatan jiwa
sosialisasi tentang deteksi dini dibagi jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara pemberdayaan masyarakat dikali
merujuk ke Puskesmas di 100%
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

2 Penanganan kasus jiwa Kasus jiwa yang ditangani Jumlah ODGJ + ODMK ditangani 40%
( gangguan perilaku, petugas kesehatan di petugas kesehatan di Puskesmas
gangguan jiwa, gangguan Puskesmas (mendapat dibagi estimasi ODGJ + ODMK di
psikosomatik, masalah konseling dan pengobatan) wilayah Puskesmas dikali 100%
napza dll ) yang datang dibandingkan dengan estimasi
berobat ke Puskesmas jumlah Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) dan
Orang Dengan Masalah
Kejiwaan (ODMK) di wilayah
Puskesmas.Estimasi ODGJ di
Puskesmas= 0,22 % x jumlah
penduduk wilayah
Puskesmas.Estimasi ODMK :
6% x jumlah penduduk wilayah
Puskesmas.Target Pelayanan :
40% dari total estimasi ODGJ
dan ODMK di wilayah
Puskesmas.

3 Penanganan kasus Kasus kesehatan jiwa yang Jumlah kasus kesehatan jiwa yang 25%
kesehatan jiwa melalui dirujuk ke RS / Spesialis dirujuk ke RS / Spesialis dibagi
rujukan ke RS / Specialis dibandingkan dengan jumlah jumlah seluruh kasus kesehatan
seluruh kasus kesehatan jiwa di jiwa dikali 100%
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya
 4 Pasien jiwa yang Pasien jiwa yang dikunjungi Jumlah pasien jiwa yang 25%
mendapat kunjungan rumahnya oleh petugas mendapat kunjungan rumah dibagi
rumah kesehatan/kader kesehatan jumlah seluruh pasien jiwa yang
dalam rangka ditangani dikai 100%
konseling/edukasi/pengobatan
dibandingkan jumlah seluruh
pasien jiwa yang ditangani di
wilayah kerjanya pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.3.1.UKGS
1 Murid kelas 1 yang Murid kelas 1 SD/MI yang
dilakukan penjaringan dilakukan penjaringan
kesehatan gigi dan mulut di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu.
Jumlah murid kelas 1 SD/MI yang 100%
dilakukan penjaringan dibagi
jumlah murid kelas 1 SD/MI
dikali 100%

2 SD/MI dengan UKGS Murid SD / MI yang dirujuk ke Jumlah SD/MI dengan UKGS 30%
Tahap III Puskesmas untuk mendapatkan Tahap III dibagi jumlah SD/MI
perawatan di wilayah kerja dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.2.3.2.UKGM
1 APRAS usia 3-6 tahun Anak pra sekolah (APRAS) Jumlah APRAS usia 3-6 tahun 40%
yang dilakukan usia 3-6 tahun di UKBM yang dilakukan penjaringan dibagi
penjaringan di UKBM (Posyandu) yang dilakukan jumlah APRAS di UKBM
(Posyandu ) penjaringan kesehatan gigi dan ( Posyandu ) dikali 100%
mulut di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2 UKBM yang Cakupan UKBM yang Jumlah UKBM yamg 15%

melaksanakan UKGM melaksanakan UKGM di melaksanakan UKGM dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada jumlah UKBM dikali 100%
kurun waktu tertentu

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Ramuan
Ramuan yang memiliki yang memiliki STPT ( Surat
STPT Terdaftar Penyehat Tradisional)
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki STPT
dibagi jumlah Penyehat
Tradisional Ramuan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

2 Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional Jumlah Penyehat Tradisional 10%

Keterampilan yang Keterampilan yang memiliki
memiliki STPT STPT yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
Keterampilan yang memiliki STPT
dibagi jumlah Penyehat
Tradisional Keterampilan yang ada
di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
 3 Kelompok Asuhan Desa / Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa / Kelurahan yang 10%
Mandiri yang terbentuk Kelompok Asuhan Mandiri memiliki kelompok Asuhan
dengan Surat Keputusan Mandiri dengan SK Kepala Desa/
Kepala Desa / Kelurahan di Kelurahan dibagi jumlah Desa
wilayah kerja Puskesmas yang ada di wilayah Kerja
Puskesmas Dikali 100%

4 Panti Sehat berkelompok Panti Sehat berkelompok yang Jumlah Panti Sehat berkelompok 5%
yang berijin berijin yang ada di wilayah yang berijin Dibagi Jumlah Panti
Kerja Puskesmas Sehat berkelompok yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Kali
100%

5 Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas Pelayanan 5%

Kesehatan Tradisional Tradisional berkelompokyang Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin berijin yang ada di wilayah berkelompokyang berijin dibagi
kerja Puskesmas jumlah berkelompokyang berijin
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas kali 100%

6 Pembinaan ke Penyehat Penyehat Tradisional yang ada
Tradisional di wilayah kerja Puskesmas
yang mendapat pembinaan
oleh petugas / kader kesehatan
Jumlah Penyehat Tradisional yang 30%
mendapat pembinaan oleh
petugas/ kader kesehatan di bagi
jumlah Penyehat Tradisional yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1 Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, Jumlah kelompok/klub olahraga 30%
yang dibina meliputi kelompok olahraga di yang dibina dibagi jumlah
sekolah, klub antara lain kelompok/ klub olahraga yang ada
jantung sehat, senam asma, dikali 100%
senam usila, senam ibu hamil,
senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah
haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya
yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu,

2 Pengukuran Kebugaran
Calon Jamaah Haji
CJH yang dilakukan
pengukuran kebugaran jasmani
sesuai dengan pedoman yang
ada.
Jumlah CJH yang dilakukan 60%
Pengukuran Kebugaran Jasmani
oleh Puskesmas pada tahun
berjalan dibagi Jumlah CJH yang
terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
 3 Pengukuran kebugaran Pengukuran Kebugaran jasmani
jasmani pada anak sekolah Anak Sekolah ( SD kelas 4 - 6
( SD kelas 4 - 6 berusia berusia 10-12 tahun) di wilayah
10-12 tahun) Puskesmas sesuai dengan
pedoman yang ada selama
kurun waktu tertentu
25%
Jumlah anak Sekolah Dasar
kelas 4-6 berusia 10-12 tahun
yang dilakukan pengukuran
kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah Dasar
kelas 4 - 6 yang berusia 10 -12
tahun yang ada di wilayah
Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1 Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan Kasus refraksi yang ditemukan 70%
penanganan Kasus dan ditangani di masyarakat & dan ditangani dibagi jumlah
refraksi. Puskesmas melalui penderita yang diperiksa refraksi
pemeriksaan visus/ refraksi di dikali 100%
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu .

2 Penemuan kasus penyakit Kasus penyakit mata yang Jenis kasus penyakit.mata dibagi 65%
mata di Puskesmas ditemukan melalui pemeriksaan jumlah seluruh pemeriksaan kasus
/ kegiatan screening, baik mata dikali 100%
secara aktif maupun pasif
( yang datang saja ) di wilayah
kerjanya pada kurun waktu
tertentu.

3 Penemuan kasus katarak Kasus katarak yang ditemukan Jumlah kasus katarak dibagi 35%
pada usia diatas 45 tahun melalui pemeriksaan atau jumlah penduduk usia lebih dari
kegiatan screening untuk usia 45 tahun yang dilakukan skrening
diatas 45 tahun baik dalam dikali 100%
gedung maupun luar gedung di
wilayah kerjanyapada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

4 .Penyuluhan Kesehatan Kegiatan penyuluhan kesehatan Jumlah penyuluhan yang 90%

Mata mata yang dilaksanakan baik di dilaksanakan dalam kurun waktu
dalam puskesmas maupun di setahun dibagi 12 x 100%
luar puskesmas di wilayah
kerjanyapada kurun waktu
tertentu.

5 .Pelayanan rujukan mata Penderita penyakit mata yang Jumlah penyakit mata yang 30%
dirujuk dengan menjalani dirujuk dibagi jumlah penderita
pemeriksaan/pengobatan penyakit mata dikali 100%
sebelumnya atau tidak di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

2.2.6.2.Telinga
 1 Penemuan kasus yang Kasus kasus yang di rujukan ke
rujukan ke spesialis di spesialis melalui pemeriksaan
Puskesmas melalui fungsi pendengaran baik dalam
pemeriksaan fungsi maupun luar gedung di wilayah
pendengaran Puskesmas pada Kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
Jumlah kasus yang dirujukan ke 12%
spesialis dibagi jumlah kasus
gangguan pendengaran dikali
100%

2 Penemuan kasus penyakit kasus Penyakit telinga yang Jumlah kasus penyakit telinga 35%
telinga di puskesmas ditemukan melalui dibagi jumlah kunjungan kasus
pemeriksaan/ kegiatan telinga (baru dan lama) dikali
skreening baik yang dilakukan 100%
di dalam gedung dan luar
gedung ( yang datang saja ) di
wilayah Puskesmas pada kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

3 Penemuan Kasus Serumen Kasus serumen prop yang Jumlah kasus serumen prop yang 55%
prop ditemukan pada saat screening / ditemukan dibagi jumlah kasus
penjaringan dan atau pada saat telinga yang diperiksa dikali 100%
berobat di puskesmas di
wilayah Puskesmas pada Kurun
waktu tertentu tahun
sebelumnya.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan Kesehatan Lansia (umur > 60 th) yang
Lansia mendapat pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan dan
Posyandu di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
Jumlah lansia yang mendapat 56%
pelayanan kesehatan dibagi
jumlah lansia yang ada (BPS)
dikali 100%

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal yang 25%
mendapat konseling konseling total seluruh pekerja mendapat konseling dibagi jumlah
dari seluruh perusahaan/ PNS/ seluruh pekerja formal yang dibina
sektor formal lainnya yang dikali 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotif dan
preventif secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung
oleh petugas puskesmas.Jumlah
seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/ BUMN/ swasta)
di wilayah kerja Puskesmas
 2 Pekerja informal yang
mendapat konseling
Pekerja informal yang Jumlah pekerja informal yang 30%
mendapat konseling adalah mendapat konseling dibagi jumlah
total pekerja dari seluruh sektor seluruh pekerja informal dikali
informal lainnya yang 100%
mendapat konseling (tatap
muka, konsultasi, promotif dan
preventif secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung
oleh petugas puskesmas.Jumlah
seluruh pekerja informal :
adalah total pekerja dari sektor
informal (petani, nelayan,
pedagang, dan lain-lain) di
wilayah kerja Puskesmas

3 Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan preventif 30%
yang dilakukan pada promosi (penyuluhan, yang dilakukan pada kelompok
kelompok kesehatan kerja konseling, latihan olahraga dll) kesehatan kerja dibagi jumlah
dan preventif (imunisasi, seluruh Pos UKK dikali 12 dikali
pemeriksaan kesehatan, APD, 100%
ergonomi, pengendalian bahaya
lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan
selama 12 ( dua belas) bulan
pada kelompok kesehatan kerja.
Jumlah seluruh Pos UKK :
adalah total Pos UKK di
wilayah binaan kali 12 ( dua
belas) bulan

2.2.9. Kesehatan Matra

1 Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah 70%
kesehatan jamaah haji 3 pemeriksaan kesehatan haji yg dientry dalam siskohat pd
bulan sebelum operasional 3 bln sebelum operasional dibagi
terdata. dengan jumlah kouta jemaah haji
pd tahun berjalan dikali 100%

2 Terbentuknya Tim TRC Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100%
[Tim Reaksi Cepat]
 Lampiran 4
ENGEMBANGAN PUSKESMAS

Target (%)
2018 2019 Sumber Data

80% 100% Hasil Pendataan

Keluarga Sehat

70% 80% Form dan register

Keperawatan Kesehatan
Masyarakat dan Register
Kohort Keluarga Binaan
Perkesmas

35% 40% Register Kohort Keluarga

Binaan Perkesmas
35% 40% Register Kohort Keluarga
Binaan Perkesmas

25% 30% Data dasar UKBM (Upaya

Kesehatan Bersumber
daya Masyarakat)

40% 40% Laporan Bulanan

Kesehatan Jiwa

20% 20% Laporan Bulanan

Kesehatan Jiwa
30% 35% Data dasar pasien jiwa dan
Buku/Laporan Kegiatan
Luar Gedung

100% 100% Lap.gigi/ Puskesmas

40% 50% Lap.gigi/ UKGS

50% 60% Lap puskesmas. Pedoman

APRAS Kemkes

20% 25% Lap.Puskesmas

10% 20% Laporan Tribulan PKT

(Pelayanan Kesehatan
Tradisional)

10% 20% Laporan Tribulan PKT

10% 10% Laporan Tribulan PKT

10% 15% Laporan Tribulan PKT

10% 15% Laporan Tribulan PKT

35% 40% Laporan Tribulan PKT

30% 35% Data dasar

70% 80% Data dasar, Kementerian

agama
25% 30% Data dasar

60% 55% Register rwt jln &

Lap.semester prog.kes
Indra

50% 45% Register rwt jln &

Lap.semester prog.kes
Indra

30% 25% Register rwt jln & data

dasar

95% 100% Lap. Daftar hadir peserta

penyuluhan dan jadwal
penyuluhan & Lap
semester prog.kes.indera.

25% 20% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera.
12% !0% Register rwt jln & Lap
semester prog.kes.indera

40% 45% Register rwt jln & Lap

semester prog.kes.indera

60% 65% Data

penjaringan/screening dan
register rawat jalan

57% 58% Laporan Bulanan ARU

30% 35% Data dasar

30% 35% Data dasar dan Laporan
Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)

30% 35% Data dasar dan Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP)

75% 80% Laporan rekapitulasi

pemeriksaan haji

100% 100% SK TRC

 2.4. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
1. INDIKATOR MANAJEMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2017

Definisi Skala
No Jenis Variabel
Operasional Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.1.Manajemen Umum

1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan Dalam proses di

Puskesmas perijinan yang ijin Puskesmas
berlaku (Permenkes
no 75/2014)

2.Registrasi Pendaftaran Belum Dalam proses di

Puskesmas Puskesmas dengan mempersiapkan Kabupaten/Kota
membuat pengajuan akreditasi
registrasi kepada
Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin
Puskesmas, Profil,
Laporan kegiatan 3 (
tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan
bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun
2014

3.Visi, misi, tata sesuai Permenkes 75 tidak ada ada visi,misi,tata nilai
nilai, tujuan, fungsi /2014 dan standar visi,misi,tata nilai dan tujuan, fungsi pusk,
dan maklumat Pelayanan Publik dan tujuan, fungsi ttp belum ada SK Ka
layanan Puskesmas pusk Pusk

4.Struktur Struktur organisasi Tidak ada SK ttg

Organisasi (SO) Puskesmas sesuai SO dan uraian
Puskesmas Permenkes 75 / tugas tidak lengkap
2014/ aturan yang
menjadi dasar
5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman Tidak ada ada sebagian
internal Puskesmas yang ditetapkan dan Panduan/pedoman Panduan/pedoman
disepakati bersama internal internal untuk layanan,
mengenai belum disosialisasikan
pelaksanaan dan dilaksanakan oleh
operasional karyawan
Puskesmas yang
bersifat mengikat
dalam lingkup
Puskesmas ( tata
tertib) meliputi
pedoman admin, 5
program UKM
esensial dan UKP
( pendaftaran, rekam
medik, Praktek
klinis, Rujukan,
Kefarmasian,
Laboratorium,
Penyuluhan dll)

6.Jenis layanan dan SK Kepala tidak ada SK ttg Ada SK tentang jenis
media informasi Puskesnas tentang jenis pelayanan dan pelayanan, tidak ada
pelayanan jenis pelayanan dan media informasi yg media informasi yang
media informasi ditetapkan ditetapkan
pelayanan (brosur,
flyer, papan
pemberitahuan,
poster)

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur ada alur pelayanan, ttp
memberi informasi pelayanan tdk pada posisi yg tepat
kepada masyarakat
tentang tahapan
pelayanan yang
diberikan oleh
Puskesmas,
sehingga
memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan
8..Peta wilayah Peta yang tidak ada peta ada peta wilayah, ttp
kerja dan Peta menggambarkan wilayah kerja dan tidak ada peta rawan
Rawan Bencana data umum tentang rawan bencana bencana
wilayah kerja
Puskesmas, meliputi
keterangan desa,
batas wilayah,
sarana prasarana dll

9. Denah bangunan, Denah tidak ada denah 50% denah ada

papan nama bangunan,papan
ruangan, penunjuk yang berisi letak
arah,jalur evakuasi ruangan untuk
memberikan
informasi ke
masyarkat tentang
tempat/lokasi
pelayanan. Jalur
evakuasi untuk
menunjukkan arah
pintu keluar bila
terjadi kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
tahunan misi, tugas pokok misi, tugas pokok dan
dan fungsi fungsi Puskesmas,tidak
Puskesmas berdasarkan pada
bedasarkan pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat akan
pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk
meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun RUK (Rencana Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
(n+1) Usulan Kegiatan) berdasarkan kebutuhan
Puskesmas untuk masyarakat dan hasil
tahun yad ( N+1) Kinerja
dibuat berdasarkan
analisa situasi,
kebutuhan dan
harapan masyarakat
dan hasil capaian
kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan
data survei

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen -

bulanan/tahunan pelaksanaan RPK
Kegiatan)/ POA
(Plann of Action)
adalah dokumen
rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan
yang dipakai
sebagai acuan
pelaksanaan
kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin Program (LP) memuat evaluasi bulanan
bulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan
kegiatan, dan langkah koreksi
permasalahan LP,
corrective action,
beserta tindak
lanjutnya secara
lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun
memuat penyusunan
POA, briefing
penjelasan program
dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target,
strategi pelaksana)
dan kesepakatan
pegawai Puskesmas.
Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan
kegiatan dan
langkah koreksi.

14.Lokakarya Rapat lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak

Mini tribulanan program dan dokumen memuat evaluasi
(lokmin Lintas Sektor (LS) bulanan pelaksanaan
tribulanan) membahas review kegiatan dan langkah
kegiatan, koreksi
permasalahan LP,
corrective action,
beserta tindak
lanjutnya secara
lengkap tindak
lanjutnya.
Dokumen memuat
evaluasi kegiatan
yang memerlukan
peran LS
 15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring
wilayah dan Polindes/Ponkesde pembinaan/monit tetapi tidak ada
jaringan s/Poskesdes oleh oring evaluasi
Puskesmas Ka Pusk, dokter
dan Penanggung
Jawab UKM

16. Survei Survei meliputi: 1. Belum ada survei Ada bukti survei dan
Keluarga Sehat (12 KB 2. Persalinan entry data ke aplikasi
Indikator Keluarga di faskes 3. Bayi tapi belum ada analisis
Sehat) dengan imunisasi data dan rencana
dasar lengkap, tindak lanjut
bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita
ditimbang 5.
Penderita TB,
hipertensi dan
gangguan jiwa
mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air
bersih dan jamban
sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada
bukti survei,
laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Pusk

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Identifikasi Tidak dilakukan Dilakukan, ada
Diri (SMD) kebutuhan dan dokumen Kerangka
masyarakat acuan SMD, rencana
terhadap program, kegiatan, tidak ada
sebelum analisis
menetapkan upaya, masalah/kebutuhan
hasil identifikasi masyarakat, rencana
dianalisis untuk tindak lanjut dan
menyusun upaya. tindak lanjut serta
Dokumen yang evaluasi
harus dilengkapi
adalah Kerangka
Acuan Identifikasi
Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrume
n SMD, SOP
identifikasi

2. Matrik Rencana Matrik Tidak ada

Kegiatan perencanaan yang dokumen
Pemberdayaan berisi jenis
Individu, Keluarga kegiatan, tujuan,
dan Kelompok sasaran,
tempat/lokasi,
metode, petugas
pelaksana, media,
dana, waktu dan
hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.SOP peralatan SOP penggantian Tidak ada ada 1-3 SOP
dan perbaikan alat
yang rusak,
petugas pemantau
instrumen,
pemilahan alat
yang bersih dan
kotor, sterilisasi ,
pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat

2.Daftar inventaris Inventarisasi tidak ada data Data tidak

alat peralatan medis lengkap,analisa ,
dan non medis dan rencana tindak lanjut ,
non kesehatan, tindak lanjut dan
data kalibrasi alat, evaluasi belum ada
KIR dan laporan
seluruh inventaris
alat kesehatan.
Analisa
pemenuhan
standar peralatan,
kondisi alat,
kecukupan jumlah
alat di Puskesmas
dan rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasinya

3. Penilaian Penilaian tidak ada data Data tidak

puskesmas Puskesmas lengkap,analisa ,
memenuhi standar memenuhi standar rencana tindak lanjut ,
bangunan, tindak lanjut dan
peralatan, evaluasi belum ada
ketenagaan sesuai
PMK 75.Analisa
pemenuhan
standar peralatan,
kondisi alat,
kecukupan jumlah
alat di Puskesmas
dan rencana tindak
lanjutnya
 5.Rencana Rencana Tidak ada rencana
Perbaikan, Perbaikan.
kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat

4. Jadwal Jadwal Tidak ada jadwal ada 1 jadwal

pemeliharaan , pemeliharaan,
perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat kalibrasi alat di
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1. SOP sarana SOP pemeriksaan Tidak ada ada 1 SOP

prasarana sarana prasarana,
pemeliharaan,
perbaikan

2.Pencatatan dan Data sarana tidak ada data Data tidak

pelaporan terkait prasarana serta lengkap,analisa ,
sarana prasarana fasilitas rencana tindak lanjut ,
( Updating data Puskesmas ( data tindak lanjut dan
ASPAK) bangunan/ gedung, evaluasi belum ada
listrik, air, IPAL,
laundry dan
kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan
sarana prasarana
berkala (sesuai
dengan tata graha /
5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan
rawat)

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

 1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan tidak ada SOP ada 1-2 SOP
Keuangan, meliputi SOP
penerimaan, Perencanaan,
pengeluaran dan Pengajuan,
pelaporan Penyerapan,
keuangan Pencairan, dan
Pelaporan
anggaran

2. Pencatatan dan Dokumentasi tidak ada data Data tidak

pelaporan tentang pencatatan lengkap,analisa ,
keuangan pelaporan rencana tindak lanjut ,
penerimaan dan tindak lanjut dan
pengeluaran yang evaluasi belum ada
disertai bukti,
Laporan keuangan
ke Dinkes
Kab/Kota

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK ttg ada SKPenanggung
pokok ( tanggung Penanggung Jawab SO dan uraian Jawab dan uraian
jawab dan dengan uraian tugas tidak tugas 50% karyawan
wewenang ) serta tugas pokok dan lengkap
uraian tugas tugas integrasi
integrasi seluruh jabatan karyawan
pegawai
Puskesmas

2.SOP manajemen SOP kredensial, tidak ada 50% SOP

sumber daya analisa kompetensi
manusia pegawai, penilaian
kinerja pegawai,
 2. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada
dokumen STR/SIP/SIPP/SIB dokumentasi
kepegawaian /SIK/SIPA dan
hasil
pengembangan
SDM
( sertifikat,Pelatiha
n, seminar,
workshop, dll)

3. Analisa Analisa tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa

pemenuhan pemenuhan kompetensi dan sesuai dengan
standar jumlah dan standar jumlah dan kebutuhan kompetensi, blm ada
kompetensi SDM kompetensi SDM peningkatan usulan peningkatan
di Puskesmas di Puskesmas dan kompetensi kompetensi
rencana tindak
lanjutnya

4.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada

Lanjut pengembangan
pengembangan kompetensi
kompetensi petugas
petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM Ketentuan: 1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
kefarmasian apoteker terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai
PMK 75 tahun
2014. Ada SK
Penanggung jawab
dan uraian tugas
petugas obat
3. Apoteker
dibantu oleh
tenaga teknis
kefarmasian 4.
Semua tenaga
kefarmasian
mempunyai ijin
praktek sesuai PP
51 tentang
pekerjaan
kefarmasian dan
PMK 31 tentang
SIPA 5. Ada uraian
tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

Luas dan volume
obat yang
disimpan sudah
sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang
cukup 3.
Temperatur dan
kelembaban
sesuai dengan
persyaratan 5.
Ruangan bersih
dan bebas hama
3.Sarana dan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
peralatan gudang 1.Jumlah
dan ruang farmasi Rak,Lemari obat
sesuai jumlah obat
2.Lemari obat
narkotika dan
psikotropika di
gudang dan ruang
farmasi yang
memenuhi
peraturan
perundangan
3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer,
etiket sesuai
kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan high
alert dan obat
LASA

4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai
yang tercantum
dalam Permenkes
75 Tahun 2014)
yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer
( alat pengatur
suhu dan
kelembaban ruang)
6. Pendingin udara
( AC)
4.Gudang Obat Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
Luas dan volume
obat yang
disimpan sudah
sesuai 2. Adanya
pencahayaan yang
cukup
3. Temperatur
ruangan memenuhi
syarat 4. Suhu dan
kelembaban
tertentu
5. Ruangan
bersih dan bebas
hama 6. ruangan
terkunci dan
berpengaman
teralist serta
korden

5.Sarana gudang Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

obat Jumlah rak dan
lemari obat sesuai
jumlah obat 2.
Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Lemari narkotika
psikotropika 4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer

6.Perencanaan Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi

perencanaan terpenuhi
obat:1. Ada SOP
2.Ada perencanaan
tahunan 3. Ada
sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan
dikirim ke dinkes
Kab/Kota
7.Permintaan/peng Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi
adaan permintaan/pengad terpenuhi
aan : 1. Ada SOP
Permintaan/Penga
daan 2. Ada jadwal
permintaan/pengad
aan obat 3. Ada
sistem dalam
membuat
permintaan/pengad
aan 4.
Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

SOP Penerimaan terpenuhi
2. Penerimaan
dilakukan oleh
tenaga
kefarmasian 3.
Dilakukan
pengecekan
kesesuaian jenis
dan jumlah barang
yang diterima
dengan permintaan
4. Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan
nomor batch
barang yang
diterima 5.
Dilakukan
pengecekan
kondisi barang
yang diterima
(misal : kemasan
rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
SOP Penyimpanan
2. Ada sistem
dalam melakukan
penyimpanan
(misal narkotika,
psikotropika,
prekursor, obat2
tertentu ( OOT)
FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan
barang dilakukan
sesuai dengan
ketentuannya 4.
Penyimpanan
barang ditata
secara rapi dan
teratur 5.
Penyimpanan
barang
memudahkan
dalam
pengambilan dan
penjaminan mutu
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada 0- 1 item 2 item terpenuhi

SOP distribusi terpenuhi
obat dan BMHP
(Bahan Medis
Habis Pakai) 2.
Tersedia rencana
dan jadwal
distribusi ke sub
unit pelayanan 3.
Tersedia Form
Permintaan dari
sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran
barang
11.Pengendalian Memenuhi tidak ada 1- 2 item terpenuhi
persyaratan:1. Ada
SOP Pengendalian
obat dan BMHP 2.
Dilakukan
pengendalian
persedian obat dan
BMHP 3.
Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat
dan BMHP 4. Ada
catatan obat yang
rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pelaporan dan Ada catatan
Pengarsipan penerimaan dan
pengeluaran obat
2. Ada catatan
mutasi obat dan
BMHP.3. Ada
catatan
penggunaan obat
dan BMHP. 4.
Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara
rutin dan tepat
waktu 5. Semua
catatan dan
laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan
rapi
13.Pemantauan Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item 2 item terpenuhi
dan Evaluasi SOP pemantauan terpenuhi
dan evaluasi
2.Dilakukan
pemantauan obat
dan BMHP di sub
unit pelayanan
3.Ada evaluasi
hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi
Klinik
14.Pengkajian Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi
resep SOP Pengkajian terpenuhi
resep 2.Dilakukan
pengkajian
persyaratan
administratif
3.Dilakukan
pengkajian
persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan
pengkajian
persyaratan Klinis
resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item 2 item terpenuhi
Pengemasan SOP peracikan dan terpenuhi
pengemasan.
2.Semua obat yang
dilayani sesuai
dengan resep.
3.Semua obat
masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan
ketentuan. 4.
Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pemberian SOP Penyerahan
Informasi Obat obat. 2.Obat
diserahkan dengan
disertai pemberian
informasi obat
yang
terdokumentasi .
3.Informasi obat
yang diberikan
sesuai dengan
ketentuan.4.Obat
dapat dipastikan
sudah diberikan
pada pasien yang
tepat
17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
informasi obat SOP Pelayanan terpenuhi
(PIO) Informasi Obat.2.
Tersedia informasi
obat di
Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4.
Ada kegiatan
penyuluhan
kepada masyarakat
tentang
kefarmasian tiap
tahun.5. Ada
kegiatan
pelatihan/diklat
kepada tenaga
farmasi dan tenaga
kesehatan
lainnya.6. Tersedia
sumber informasi
yang
dibutuhkan..3.Ters
edia kriteria pasien
yang dilakukan
konseling..4.Terse
dia form
konseling.5.Hasil
konseling setiap
pasien dapat
ditelusuri
18.Konseling Persyaratan:1.Ada 0 item terpenuhi
SOP
Konseling.2.Terse
dia tempat untuk
melakukan
konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada 0 item 1-2 item terpenuhi

puskesmas rawat SOP ronde/visite
inap pasien.2.Dilakuka
n visite
mandiri.3.Dilakuk
an visite bersama
dokter.4.Ada
catatan hasil
visite.5.Ada
evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan Persyaratan:1. tidak ada 1 item terpenuhi
dan Pelaporan Ada SOP
Efek Samping pemantauan dan
Obat pelaporan efek
samping obat.2.
Terdapat dokumen
pencatatan efek
samping obat
pasien..3. Ada
pelaporan efek
samping obat pada
dinas kesehatan

21.Pemantauan Persyaratan:.1. 0- 1 item 2 item terpenuhi

terapi obat (PTO) Ada SOP terpenuhi
pemantauan terapi
Obat.2. Dilakukan
PTO baik rawat
inap maupun rawat
jalan.3. Ada
dokumen
pencatatan PTO.4.
Ada dokumen
pencatatan EPO.

22.Evaluasi Persyaratan: 1. tidak ada 1-2 item terpenuhi

penggunaan obat Ada SOP Evaluasi
Penggunaan
Obat.1. Ada SOP
Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi
dilakukan secara
berkala.4. Ada
dokumen
pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi
resep 1.Resep disimpan
minimal 5 tahun.
2. Arsip resep
disimpan sesuai
dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.4.
Resep yang sudah
tersimpan > 5
tahun dapat
dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan
berita acara
pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. tidak ada 1-2 item terpenuhi

Tersedia kartu
stock untuk obat
yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang
pelayanan, pustu
dan polindes .2.
Pencatatan kartu
stock dilakukan
setiap kali
transaksi
(pemasukan
maupun
pengeluaran). 3.
Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.
Kartu stok
diletakan didekat
masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: 1. tidak dibuat 1 item terpenuhi
Form LPLPO LPLPO
sesuai dengan
kebutuhan. 2.
LPLPO semua sub
unit pelayanan
tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada tidak dibuat 1 item terpenuhi

Psikotropika laporan narkotika Laporan
dan psikotropika.2.
Ada catatan harian
narkotika sesuai
dengan
ketentuan.3.
Laporan narkotika
dan psikotropika
tersimpan dengan
baik.

27.Pelabelan obat Ada pelabelan Tidak ada label Ada, tidak lengkap
high alert tertentu untuk untuk obat high
seluruh item obat alert
yang beresiko
tinggi pada pasien
jika penggunaan
tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarm

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman Pedoman Tidak ada
eksternal Pengelolaan SIP, pedomann
Pedoman analisis
dan pemanfaatan
data
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas
tugas Tim Sub Bag TU, uraian tugas Tim Pengelola SIP
Pengelola SIP Pengelola Sistem: tidak ada
Pelaksana urusan
SIP, Pelaksana
Pencatatan dan
Pelaporan:
pelaksana kegiatan
program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data Tidak ada SOP 50% SOP ada
dan informasi

4.Pencatatan Pencatatan data Tidak ada 50% pencatatan

Pelaporan dasar, data program ada
program UKM dan
UKP, laporan
KLB, laporan
mingguan,
bulanan, tahunan,
laporan surveilans
sentinel, laporan
khusus, pelaporan
lintas sektor
terkait, umpan
balik
pelaporan,klasifika
si dan kodifikasi
data.

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana program ada
prasarana dan
fasilitas , data
progam UKM,
UKP, mutu

6. Analisis data Analisis data SIP, Tidak ada 50% pencatatan

dan informasi dan data surveillans program ada
rencana tindak dan PWS,
lanjut
 7. Monitoring Monitoring, Tidak ada 50% pencatatan
evaluasi program pelaksanaan program ada
berkala dan tindak tindak lanjut serta
lanjut evaluasi hasil
tindak lanjut
program UKM

8.Penyajian data Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan

dan informasi informasi tentang : program ada
mortalitas 10
penyebab
kematian terbesar,
morbiditas 10
penyakit terbesar,
Kesehatan
lingkungan, data
cakupan layanan
program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman Pedoman untuk Pedoman yang Pedoman lengkap
external program kegiatan program lengkap 0-1 untuk 2-3 program
UKM Promosi indikator
kesehatan,
Kesehatan
Lingkungan, KIA-
KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

2.Pedoman Meliputi pedoman Pedoman yang Pedoman lengkap

internal program Promosi lengkap 0-1 untuk 2-3 program
kesehatan, indikator
Kesehatan
Lingkungan, KIA-
KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
3. Penetapan SK Kepala Indikator kinerja Indikator kinerja
Indikator kerja Puskesmas tentang yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3
selama 1 tahun Indikator target 5 indikator program
program esensial
melalui
pembahasan
dengan lintas
program dalam
pertemuan

4. RUK masing- Rencana Usulan ada RUK 1 ada RUK2 program

masing Program Kegiatan yg program esensial esensial
UKM disusun
berdasarkan
analisa hasil SMD
dan pembahasan
dengan lintas
program/lintas
sektor, Penilaian
Kinerja
Puskesmas,
keluhan
masyarakat,
umpan balik
masalah kesehatan
dari masyarakat

5.RPK 5 Program Rencana ada RPK 0-1 ada RPK 2 program

UKM esensial pelaksanaan program esensial esensial
kegiatan program
Promosi
kesehatan,
Kesehatan
Lingkungan, KIA-
KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

6. SOP Langkah-langkah Indikator kinerja Pedoman lengkap

pelaksanaan kegiatan program yang lengkap 0-1 untuk 2-3 program
kegiatan masing- yang digunakan indikator
masing UKM sebagai acuan
bekerja
 7. Pencatatan Pelaksanaan Indikator kinerja Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan program bail yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3
dalam gedung indikator program
maupun luar
gedung yg secara
rutin dilaporkan ke
Dinkes kab/Kota

8. Analisa dan Analisa jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
tindak lanjut dan kompetensi kompetensi dan sesuai dengan
jumlah dan penanggung jawab kebutuhan kompetensi, blm ada
kompetensi dan pelaksana peningkatan usulan peningkatan
petugas UKM program kompetensi kompetensi
esensial berdasarkan
Ijazah, sertifikat
pelatihan dan
tindak lanjut

9. Analisa Analisa tidak ada analisa ada analisa 50%

pelaksanaan pelaksanaan program UKM esensial
program UKM program UKM dan rencana tindak
esensial serta esensial dan lanjutnya
rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

10. Monitoring monitoring, Monitoring Monitoring evaluasi2

RTL dan evaluasi dan tindak evaluasi 0-1 program UKM esensial
pelaksanaan lanjut serta program UKM
tindak lanjut serta evaluasi hasil esensial
evaluasi hasil tindak lanjut
tindak lanjut program UKM
perbaikan
pelaksanaan
program UKM
esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia Permenkes no <50% pedoman 50% pedoman ada
pedoman eksternal 46/2015 tentang ada
akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan
2.Tersedia Pedoman UKM <50% pedoman 50% pedoman ada
pedoman internal pengembangan ada
yang dilaksanakan
di Puskesmas

3.SK penanggung SK dan uraian Tidak ada Ada SK,tidak ada

jawab UKM tugas pokok dan uraian tugas
Pengembangan terintegrasi PJ
UKM
pengembangan

4. Penetapan SK Kepala Tidak ada SK 50% SOP program ada

Indikator kerja Puskesmas tentang
UKM Indikator target
Pengembangan UKM
Pengembangan
melalui
pembahasan dalam
pertemuan

5. RUK masing- Rencana Usulan Tidak ada -

masing Program Kegiatan yg
UKM disusun
Pengembangan berdasarkan
analisa hasil SMD
dan pembahasan
dengan lintas
program/lintas
sektor, Penilaian
Kinerja
Puskesmas.
Dilengkapi bukti
pertemuan
6.RPK masing- Rencana Tidak ada Tidak ada pembahasan
masing Program Pelaksanaan dengan LP maupun LS,
UKM Kegiatan yang dalam penentuan
pengembangan akan dijadwalkan jadwal
selama 1 tahun
oleh PJ UKM dan
PL UKM, ada
jadwal,
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan
jadwal ada
pembahasan
dengan LP/LS

7. SOP Langkah-langkah dokumen lengkap dokumen lengkap

pelaksanaan kegiatan program untuk 1-2 untuk 3-4 program
kegiatan masing- yang digunakan program pengembangan
masing UKM sebagai acuan pengembangan
bekerja

8. Pencatatan Pelaksanaan Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK

pelaporan kegiatan program bail Ka Pusk
dalam gedung
maupun luar
gedung yg secara
rutin dilaporkan ke
Dinkes kab/Kota

9 Analisa Analisa jumlah tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa

pemenuhan dan kompetensi kompetensi dan sesuai dengan
standar jumlah dan SDM penanggug kebutuhan kompetensi, usulan
kompetensi SDM jawab dan peningkatan peningkatan
serta rencana pelaksana program kompetensi kompetensi belum
tindak lanjutnya UKM lengkap
pengembangan
dan rencana tindak
lanjutnya
 10. Analisa Analisa tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan pelaksanaan program UKM
program UKM program UKM pengembangan dan
pengembangan pengembangan rencana tindak
serta rencana dan rencana tindak lanjutnya
tindak lanjutnya lanjutnya

11. Monitoring Monitoring RTL dokumen lengkap dokumen lengkap

RTL ,tindak lanjut dan pelaksanaan untuk 1-2 untuk 3-4 program
dan evaluasi hasil tindak lanjut program pengembangan
tindak lanjut perbaikan program pengembangan
program UKM UKM
pengembangan pengembangan
dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman Panduan untuk tidak ada Pedoman salah

external di pelayanan rawat dokumen
Puskesmas jalan, rawat inap,
rekam medik,
farmasi,
laboratorium, poli
KIA dan gawat
darurat, contoh:
Panduan Praktik
Klinis
( Kepmenkes RI
no 514/2015),
Permenkes 269/
tentang rekam
medik, Pedoman
PPI, Formularium
Obat Nasional
2.Pedoman Meliputi pedoman tidak ada Pedoman salah
internal penyuluhan, dokumen
Gawat Darurat,
Pelayanan
Kefarmasian,
Laboratorium ,
manajemen risiko
dan rawat
inap/PONED

3. RUK masing- Rencana Usulan tidak ada ada dokumen tidak

masing Program Kegiatan UKP dokumen lengkap 1 tahun
UKP
4.RPK masing- Rencana Tidak ada Tidak ada pembahasan
masing Program Pelaksanaan dengan LP maupun LS,
UKP Kegiatan yang dalam penentuan
akan dijadwalkan jadwal
selama 1 tahun
oleh PJ UKP , ada
jadwal,
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
visi misi, dalam
menentukan
jadwal ada
pembahasan
dengan LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis tidak ada SK salah, dilaksanakan

Puskesmas pelayanan, dokumen tidak sesuai SK
Penanggung jawab
pelayanan UKP
berikut uraian
tugasnya pokok
dan terintegrasi,
Kode Diagnosis
ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing- tidak ada SOP SOP salah referensi
masing
pemeriksaan
( medis, gawat
darurat, tindakan,
keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
7. SOP pelayanan SOP pendaftaran, tidak ada dokumen salah,
non medis penyampaian dokumen pelaksanaan tidak
informasi, sesuai SOP
ketersediaan
informasi,
koordinasi dan
komunikasi

8. Daftar rujukan ada daftar rujukan tidak ada tidak ada daftar
UKP dan MOU dengan bukti dokumen rujukan dan ada
perjanjian sebagian MOU
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
lain (contoh:
limbah,
laboratorium,rujuk
an medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan

Pelaporan program pengisian lengkap program ada
UKP rekam medis,
informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2
di pelayanan serta
laporan bulanan ke
Dinkes kab kota,
monitoring
program UKP,
form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan
keperawatan,
laporan home care.
 10 Analisa Analisa tidak ada analisa ada analisa 50%
pelaksanaan pelaksanaan program UKP dan
program UKP pelayanan Gawat rencana tindak
serta rencana Darurat, Pelayanan lanjutnya
tindak lanjutnya Kefarmasian
(tingkat
ketersediaan obat,
% dan nilai obat
rusak atau
kadaluarsa, %
rata2 waktu
kekosongan obat,
% obat yang tidak
diresepkan) ,
Laboratorium ,
manajemen risiko,
Formularium Obat
Puskesmas dan
rawat
inap/PONED dan
rencana tindak
lanjutnya

11. Monitoring Monitoring RTL Tidak dievaluasi masing-masing PL

RTL dan dan pelaksanaan UKP melakukan
pelaksanaan tindak lanjut evaluasi
tindak lanjut serta pelayanan Gawat
evaluasi hasil Darurat, Pelayanan
tindak lanjut Kefarmasian,
perbaikan Laboratorium ,
pelaksanaan manajemen risiko,
program UKP Formularium Obat
Puskesmas dan
rawat
inap/PONEDdan
evaluasi hasil
tindak lanjut
perbaikan
pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia Permenkes no <50% pedoman 50% pedoman ada
pedoman eksternal 46/2015 tentang ada
akreditasi,
Permenpan RB no
18 /2014 tentang
SKM

2.Tersedia Pedoman/Manual <50% pedoman 50% pedoman ada

pedoman internal Mutu dan ada
Pedoman mutu
dan keselamatan
pasien , Pedoman
Manajemen
Risiko, Pedoman
Survei Kepuasan
Masyarakat dan
Pasien

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK Tim mutudan
admin, UKM dan Tim mutu yang uraian tugas serta
UKP , SK Tim PPI, terdiri dari ketua evaluasi uraian tugas
SK Tim pokja UKM, UKP, tidak ada
Keselamatan Pasien, manajemen, mutu,
uraian tugas serta PPI, Peningkatan
evaluasi uraian Mutu dan
tugas Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit
Internal. Tim yang
bertanggung jawab
terhadap
implementasi
kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan Indikator Tidak ada

indikator mutu UKM,UKP ,
manajemen dan
mutu Puskesmas
5.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada ada program,tidak ada
program mutu dan perbaikan/peningk rencana pelaksanaan
keselamatan atan mutu dan kegiatan perbaikan dan
pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien, jadwal
audit
internal,kerangka
acuan kegiatan dan
notulen serta bukti
pelaksanaan

6. Media Media pengaduan Tidak ada Ada pencatatan, tidak

menerima berupa sms, kotak pencatatan ada analisa, rencana
pengaduan ( sms, saran, email, tindak lanjut, tindak
kotak saran, email, telepon, dll) dan lanjut dan evaluasi
telepon, dll), kuesioner survei
kuesioner survei kepuasan
masyarakat, koin
survei kepuasan
pasien tersedia
lengkap.
7.Pencatatan Bukti pelaksanaan Tidak ada Pencatatan tidak
pelaporan upaya kegiatan audit pencatatan lengkap
peningkatan mutu internal,
dan keselamatan pemantauan
pasien ke Dinas capaian indikator
Kesehatan Kab mutu dan
kota keselamatan
pasien, pengaduan,
laporan survei
SKM dan Survei
kepuasan,
identifikasi
masalah
keamanan,
identifikasi dan
pengelolaan
resiko,laporan
KTD, KPC,
KTC,KNC,
identifikasi
masalah keamanan
lingkungan,
pengaduan, upaya
perbaikan,
monitoring mutu
UKP

8.Monitoring Monitoring, Tidak ada

evaluasi berkala analisa, rencana pencatatan
mutu Puskesmas tindak lanjut, pelaporan
dan tindak lanjut tindak lanjut dan
evaluasi hasil
tindak lanjut
capaian indikator
mutu, kepatuhan
terhadap SOP,
survei kepuasan
masyarakat dan
survei kepuasan
pasien, pengaduan,
tindak lanjut audit
internal,
pengelolaan risiko
9.Audit internal Pemantauan mutu Tidak ada tindak tidak dimonitoring
UKM, UKP, layanan sepanjang lanjut kegiatan setiap bulan, belum
manajemen dan tahun, meliputi ditindaklanjuti
mutu audit input, proses
(PDCA) dan
output pelayanan,
ada jadwal selama
setahun,
instrumen, hasil
dan laporan audit
internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang Tidak ada ada sebagian

manajemen dilakukan oleh dokumen dan dokumen,tidak ada
manajemen rencana rencana pelaksanaan
minimal 2x/tahun pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
untuk meninjau kegiatan peningkatan mutu
kinerja sistem perbaikan dan
manajemen mutu, peningkatan mutu
dan kinerja
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan
kelanjutan,
kesesuaian,
kecukupan, dan
efektifitas sistem
manajemen mutu
dan sistem
pelayanan. Ada
notulen, daftar
hadir serta
menghasilkan
luaran rencana
perbaikan,
peningkatan mutu
 11. Analisa Tim mutu Tidak dievaluasi ada sebagian
capaian mutu dan melakukan analisa dokumen,tidak ada
rencana tindak capaian mutu, rencana pelaksanaan
lanjut identifikasi resiko, kegiatan perbaikan dan
hasil survei serta peningkatan mutu
pengaduan serta
rencana tindak
lanjut peningkatan
mutu

12. Monitoring Monitoring Tidak dievaluasi 50 % dokumen

tindak lanjut pelaksanaan tindak lengkap
peningkatan mutu lanjut dan evaluasi
dan evaluasi hasil hasil tindak lanjut
tindak lanjut capaian indikator
mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU,
kepatuhan
terhadap SOP,
survei kepuasan
masyarakat dan
survei kepuasan
pasien, pengaduan,
audit internal serta
laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
 Lampiran 8
NAJEMEN PUSKESMAS
KINERJA PUSKESMAS

Skala Nilai
Nilai 7 Nilai 10 Hasil
(6) (7) -8

Dalam proses di Sudah ada ijin ``````

Kab/Kota operasional

Dalam proses di Ada bukti registrasi ``````

Kemkes

ada visi,misi,tata ada, dokumen lengkap

nilai dan tujuan, dan dipasang di pusk
fungsi pusk, ttp
belum ada SK Ka
Pusk dan dipasang ``````
di pusk

Ada SK tentang SO

``````
 ada sebagian ada ``````
Panduan/pedoman Panduan/pedomanPan
internal untuk duan/pedoman
layanan, sudah internal untuk semua
disosialisasikan dan layanan, sudah
belum dilaksanakan disosialisasikan dan
oleh karyawan dilaksanakan oleh
karyawan

Ada SK tentang adanya jenis

jenis pelayanan,dan pelayanan yang
media informasi dipasang di Pusk dan
yang ditetapkan ada sarana komunikasi
untuk menyampaiakan ``````
umpan balik

ada alur pelayanan, ada alur pelayanan,

pada posisi yg tepat pada posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat

``````
ada peta wilayah, ada peta wilayah, dan
dan ada peta rawan ada peta rawan
bencana bencana dan diketahui
oleh seluruh karyawan

``````

ada denah denah bangunan,

bangunan, papan papan nama ruangan
nama ruangan dan dan petunjuk arah
petunjuk arah serta serta jalur evakuasi,
jalur evakuasi, diketahui oleh
lengkap masyarakat

``````

ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, misi,

visi, misi, tugas tugas pokok dan
pokok dan fungsi fungsi Puskesmas
Puskesmas,berdasar bedasarkan pada
kan pada analisis analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat

``````
ada, disusun ada RUK dengan
berdasarkan rincian dokumennya
kebutuhan lengkap dan ada
masyarakat dan pengesahan dari Ka
hasil Kinerja Pusk

``````

- Ada dokumen RPK

disusun secara rinci
sesuai dengan usulan
yang disetujui

``````
Ada, dokumen Ada, dokumen yang
Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
action,dafar hadir, lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

``````

Ada Dokumen Ada, dokumen yang

corrective menindaklanjuti
action,dafar hadir, hasil lokmin yang
notulen hasil melibatkan peran
lokmin,undangan serta LS
rapat lokmin
lengkap

``````
adanya monitoring Adanya Tindak ``````
dan evaluasi hasil lanjut monitoring
monitoring

Bukti survei, entri ada bukti survei ``````

data diaplikasi, lengkap, entri data
analisis data dan di aplikasi, analisis,
rencana tindak rencana tindak lanjut
lanjut tapi belum serta intervensi
ada intervensi

.....
 Dilakukan, ada Dilakukan, ada .....
dokumen dokumen Kerangka
Kerangka acuan acuan SMD, rencana
SMD, rencana kegiatan, analisis
kegiatan, analisis masalah/kebutuhan
masalah/kebutuha masyarakat, rencana
n masyarakat, tindak lanjut dan
rencana tindak tindak lanjut serta
lanjut, tidak ada evaluasi
tindak lanjut serta
evaluasi

Ada matrik , tidak Ada, dokumen .....

diisi lengkap

.....
.....
 ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap

``````

Data Data ada, analisa

lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada

``````

Data Data ada, analisa

lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada

``````
Dokumen tidak dokumen lengkap
lengkap
``````

ada 2 jadwal 3 jadwal lengkap

``````

.....
.....

ada 2 SOP ada 3 SOP .....

Data lengkap,ada Data ada, analisa .....

analisa , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi

.....
..... .....
 ada 3 SOP ada 4 SOP ``````

Data Data ada, analisa ``````

lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada

..... .....

ada ada SKPenanggung .....

SKPenanggung Jawab dan uraian
Jawab dan uraian tugas seluruh
tugas 75% karyawan
karyawan

75 %SOP ada lengkap .....

 75% data pegawai lengkap .....
ada dokumentasi

Tenaga sdh ada, lengkap dan .....

dianalisa sesuai didokumentasikan
dengan
kompetensi, dan
ada usulan
peningkatan
kompetensi

ada, lengkap dan .....

didokumentasikan

.....
.....
an bahan habis pakai)
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi .....

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi .....

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

6 item terpenuhi dan

memenuhi standar
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi .....

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi .....

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi .....

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar
3 item terpenuhi seluruh item .....
terpenuhi dan
memenuhi standar

3 item terpenuhi seluruh item .....

terpenuhi dan
memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

.....

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar
3 item terpenuhi 4 item semuanya .....
terpenuhi

3-4 item terpenuhi 4 item semuanya .....

terpenuhi
 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi .....

seluruh item .....

terpenuhi dan
memenuhi standar

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item semuanya .....

terpenuhi

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

.....
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar
 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan .....
memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan .....

memenuhi standar

Ada labeling obat memenuhi standar .....

high alert, namun
penataan obat high
alert tidak
beraturan

.....

.....
.....
Pedoman tidak Pedoman lengkap .....
lengkap
SK tidak ada, ada .....
uraian tugas Tim
Pengelola SIP ada

75% SOP ada Lengkap .....

75% pencatatan Lengkap pencatatan .....

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan .....

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan .....

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
 75% pencatatan Lengkap pencatatan .....
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan .....

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

.....

Pedoman lengkap Pedoman lengkap .....

untuk 4 program untuk 5 program

Pedoman lengkap Pedoman lengkap .....

untuk 4 program untuk 5 program
Indikator kinerja Indikator kinerja .....
lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program

ada RUK 3- 4 ada RUK 5 program .....

program esensial esensial

ada RPK 3- 4 ada RPK 5 .....

program esensial program esensial

Pedoman lengkap Pedoman lengkap .....

untuk 4 program untuk 5 program
Pencatatan Pencatatan .....
pelaporan lengkap pelaporan lengkap
untuk 4 program untuk 5 program

Tenaga sdh ada, lengkap dan .....

dianalisa sesuai didokumentasikan
dengan
kompetensi, dan
ada usulan
peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% ada analisa seluruh .....

program UKM program UKM
esensial dan esensial dan rencana
rencana tindak tindak lanjutnya
lanjutnya

Monitoring Monitoring evaluasi .....

evaluasi 3-4 5 program UKM
program UKM esensial
esensial

.....
.....

75% pedoman ada Ada SK dan .....

struktur tim
75% pedoman ada Ada SK dan .....
struktur tim

Ada SK, uraian Ada SK dan uraian .....

tugas tidak tugas
lengkap

75% SOP program ada indikator target .....

ada dg SK Ka Pusk,
melalui pembahasan
LP

dokumen tidak dokumen lengkap .....

lengkap
 ada pembahasan RPK dilaksanakan .....
dengan LP dengan
maupun LS, dalam memperhatikan Visi
penentuan jadwal dan Misi Pusk

dokumen lengkap Lengkap SOP dan .....

untuk 5-7 program dilaksanakan
pengembangan

Ada SK Ka Pusk, Lengkap pencatatan .....

ttp belum ada dan pelaporan, benar
pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

Tenaga sdh ada, dokumen .....

dianalisa sesuai lengkap
jumlah,belum ada
analisa kompetensi
dan usulan
peningkatan
kompetensi
 ada analisa 75% ada analisa seluruh .....
program UKM program UKM
pengembangan pengembangan dan
dan rencana tindak rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

dokumen lengkap dokumen lengkap .....

untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan

.....

Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap, .....

tidak sesuai SOP sesuai
Pedoman Pedoman
Ada, dilaksanakan Lengkap .....
tidak sesuai
Pedoman

ada dokumen Lengkap dokumen 2 .....

lengkap 1 tahun tahun terakhir

ada pembahasan RPK dilaksanakan .....

dengan LP dengan
maupun LS, dalam memperhatikan Visi
penentuan jadwal dan Misi Pusk

SK lengkap, Lengkap .....

dilaksanakan tidak
sesuai SK

SOP salah, SOP lengkap .....

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman
ada, pelaksanaan lengkap, .....
tidak sesuai SOP pelaksanaan sesuai
SOP

Ada, ada sebagian dokumen lengkap .....

MOU

75% pencatatan dokumen lengkap .....

program ada
 ada analisa 75% ada analisa seluruh .....
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya

Ada pembahasan dokumen lengkap .....

evaluasi terpadu
dengan LP

.....

.....
75 % pedoman ada Ada SK dan .....
struktur tim

75 % pedoman ada Ada SK dan .....

struktur tim

Ada SK Tim , Ada SK Tim ,uraian .....

uraian tugas tidak tugas serta evaluasi
ada, serta evaluasi uraian tugas
uraian tugas

..... Lengkap SOP ..... dihilangkan?

pelayanan Lab
 ada sebagian dokumen lengkap .....
dokumen, ada
rencana
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu, sasaran
tidak jelas

Ada pencatatan, Ada pencatatan, .....

analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tidak tindak lanjut, tindak
ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi hasil
tindak lanjut
 Ada pencatatan, Ada pencatatan dan .....
tidak ada pelaporan upaya
pelaporan upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu dan keselamatan
dan keselamatan pasien ke Dinas
pasien ke Dinas Kesehatan Kab kota
Kesehatan Kab
kota

..... Pencatatan .....

pelaporan lengkap
 ..... Evaluasi setiap .....
bulan
didokumentasikan
dan sudah
ditindaklanjuti

ada dokumen, Ada lengkap .....

tidak ada rencana
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu
 ada sebagian Dokumen lengkap .....
dokumen, ada
rencana
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
dan peningkatan
mutu

75% dokumen dokumen lengkap .....

lengkap

.....
.....
 2.3. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UPAYA KE
TAHUN 2017

No Jenis pelayanan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Mutu Layanan
Klinis
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak Pemanfaatan Mengetahui tingkat Kontak bila peserta JKN (per nomor identitas
aksesabilitas dan peserta) yang terdaftar mendapatkan pelayanan
pemanfaatan kesehatan (kontak sakit maupun sehat) baik di
pelayanan primer dalam gedung maupun di luar gedung. Catatan:
1 orang dianggap 1 kunjungan dalam 1 bulan
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan

2.Rasio Rujukan koordinasi dan untuk mengetahui Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144
Rawat Jalan Non kerjasama kualitas pelayanan diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta
Spesialistik kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity
(TACC) . Kelayakan rujukan kasus tersebut
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan, Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/Kota dan Organisasi Profesi
dengan memperhatikan kemampuan pelayanan
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang
merupakan keadaan khusus dan/atau kedaruratan
medis

3.Rasio Peserta kesinambunga kesinambungan Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes
Prolanis Rutin n pelayanan pelayanan penyakit Melitus, Hipertensi, Rujuk Balik (Jantung, Asma,
Berkunjung ke kronis . Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK),
FKTP (RPPB) epilepsi, stroke, schizophrenia, dan Systemic
Lupus Erythematosus (SLE)). Aktifitas Prolanis:
(1) edukasi Klub (2) Konsultasi Medis (3)
Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan
penunjang (4) Senam Prolanis (5) Home Visit (6)
Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)

4.Penyediaan rekam Efektif dan & Rekam medik Penyediaan rekam medis rawat jalan dihitung
medis rawat jalan Efisiensi tersedia dengan sejak pasien memasukkan berkas hingga rekam
kurang dari 10 cepat medis tersebut ditemukan
menit
 5.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah
pengisian rekam lengkap 1 x 24 jam selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan
medik atau paramedis (SOAP,KIE,Askep, diagnosis,
Kode ICD X, Kajian sosial, Pengobatan, tanda
tangan ) serta pengisian identitas rekam medik
lengkap oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
no kartu BPJS)

6. Rasio gigi tetap Kualitas Mengurangi angka Pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam
yang ditambal Kesehatan Pencabutan gigi bentuk upaya promotif, preventif dan kuratif
terhadap gigi yang Gigi permanen sederhana seperti pencabutan gigi, pengobatan
dicabut dan penambalan permanen yang dilakukan di
sarana pelayanan kesehatan.

7.Bumil yang Kualitas Pelayanan paripurna Kunjungan baru bumil yang dirujuk dari KIA
mendapat perawatan Kesehatan bagi bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi
kesehatan gigi Gigi pada /diperiksa dan dirawat di poli gigi Puskesmas
bumil

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kompetensi SDM Keselamatan Kesiapan tenaga Tenaga medis dan paramedis yang telah
memenuhi standar dan efektivitas melayani kasus mengikuti Pelatihan PPGD medis/paramedis
gawat darurat serta sopir ambulans yang telah mengikuti
pelatihan PPGD awam

2. Ketersediaan Keselamatan Kesiapan fasilitas , Kesiapan fasilitas (ruang, akses) dan peralatan
peralatan, sarana dan efektivitas peralatan, sarana ( brankar, oksigen, jumlah dan sterilitas alat bedah
prasarana dan obat prasarana dan obat minor, alat Bantuan Hidup Dasar ), sarana
memenuhi standar di pelayanan gawat ( ambulans dan kelengakapannya) serta obat
darurat emergensi

3.Kelengkapan Efektifitas Informed terisi Kelengkapan pengisian data informed dan

pengisian informed lengkap 1 x 24 jam consent , meliputi identitas pasien, informasi yang
consent dalam 24 disampaikan ( diagnosa dan tata cara tindakan
jam setelah selesai medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan
pelayanan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan ) dan tanda tangan saksi dan
pemberi layanan
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item Pemenuhan
obat yang tersedia standar
dalam Fornas
2 . Ketersediaan Efisiensi
obat dan vaksin
terhadap 20 obat
indikator
3. Penggunaan obat Pemenuhan
rasional standar
6 Pelayanan laboratorium
Obat yang masuk Evaluasi kesesuaian item obat terhadap Fornas
dalam Fornas sesuai FKTP
dengan FKTP dan
harus tersedia di
Puskesmas
Tergambarnya Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan
kesesuaian kesehatan dasar terhadap 20 obat indikator
perencanaan ( Albendazole, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr,
Dexamethason tab, Diazepam amp, Epinefrin amp,
kebutuhan obat
Vit K, Furosemide 40 mg, Oralit, Glibenclamid,
Captopril, Mg SO4, Metilergometrin, Obat Anti
TBC, Oksitosin amp, Paracetamol 500 mg, Fe,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT HIB)
Tergambarnya mutu %Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan
penggunaan obat kasus ISPA non pneumoni, diare non spesifik,
yang diberikan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dan
sesuai dengan rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh
pedoman kasus tadi
 1.Kesesuaian jenis mutu Tergambarnya Layanan 50 Jenis pemeriksaan laboratorium yang
pelayanan standar jenis dimaksud meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit,
laboratorium pelayanan Hitung eritrosit, Hitung
dengan standar laboratorium trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit,
LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, SGOT, SGPT, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol
HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL,
HbsAg, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH,
Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton,
Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik
(sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu efektifitas, Tergambarnya Waktu mulai pasien diambil sample sampai
tunggu penyerahan kesinambunga kecepatan dan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
hasil pelayanan n pelayanan, ketepatan pelayanan kurang/sama dengan 120 menit
laboratorium efisiensi laboratorium

3.Kesesuaian hasil Keselamatan, Tergambarnya Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium

pemeriksaan baku efektivitas, kualitas pemeriksaan memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh
mutu internal (PMI) efisiensi laboratorium Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR Efektifitas dan Tergambarnya Bed Occupation Rate (BOR) adalah %

efisiensi efektifitas dan pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap
efisiensi penggunaan pada kurun waktu tertentu
bed di ruang rawat
inap
2.Visite pasien Kompetensi pelayanan yang Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter
rawat inap tehnis, terkoordinasi untuk
dilakukan oleh kesinambunga menjamin
dokter n pelayanan kesinambungan
pelayanan

3.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24
pengisian rekam lengkap jam setelah selesai pelayanan oleh staf medis dan
medik dalam 24 jam atau perawat (SOAP, KIE, Asuhan keperawatan,
lembar observasi , lembar rujukan, asuhan gizi,
resume klinis, surat pemulangan, informed
concent )
4. Pertolongan Keselamatan Persalinan yang Pertolongan persalinan normal (Persalinan
persalinan normal aman di Puskesmas pervaginam) oleh tenaga kesehatan yang terlatih
oleh nakes terlatih APN ( Asuhan Persalinan Normal) dan sesuai
SOP

5.Pelayanan Pemantauan Tersedianya Pelayanan konseling gizi untuk ibu hamil, balita/
konseling gizi pelayanan konseling bayi KEK, Obesitas, Diabetes Melitus, Hipertensi
gizi di Puskesmas serta masalah gizi lainnya di Puskesmas rawat
inap

6.Pelayanan satu Keselamatan Tertanganinya Pelayanan yang dilakukan untuk pasien yang
hari ( one day kasus2 gawat darurat sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan
care ) /persalinan di perlu mendapat tindakan atau perawatan semi
Puskesmas rawat instensif ( observasi) setelah 6 ( enam) jam
inap sampai dengan 24 ( dua puluh empat ) jam
 Lampiran 5
KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
TAHUN 2017

Frekuensi Target
Periode PJ
Cara Penghitungan Pengumpul Sumber Data
Analisa 2017 2018 2019 Pelayanan
an Data

Jumlah Peserta terdaftar 1 bulan 1 bulan 150 per 150 per 150 per Catatan rujukan PJ UKP
yang melakukan kontak mil mil mil dalam P-care
dengan Puskesmas dibagi
total jumlah peserta
terdaftar di FKTP per 1000
(seribu). Peserta.

Jumlah peserta yang 1 bulan 1 bulan < 5% < 5% < 5% P-Care. PJ UKP
dirujuk dengan kasus non
spesialistik dibagi jumlah
seluruh peserta yang
dirujuk oleh Puskesmas
dikali 100 %
Catatan kinerja
Puskesmas:
< 5% = 100%
5- 7,5 % =75%
>7,5-10
%=50%
>10-15 %=25%
>15% =
0%
jumlah Peserta Prolanis 1 bulan 1 bulan 50% 50% 50% Aplikasi P-Care.
yang rutin berkunjung
(jumlah peserta JKN yang
terdaftar dalam Prolanis
(per nomor identitas
peserta) dan mendapatkan
pelayanan kesehatan
dalam gedung maupun di
luar gedung. dibagi
jumlah Peserta Prolanis
terdaftar di Puskesmas dan
jaringannya dikali 100%

Jumlah rekam medik rawat 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ
jalan yang disediakan Pendaftara
dalam waktu kurang dari n
10 menit dibagi jumlah
rekam medik rawat jalan
yang disampling dikali
100%
Jumlah rekam medik rawat 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ
jalan yang diisi lengkap pendaftara
dibagi jumlah rekam medik n dan poli
rawat jalan dikali 100% umum,
UGD, gigi,
KIA-KB,
MTBS,
rawat inap

Jumlah gigi tetap yang di 1 bulan 3 bulan >1 >1 >1 register gigi PJ
tambal permanen pelayanan
dibandingkan dengan gigi gigi dan
tetap yang dicabut. mulut
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1= 100%
0,75 - 1= 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25
% < 0,25
=0%

Jumlah bumil yang 1 bulan 3 bulan 60% 60% 60% register gigi PJ
mendapat perawatan kes pelayanan
gigi di puskesmas dibagi gigi dan
jumlah bumil yang periksa mulut
di Puskesmas dikali 100%

Jumlah tenaga medis, 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ

paramedis, sopir ambulans pelayanan
yang telah mengikuti gawat
pelatihan PPGD dibagi darurat
jumlah tenaga medis,
paramedis dan sopir
ambulans di Puskesmas
dikali 100%

Jumlah peralatan sarana 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register gawat PJ
prasarana dan obat darurat pelayanan
emergensi yang tidak gawat
memenuhi standar dibagi darurat
jumlah seluruh peralatan,
sarana prasarana serta obat
emergensi dikali 100%

Jumlah informed consent 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ

rawat jalan yang diisi pelayanan
lengkap dibagi jumlah gawat
informed consent di darurat ,
pelayanan gawat darurat, KB,
KB dan persalinan dikali persalinan
100%
Jumlah item obat yang 1 bulan 3 bulan 80% 90% 100% data stok obat PJ
tersedia di Puskesmas Pelayanan
dibagi Jumlah item obat di Kefarmasi
Fornas dikali 100 %
an
Puskesmas

Jumlah kumulatif item obat 1 bulan 3 bulan 83% 85% 90% data stok obat, PJ
yang tersedia di Puskesmas LPLPO Pelayanan
dibagi jumlah total obat Kefarmasi
indikator dikali 100%
an
Puskesmas

Jumlah % capaian indikator 1 bulan 3 bulan 66% 68% 70% Resep, Laporan PJ
peresepan dibagi jumlah Penggunaan Obat Pelayanan
komponen indikator Kefarmasi
peresepan
an
Puskesmas
Jumlah jenis pelayanan yang 1 bulan 3 Bulan 50% 60% 70% Permenkes 27 PJ unit
tersedia dibagi Jumlah Tahun 2012 tentang Laboratori
standar jenis pelayanan (50) Penyelenggaraan um
dikali 100 % Laboratorium
Puskesmas

Jumlah pasien dengan 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Survey,Register PJ unit
waktu tunggu penyerahan Laboratori
hasil pelayanan um
laboratorium < 120 menit
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

Jumlah pemeriksaan mutu 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Hasil pemeriksaan PJ unit
internal yang memenuhi baku mutu internal Laboratori
standar dibagi jumlah um
pemeriksaan dalam 1 bulan
dikali 100%

Jumlah hari perawatan di 1 bulan 3 Bulan < 40% < 40% < 40% Rekam medik PJ rawat
bagi hasil kali jumlah inap
tempat tidur dengan jumlah
hari perawatan di
Puskesmas rawat inap pada
kurun waktu tertentu
Catatan kinerja
Puskesmas: <40%
= 100% 40-
45% = 75%
>45 -50% = 50%
>50 - 55% = 25%
>55% = 0%
Jumlah visite yang 1 bulan 3 bulan 100% 100% 100% Rekam medik PJ
dilakukan oleh dokter unitrawat
dibagi jumlah hari rawat inap
inap di Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%

Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% 100% 100% Register PJ rawat
lengkap dibagi jumlah Inap
seluruh rekam medis di
pelayanan rawat inap dikali
100%

Jumlah pertolongan 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Register Kohort PJ Ruang
persalingan normal oleh persalinan
tenaga kesehatan terlatih & Rawat
dan sesuai SOP dibagi gabung
seluruh persalinan di
Puskesmas dikali 100%

Jumlah konseling gizi 1 bln 3 bulan 80% 80% 80% Rekam medis Petugas
pasien rawat inap gizi
dibandingkan jumlah kasus
yang dirawat di Puskesmas
dikali 100%

Jumlah pelayanan satu hari 1 bulan 3 Bulan 100% 100% 100% Permenkes no 9 PJ Ruang
oleh tenaga kesehatan tentang Klinik persalinan
terlatih dibagi seluruh & UGD
pelayanan gawat darurat Puskesmas
resiko tinggi dan Rawat
persalinan di Puskesmas Inap
rawat inap dikali 100%
 5. INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017

Periode
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan
Analisa

1 2 3 4 5
2.5.1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh 1 tahun Jumlah kumulatif hasil
Masyarakat) pelanggan terhadap sekali penilaian kepuasan dari
pelayanan di Puskesmas pasien yang disurvei (dalam
(Permenpan RB no 18 prosen) dibagi Jumlah total
Tahun 2014) pasien yang disurvei ( n
minimal 150) dikali 100%

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh 3 bulan Jumlah kumulatif hasil
pelanggan terhadap unit untuk penilaian kepuasan dari
pelayanan di Puskesmas survey pasien yang disurvei (dalam
(poli rawat jalan, UGD, koin, 6 prosen) dibagi Jumlah total
Gigi, Lab, Farmasi, Rawat bulan pasien yang disurvei dikali
Inap, poli umum) untuk 100%
survey
dengan
kuesioner
secara
internal

2.5.3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan sebulan Jumlah pengaduan

Pelanggan pelanggan terhadap sekali pelanggan yang telah
pelayanan yang diberikan ditangani dibagi jumlah
seluruh pengaduan dikali
100%

2.5.4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Setiap Jumlah pasien dalam satu
membahayakan Pasien meliputi: Tidak bulan bulan dikurangi jumlah
keselamatan pasien adanya kejadian salah sekali kejadian dalam waktu satu
( Sasaran keselamatan identifikasi pasien,Tidak bulan dibagi jumlah pasien
pasien) adanya kesalahan dalam satu bulan dikali 100
pemberian obat high alert/ %
perlu kewaspadaan tinggi,
Tidak adanya kejadian
pasien jatuh, Pencegahan
terjadinya resiko infeksi,
Tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis
dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

 1. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai
dengan ketentuan 6
langkah cuci tangan dan 5
momen (Sebelum kontak
pasien; Sebelum tindakan
aseptik;Setelah kontak
darah dan cairan tubuh;
Setelah kontak pasien;
Setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien)
2. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan
melaksanakan tugas APD ( alat pelindung diri)
pada saat melaksanakan
tugas khususnya di UGD,
persalinan, laboratoriu,
KIA/KB
3. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi
Tinggi dan sterilisasi dan sterilisasi adalah
menghancurkan/membunu
h mikroorganisme patogen
pada benda dan instrumen
dengan menggunakan zat
kimia cair serta
pemusnahan semua
mikroorganisme termasuk
spora bakteri
4. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan
aspirasi sebelum aspirasi yang dilakukan
menyuntik tenaga medis dan
paramedis sebelum
menyuntik
5. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, Sebulan Jumlah petugas yang
dan loket) melakukan sekali, melaksanakan SOP KIE
Komunikasi Informasi dan sampling Etika batuk sesuai prosedur
Edukasi (KIE) Etika batuk
sesuai dengan SOP kepada
pasien yang batuk
6. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik
suntik memenuhi standar dengan tidak
menyarungkan tutupnya
kembali
Sebulan Jumlah petugas yang
sekali mematuhi prosedur dan
momen cuci tangan dibagi
jumlah seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
Sebulan Jumlah petugas yang
sekali, mematuhi prosedur
sampling penggunaan APD dibagi
jumlah petugas yang
diamati dikali 100%
Sebulan Jumlah penanggungjawab
sekali, DTT dan sterilisasi yang
sampling mematuhi prosedur
Desinfeksi Tingkat Tinggi
( DTT) dan sterilisasi dibagi
jumlah seluruh
penanggungjawab DTT dan
sterilisasi yang diamati
dikali 100%
Sebulan Jumlah petugas yang
sekali, mematuhi prosedur
sampling menyuntik dibagi jumlah
seluruh petugas yang
diamati dikali 100%
dibagi jumlah seluruh
petugas (medis, non medis,
dan loket) yang diamati
dikali 100%
Sebulan Jumlah jarum suntik yang
sekali, tidak disarungkan dibagi
sampling jumlah jarum suntik yang
dibuang dikali 100%
 Lampiran 9
ERJA MUTU PUSKESMAS
HUN 2017

Penanggung Target
Sumber Data Jawab/PJ
Pengumpul Data 2017 2018 2019
6 7 9 10 11
Survei dengan Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %
kuesioner,laporan, analisa Puskesmas
dan RTL

Survei dengan metode koin Tim mutu > 80 % > 80 % > 80 %

dan atau kuesioner,laporan, Puskesmas
analisa dan RTL

Catatan Pengaduan Tim mutu 100% 100% 100%

Pelanggan, RTL, TL dan Puskesmas
evaluasi hasil TL

Rekam medis, Laporan PJ rekam medik,PJ 100% 100% 100%

keselamatan pasien (KTD, masing2 unit
KPC,KNC,KTC) ,Survei, layanan dan Tim
laporan infeksi nosokomial, Mutu
Daftar tilik kepatuhan SOP
komunikasi efektif dan hasil
audit internal
 Daftar Tilik SOP CTPS, Tim mutu dan Tim 100% 100% 100%
Permenkes no 27 Tahun Audit
2017 tentang PPI

Daftar Tilik SOP Tim Audit 100% 100% 100%

penggunaan APD

Daftar Tilik SOP Tim Audit 100% 100% 100%

penggunaan DTT dan
Sterilisasi

Daftar tilik SOP menyuntik Tim audit internal 100% 100% 100%

Daftar tilik SOP KIE Etika Unit-unit layanan 100% 100% 100%
batuk, rekam medis

monitoring pembuangan UGD, KIA, 100% 100% 100%

jarum imunisasi,
persalinan