FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Umur :
Tanggal masuk RS : No CM :
Alamat : Pendidikan :
Status perkawinan : Pekerjaan :
Sumber data :
Bentuk tubuh :
II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

( ) Ya, tahun ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: berhasil kurang berhasil tdk berhasil
3. Trauma
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya Fisik __________ __________ __________
Aniaya Seksual __________ __________ __________
Penolakan __________ __________ __________
Kekerasan dalam Keluarga __________ __________ __________
Tindakan Kriminal __________ __________ __________
Jelaskan : ____________________________________________

4. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan jiwa? ( ) ya ( ) tidak

Hubungan keluarga : __________________________________________
Gejala : _____________________________________________________
Riwayat pengobatan : __________________________________________
Masalah keperawatan : …………………………………………………......
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TD : mmHg N: X/mnt S: C P: x/mnt
2. Berat Badan Kg TB Cm
3. Keluhan Fisik : _______________________________________________
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
V. PSIKOSOSIAL
1. GENOGRAM
Keterangan genogram
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
2. KONSEP DIRI
Citra Tubuh : ________________________________________________
Identitas : ___________________________________________________
Peran : _____________________________________________________
Ideal diri : ___________________________________________________
Harga diri : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
3. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti : ___________________________________________
Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok
___________________________________________________________
Hambatan dalam berhubuungan dengan orang lain
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
 4. SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan
___________________________________________________________
Kegiatan Ibadah : …………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian
tidak seperti biasanya
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
2. Pembicaraan
( ) cepat ( ) keras ( ) gagap ( ) inkoheren ( ) apatis ( ) lambat
( ) membisu ( ) tdk mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
3. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tik ( ) gelisah ( ) tremor ( ) tegang ( ) grimasem
( ) agitasi ( ) kompulsif
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
4. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan ( ) ketakutan ( ) putus asa
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
5. Afek
( ) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
6. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) defensif ( ) curiga ( ) tidak kooperatif
( ) mudah tersinggung
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
7. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran ( ) perabaan ( ) penglihatan
( ) penciuman
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
8. Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis ( ) phobia
( ) ide yang terkait ( ) hipokondria
Waham
( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( ) kontrol pikir ( ) somatik
( ) sisip piker ( ) kebesaran
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
9. Proses pikir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi ( ) tangensial
( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
10. Tingkat kesadarab
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang
( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
 11. Memori
( ) gang, daya ingat jangka panjang ( ) gang, daya ingat saat ini
( ) ganggu daya ingat ( ) konfabulasi
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih ( ) tidak mampu berkonsentrasi ( ) tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
13. Kemampuan penilaian
( ) gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
14. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita ( ) menyalahkan hal – hal diluar
dirinya
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Bantuan total Bantuan minimal

1. Makan _______________________ _____________________
2. BAK / BAB _______________________ _____________________
Jelaskan : …………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan : …………………………………………………….

3. Mandi _____________________ ___________________
4. Berpakaian _____________________ ___________________
 5. Istirahat dan tidur
a. Tidur siang :
b. Tidur malam :
c. Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan
b. System pendukung
8. Kegiatan di dalam rumah
a. Mempersiapkan makan
b. Menjaga kerapihan rumah
c. Mencuci pakian
d. Pengaturan keuangan
9. Kegiatan di luar rumah
a. Belanja
b. Transportasi
c. Lain – lain
Jelaskan : …………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………….
VIII. Mekanisme koping

Koping adaptif :

 Bicara orang lain

 Mampu menyelesaikan masalah
 Teknik relaksasi
 Aktivitas konstruksi
 Olah raga, dll.

Masalah keperawatan : ………………………………………….

 IX. Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :………….
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :………….
 Masalah dengan pendidikan, uraikan :………….
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan :………….
 Masalah dengan perumahan, uraikan :………….
 Masalah ekonomi, uraikan :………….
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :………….
 Masalah lainnya, uraikan :………….

Masalah keperawatan :……………………………………………………

X. Kurang pengetahuan tentang :

 Penyakit jiwa sistim pendukung
 Factor predisposisi penyakit fisik
 Koping obat – obatan
 Lainnya :…………………………………………………..

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

XI. Aspek medik

Diagnosa medik :……………………………………………….
Terapi medik :…………………………………………….....
XII. DAFTAR MASALAH
XIII. ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS :…………………… ……………………………………
……………………
DO :…………………...

XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
XVI. NCP
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Mengetahui, Tasikmalaya, ................

Pembimbing pendidikan, CI Ruangan, Mahasiswa,

…………………………. …………….. ………………….