LAPORAN KASUS

DANGUE HEMORAGIC FEVER

Disusun Oleh :
RYSEUSHOLIHAH

TANGERANG, BANTEN
JANUARI 2020
 PEMBAHASAN KASUS

Pengkajian Tanggal : 22 JANUARI 2020

Jam : 15.00 WIB
Tanggal MRS : 22 JANUARI 2020
No. RM : 01-00123607
Dokter Penanggungjawab : Dr.Ruth Sp.PD

A. Identitas
Nama : Tn.A
Umur : 23tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status : Belum Menikah
Alamat :
Diagnosa Medis : DHF + hematosis melena
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan badan terasa demam danmerasa lemas

C. Riwayat Penyakit sekarang

Pasien mengatakan demam dirumah selama 5 -6 hari, dirumah hanya minum obat
bodrex dari warung saja tapi demam dannyeri perut tidak berkurang, skala nyeri 3-4
nyeri dirasakan di area perut, nyeri yang dirasakan terus menerus seperti ditusuk-
tusuk, nyeri kurang lebih 1 menit, nyeri tidak menyebar, nyeri bertambah jika pasien
melakukan aktifitas, nyeri berkurang jika pasien diberikan obat, muntah darah 1 kali
dan BAB hitam 1 kali, lalu pada tanggal 21 di bawa klinik Bunda Mulia dilakukan
rawat inap 1 hari, lalu dirujuk ke Ciputra Hospital Citraraya Tangerang pada tanggal
22 januari 2020.

Tiba diruangan ICU : 22-01-2019 pukul 14.50WIB

Cara Masuk : pasien masuk diantar oleh perawat IGD menggunakan
Tempat tidur pasien
Pengkajian dilakukan : 22-01-2020, pukul 15.00 WIB

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit seperti demam tinggi seperti saat ini, dll.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan/menular seperti DM,
Jantung, TB, Hipertensi.
F. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat

G. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentis, GCS 15, E4, M6, V5
2. TTV : Tekanan darah :100/80 mmHg
Suhu : 37.1 C
Nadi : 86x/menit
Respirasi : 21x/menit
Saturasi : 98%-100%
BB : 42 Kg
3. Kardiovaskuler
Warna kulit : Normal
Nyeri dada : Tidak ada
Denyut nadi : Teratur
Sirkulasi : Akral Hangat
Pulsase : Kuat
 4. Respirasi
Bentuk Dada : Simetris
Pola Nafas : Normal
Suara Nafas : Normal
Batuk dan sekresi : Tidak ada
5. Gastrointestinal
Mulut : bibir pucat,mukosa kering
Gigi : Tidak ada kelainan
Lidah : Tidak ada kelainan
Abdomen : Supel, tidak ada kelainan
6. Neurologi
Penglihatan : Tidak ada kelainan, mata konjungtiva ananemis
Pendengaran : Tidak ada kelainan, telinga simetris, tidak ada serumen
Bicara : Jelas, tidak ada kelainan
Sensorik : Tidak ada kelainan
Motorik : Tidak ada kelainan
Kekuatan otot : Kuat
7. Integumen
Warna : Normal
Turgor : Baik
Kulit : Normal
8. Eliminasi
BAB : Normal 1x/hari
BAK : Via urine kateter
9. Nutrisi
Makan : 3x/hari
Minum : 8 gelas/hari
10. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit pasien dapat tidur 8 jam/hari, tidur pada siang hari kurang lebih 2
jam, saat di RS pasien tidur tidak nyenyak.
11. Kenyamanan
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena masih merasa lemas dan badan
demam

H. Pemeriksaan
1. Diagnostik
Foto Thorax PA
Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2019
 Kesan :

2. Pemeriksaan Laboratorium di Kinik Bunda Mulia

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
21.01.2020 Hemoglobin 16.6 L: 13.18 P: 12-16 g/dl
08.56 WIB
Leukosit 1.7 5.0-10.0 ribu/ml

Hematokrit 44 L: 40-48 P: 35-45 %

Trombosit 36000 150.000-450.000 Ribu/m

Glukosa Sewaktu 84 <180 Mg/dl

3.Pemeriksaan Laboratorium di Ciputra Hospital

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
22.01.2020 HEMATOLOGI
13.22 WIB g/dl
Hemoglobin 17.8 14.0 – 18.0
vol%
Hematokrit 47 40 – 54 /ul
 Leukosit 2670 4500 – 11500 /ul
Juta/ul
Trombosit 9000 150000 – 450000

Eritrosit 5.53 4.60 – 6.00

Nilai Eritrosit Rata-rata

Fl
MCV 85 80 – 94
Pg
MCH 32 26 – 32 %

MCHC 38 32 – 36 mm/jam

LED 2 0 - 15

Hitung Jenis
%
Basosil 0.7 0.0 – 2.0
%
Esinofil 1.1 1.0 – 30 %

Segmen 48.4 50.0-70.0 %

%
Limfosit 40.8 18.0 – 42.0

Monosit 9.0 2.0 – 11.0

Fumgsi Hati
U/L
SGOT 109 <35
U/L
SGPT 40 <45

Imuno- Serologi

Infeksi Lain

Anti Dangue IgG Positif Negatif

AntiDangue IgM Positif Negatif

 Pemeriksaan Laboratorium di Ciputra Hospital

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
22.01.2020 Fungsi Ginjal
15.54 WIB
Urea 13 13 – 43 Mg/dl

Creatinin 0.6 0.6 – 1.1 Mg/dl

Diabetes

Glukosa Sewaktu 124 Normal : <100 Mg/dl

DM : >=200

Pemeriksaan Laboratorium di Ciputra Hospital

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
23.01.2020 HEMATOLOGI
01.00 WIB g/dl
Hemoglobin 15.8 14.0 – 18.0
vol%
Hematokrit 42 40 – 54 /ul

Leukosit 2750 4500 – 11500 /ul

Juta/ul
Trombosit 10000 150000 – 450000

Eritrosit 4.92 4.60 – 6.00

Pemeriksaan Laboratorium di Ciputra Hospital

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
23.01.2020 HEMATOLOGI
11.37 WIB g/dl
Hemoglobin 15.2 14.0 – 18.0
vol%
Hematokrit 41 40 – 54 /ul

Leukosit 3380 4500 – 11500 /ul

Juta/ul
Trombosit 25000 150000 – 450000

Eritrosit 4.78 4.60 – 6.00

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
23.01.2020 HEMATOLOGI
22.00 WIB g/dl
Hemoglobin 15.0 14.0 – 18.0
vol%
Hematokrit 39 40 – 54 /ul

Leukosit 3660 4500 – 11500 /ul

Juta/ul
Trombosit 21000 150000 – 450000

Eritrosit 4.60 4.60 – 6.00

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
24.01.2020 HEMATOLOGI
12.29WIB g/dl
Hemoglobin 15.9 14.0 – 18.0
vol%
Hematokrit 43 40 – 54 /ul

Leukosit 3690 4500 – 11500 /ul

Juta/ul
 Trombosit 30000 150000 – 450000

Eritrosit 4.96 4.60 – 6.00

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
24.01.2020 HEMATOLOGI
17.00 WIB g/dl
Hemoglobin 15.1 14.0 – 18.0
vol%
Hematokrit 40 40 – 54 /ul

Leukosit 3480 4500 – 11500 /ul

Juta/ul
Trombosit 44000 150000 – 450000

Eritrosit 4.70 4.60 – 6.00

Tanggal & Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pukul
25.01.2020 HEMATOLOGI
17.00 WIB g/dl
Hemoglobin 14.4 14.0 – 18.0
vol%
Hematokrit 38 40 – 54 /ul

Leukosit 4190 4500 – 11500 /ul

Juta/ul
Trombosit 80000 150000 – 450000

Eritrosit 4.53 4.60 – 6.00

KARENA PASIEN SUDAH MELEWATI FASE KRITIS, SUDAH TIDAK ADA DEMAM
MELENA, EPISTAKSIS TIDAK ADA.

I. Pemeriksaan Therapy
3. Infus
Hydromal 2000cc/24 jam
Transfusi Trombosit Konsentrat 10bag,premedikasi Diphenhidramine 1 ampul iv

4. Daftar Obat
No. Nama Obat Dosis Rute Frekuensi

1. Neurosanbe 1 ampul Drip nacl 0,9%100cc 1x

2. Pranza 40mg iv 2x

3. SNMC 2ampul Drip nacl 0,9%100cc 1x

4. Episan 10cc Peroral 3x

5. Laxadine syrup 10cc Peroral 3x

6. Trolit 1sachet Peroral 2x

 PATHWAY

Trauma Langsung Trauma Tidak Langsung Kondisi Patologis

Fraktur

Diskontinuitas jaringan Pergeseran Fragmen tulang → Nyeri Akut

Perubahan Jaringan Sekitar Kerusakan Integritas Kulit ← Laserasi Kulit Spasme otot
↓ ↓ ↓
Pergeseran Fragmen tulang Putus vena & Arter Peningkatan tekanan kapiler
↓ ↓ ↓
Deformitas Perdarahan Pelepasan Histamin
↓ ↓ ↓
Gangguan Fungsi Tulang Kehilangan volume cairan Protein plasma histamine
↓ ↓ ↓
Hambatan Mobilitas Fisik Kekurangan volume cairan Protein plasma hilang
↓
→Tindakan Pembedahan → Terdapat Luka insisi Post operasi Edema
↓ ↓ ↓
Rasa Cemas Resiko Infeksi Penekanan Pembuluh darah
↓ ↓
Cemas Penurunan Perfusi Jaringan
↓
Gangguan Perfusi Jaringan Perifer
ANALISA DATA

No Analisa Data Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi (Nic)

Keperawatan (Noc)
1. DS : Nyeri akut Pasien memperoleh rasa nyaman Nursing Intervention Classification ( NIC )
- Pasien mengatakan nyeri nyeri berkurang dalam 3 hari,
Manajemen nyeri ( 1400 )
di perut rasa ingin BAB
tapi Dengan kriteria hasil

Nursing Outcome Classification 1.Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif

DO :
( NOC ) meliputi : lokasi, karakterisstik, durasi,
- Ekspresi wajah pasien
cemas frekwensi, kualitas, intensitas, beratnya nyeri
1. Level nyeri
dan faktor pencetus dan lakukan pengakjian
 Pasien melaporkan nyeri nyeri Wong Braker pada anak.

 Durasi nyeri berkurang 7.Ajarkan terapi non farmakologi u ntuk

menggunakan tehnik pernapasaan relaksasi
 Ekspresi wajah tenang, tidak
kesakitan dan distraksi ( mengalihkan rasa nyeri
dengan cara mendengarkan musik, menonton
 Dapat istirahat
TV, bermain game / permainan , dsbnya )
 Pasien dapat melakukan
8. Dorong pasien untuk
aktivitas
menguunakan obat-
 Pasien tampak tidak
obatan penurun nyeri yang adekuat
menahan nyeri
12.Kolaborasi dengan dokter
 Pasen tampak tenang

2. DS : Nyeri Akut Pasien memperoleh rasa 1. Lakukan pengkajian nyeri yang

- nyaman nyeri berkurang komprehensif meliputi : lokasi,
dalam 3x24 jam. karakteristik, durasi, frekwensi,
kualitas, intensitas, beratnya nyeri dan
Dengan kriteria hasil :
faktor pencetus.
1. Level nyeri
2. Kaji faktor-faktor yang dpat
 Pasien melaporkan nyeri menurunkan atau memperberat nyeri

 Durasi nyeri berkurang 3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat

untuk membantu menurunkan nyeri
 Ekspresi wajah tenang,
tidak kesakitan 4. Ajarkan terapi non farmakologi u ntuk
menggunakan tehnik pernapasaan
 Dapat istirahat
relaksasi dan distraksi ( mengalihkan
2. Kontrol nyeri rasa nyeri dengan cara mendengarkan
musik, menonton TV, bermain game /
 Menjelaskan penyebab
permainan , dsbnya )
nyeri
5. .Dorong pasien untuk menguunakan
 Melaporkan nyeri
obat- obatan penurun nyeri yang
berkurang :
adekuat
- Tehnik relaksasi
6. Libatkan keluarga dalam modalitas
-Meggunakan analgetik penurunan nyeri
 untuk mengatasi nyeri 7. Kolaborasi dengan dokter

 Efek yang mempengaruhi

nyeri
- Pasien dapat melakukan
aktivitas
- Pasien tampak tidak
menahan nyeri
- Pasien tampak tenang

3. DS : Gangguan Pasien dapat melakukan 1. Ajarkan teknik ambulasi & perpindahan

- Pasien mengatakan tidak Mobilisasi Fisik mobilisasi fisik dalam 3x24 yang aman kepada pasien dan keluarga.
bisa melakukan aktivitas jam. Dengan kritria hasil : 2. Sediakan lingkungan yang aman saat
latihan.
DO : 3. Ajarkan pada pasien/keluarga untuk
- Tampak Terpasang 1. Pasien meningkat dalam dapat mengatur posisi secara mandiri
elastis perban dan aktivitas fisik dan menjaga keseimbangan selama
amsling di tangan kiri 2. Mengerti tujuan dari latihan ataupun dalam aktivitas sehari
- ADL dibantu peningkatan mobilitas hari.
3. Pasien dapat melakukan 4. .Ajarkan pada pasien/ keluarga untuk
aktifitas perawatan diri. memperhatikan postur tubuh yang benar
4. Pasien dapat untuk menghindari kelelahan, keram
mendemonstrasikan dan cedera.
mobilisasi , perubahan 5. Atur posisi tiap 2-3 jam. Bila pasien
posisi, duduk dan jalan sedang miring. sokong dengan bantal
5. .Mengungkapkan adanya untuk mempertahankan posisi
peningkatan kemampuan 6. .Kolaborasi dengan dokter
 dan mobilisasi.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal Pukul Implementasi
27.12.2019 08:15 WIB - Mengorientasi pasien baru
08:20 WIB - Mengobservasi TTV dan keadaan umum
09:00 WIB Composmentis, GCS 15
Tekanan darah 100/70 mmHg
Suhu 36.2 C. Nadi 94x/menit
Respirasi 23/menit. Saturasi 100% . Ews 0
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi nyeri,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, beratnya nyeri dan faktor pencetus.
- Mengajarkan terapi non farmakologi untuk
menggunakan teknik pernapasan relaksasi dan
distraksi (mengalihkan rasa nyeri dengan cara
mendengarkan music, menonton tv, bermain
game, dsb)
- Menjelaskan semua persiapan operasi dan
prosedur yang akan dialami oleh pasien selama
tindakan dilakukan
- Menjelaskan ke keluarga untuk mendampingi
atau memberikan support kepada pasien
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan cemas berkurang
- Pasien mengatakan masih merasa
tidak nyaman karena pasien
terpasang bidai dan sudah tidak
khawatir akan dilakukan operasi
- Pasien mengatakan puasa dari pukul
06:30, sudah mandi, dan sudah siap
dilakukan tindakan operasi
- Pasien mengeluh nyeri pada lengan
bawah kiri dengan skala 3
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul
seperti senut-senut
- Nyeri kurang lebih 1 menit
- Nyeri tidak menyebar
- Nyeri bertambah jika pasien
menggerakan tangan
- Nyeri berkurang jika pasien
diberikan obat dan tidur
 - Mengedukasi pasien untuk menggunakan teknik O :
pernapasan relaksasi dan distraksi - Composmentis, GCS 15
09:30 WIB - Menganjurkan pasien istirahat - Tekanan darah 100/70 mmHg
10:00 WIB - Kolaborasi dengan dokter (Ceftriaxone 1 gr) - Suhu 36.2 C
13:50 WIB - Mengantarkan pasien ke ruang Operasi - Nadi 94x/menit
- Respirasi 23/menit
- Saturasi 100% . Ews 0
- Terpasang bidai ditangan kiri
- Pasien sedang diruang operasi
A : Cemas
: Nyeri Akut
P : Intervensi dihentikan (Cemas)
: Intervensi dilanjutkan (Nyeri Akut)
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
- Mengajarkan terapi non farmakologi
untuk menggunakan teknik
pernapasan relaksasi dan distraksi
(mengalihkan rasa nyeri dengan cara
mendengarkan music, menonton tv,
bermain game, dsb)
- Menganjurkan pasien istirahat
- Kolaborasi dengan dokter

18:20 WIB - Menjemput pasien ke ruang operasi dan S :

langsung dibawa ke radiologi untuk rontgen, - Pasien mengeluh nyeri pada lengan
 setelah selesai langsung dibawa ke ruang rawat bawah kiri dengan skala 5
inap lotus - Nyeri yang dirasakan hilang timbul
18:50 WIB - Mengobservasi ttv dan keadaan umum seperti senut-senut
Composmentis, GCS 15 - Nyeri kurang lebih 1 menit
Tekanan darah 100/70 mmHg. Suhu 36.9 C - Nyeri tidak menyebar
Nadi 100x/menit. Respirasi 24x/menit - Nyeri bertambah jika pasien
Saturasi 99%. EWS 0 menggerakan tangan
- Mengobservasi skala nyeri - Nyeri berkurang jika pasien
- Menjelaskan pasien untuk minum bertahap dan diberikan obat dan tidur
makan - Pasien mengatakan mual berkurang
19:30 WIB - Memberikan terapi (Ketorolac 15 mg) - Pasien mengatakan merasa tidak
19:35 WIB - Menganjurkan pasien istirahat dan relaksasi nyaman karena terpasang elastis
nafas dalam jika terdapat nyeri perban
- Mengajarkan teknik ambulasi & perpindahan - Pasien mengatakan tidak bisa
yang aman kepada pasien dan keluarga melakukan aktivitas
- Mengajarkan pada pasien atau keluarga untuk O :
memperhatikan postur tubuh yang benar untuk - Terpasang elastis perban dan amsling
menghindari kelelahan, keram dan cedera ditangan kiri
- Mengatur posisi setiap 2-3 jam. Sokong dengan - Composmentis, GCS 15
bantal untuk mempertahankan posisi - Tekanan darah 100/70 mmHg
- Suhu 36.9 C
- Nadi 100x/menit
- Respirasi 24x/menit
- Saturasi 99%. EWS 0
- ADL dibantu
- Hasil Foto x antebrachi sinistra
terlampir
A : Nyeri Akut

21:00 WIB - Mengobservasi TTV dan keadaan umum
Composmentis, GCS 15
Tekanan darah 100/70 mmHg
Suhu 36.8 C. Nadi 101x/menit
Respirasi 22x/menit. Saturasi 100%. EWS 0
- Mengobservasi skala nyeri
21:10 WIB - Menganjurkan pasien istirahat
05:10 WIB - Merapihkan tempat tidur pasien
- Memandikan pasien
: Gangguan mobilisasi Fisik
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
- Mengajarkan terapi non farmakologi
untuk menggunakan teknik
pernapasan relaksasi dan distraksi
(mengalihkan rasa nyeri dengan cara
mendengarkan music, menonton tv,
bermain game, dsb)
- Menganjurkan pasien istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
- Mengatur posisi setiap 2-3 jam.
Sokong dengan bantal untuk
mempertahankan posisi
S:
- Pasien mengeluh nyeri pada lengan
bawah kiri dengan skala 4
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul
seperti senut-senut
- Nyeri kurang lebih 1 menit
- Nyeri tidak menyebar
- Nyeri bertambah jika pasien
menggerakan tangan
- Mengobservasi skala nyeri - Nyeri berkurang jika pasien
- Mengobservasi TTV dan keadaan umum diberikan obat dan tidur
Composmentis, GCS 15. - Pasien mengatakan sudah tidak ada
Tekanan darah 100/70 mmHg mual
Suhu 36.6 C. Nadi 102x/menit - Pasien mengatakan merasa tidak
Respirasi 23x/menit. Saturasi 99%. EWS 0 nyaman karena terpasang elastis
perban
- Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas
O:
- Terpasang verbant dan amsling di
tangan kiri
- Tidak ada rembesan
- Composmentis, GCS 15
Pukul 21:00 WIB
- Tekanan darah 100/70 mmHg
- Suhu 36.8 C
- Nadi 101x/menit
- Respirasi 22x/menit
- Saturasi 100%
- EWS 0

Pukul 05:10 WIB

- Tekanan darah 100/70 mmHg
- Suhu 36.6 C
- Nadi 102x/menit
- Respirasi 23x/menit
- Saturasi 99%
 - EWS 0
- Adl dibantu
A : Nyeri Akut
: Gangguan Mobilisasi Fasik
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
- Mengajarkan terapi non farmakologi
untuk menggunakan teknik
pernapasan relaksasi dan distraksi
(mengalihkan rasa nyeri dengan cara
mendengarkan music, menonton tv,
bermain game, dsb)
- Menganjurkan pasien istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
- Mengatur posisi setiap 2-3 jam.
Sokong dengan bantal untuk
mempertahankan posisi.
 Tanggal Pukul Implementasi Evaluasi
28.12.2019 08:15 WIB - Mengobservasi TTV dan keadaan umum S:
Composmentis, GCS 15 - Pasien mengeluh nyeri pada lengan
Tekanan darah 100/60 mmHg bawah kiri dengan skala 4
Suhu 37.0 C. Nadi 100x/menit - Nyeri yang dirasakan hilang timbul
Respirasi 23x/menit. Saturasi 99%. EWS 0 seperti senut-senut
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi nyeri, - Nyeri kurang lebih 1 menit
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - Nyeri tidak menyebar
intensitas, beratnya nyeri dan faktor pencetus. - Nyeri bertambah jika pasien
- Mengajarkan terapi non farmakologi untuk menggerakan tangan
menggunakan teknik pernapasan relaksasi dan - Nyeri berkurang jika pasien diberikan
distraksi (mengalihkan rasa nyeri dengan cara obat dan tidur
mendengarkan music, menonton tv, bermain - Pasien mengatakan merasa tidak
game, dsb) nyaman karena terpasang elastis
- Memberikan terapi perban
Ceftriaxone 500 mg - Pasien mengatakan aktivitas dibantu
Ketorolac 15 mg
sebagian
- Menganjurkan pasien istirahat
09:40 WIB O:
- Memberikan terapi
14:00 WIB - Terpasang verbant dan amsling di
Keterolac 15 mg
tangan kiri
 - Tidak ada rembesan
- Composmentis, GCS 15
- Tekanan darah 100/60 mmHg
- Suhu 37.0 C
- Nadi 100x/menit
- Respirasi 23x/menit
- Saturasi 99%
- EWS 0
- Adl dibantu sebagian
A : Nyeri Akut
: Gangguan Mobilisasi Fasik
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
- Mengajarkan terapi non farmakologi
untuk menggunakan teknik
pernapasan relaksasi dan distraksi
(mengalihkan rasa nyeri dengan cara
mendengarkan music, menonton tv,
bermain game, dsb)
- Menganjurkan pasien istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
- Mengatur posisi setiap 2-3 jam.
Sokong dengan bantal untuk
mempertahankan posisi
 S:
- Mengobservasi TTV dan keadaan umum
15:00 WIB Composmentis, GCS 15
Tekanan darah 110/60 mmHg. Suhu 36.5 C
Nadi 103x/menit. Respirasi 24x/menit.
Saturasi 100%. EWS 0
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi nyeri,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas, beratnya nyeri dan faktor pencetus.
- Mengajarkan terapi non farmakologi untuk
menggunakan teknik pernapasan relaksasi dan
distraksi (mengalihkan rasa nyeri dengan cara
mendengarkan music, menonton tv, bermain
game, dsb)
- Mengatur posisi sokong dengan bantal untuk O :
mempertahankan posisi
- Menganjurkan pasien istirahat
16:00 WIB - Memberikan terapi
20:00 WIB Ceftriaxone 500 mg
Ketorolac 15 mg
- Pasien mengeluh nyeri pada lengan
bawah kiri dengan skala 3
- Nyeri yang dirasakan hilang timbul
seperti senut-senut
- Nyeri kurang lebih 1 menit
- Nyeri tidak menyebar
- Nyeri bertambah jika pasien
menggerakan tangan
- Nyeri berkurang jika pasien diberikan
obat dan tidur
- Pasien mengatakan merasa tidak
nyaman karena terpasang elastis
perban
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu
sebagian
- Terpasang verbant dan amsling di
tangan kiri
- Tidak ada rembesan
- Composmentis, GCS 15
- Tekanan darah 110/60 mmHg
- Suhu 36.5 C
- Nadi 103x/menit
- Respirasi 24x/menit
- Saturasi 100%
 - EWS 0
- ADL dibantu sebagian
A : Nyeri Akut
: Gangguan Mobilisasi Fasik
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengobservasi skala nyeri, lokasi
nyeri, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas, beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
- Mengajarkan terapi non farmakologi
untuk menggunakan teknik
pernapasan relaksasi dan distraksi
(mengalihkan rasa nyeri dengan cara
mendengarkan music, menonton tv,
bermain game, dsb)
- Menganjurkan pasien istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
- Mengatur posisi setiap 2-3 jam.
Sokong dengan bantal untuk
mempertahankan posisi
S:
- Pasien mengeluh nyeri sudah
berkurang pada lengan bawah kiri
dengan skala 3
- Pasien mengatakan merasa tidak
- Mengobservasi ttv dan keadaan umum nyaman karena terpasang elastis
Composmentis, GCS 15 perban
21:00 WIB Tekanan darah 100/60 mmHg. Suhu 36.2 C - Pasien mengatakan aktivitas dibantu
 Nadi 99x/menit. Respirasi 24x/menit sebagian
Saturasi 100%. EWS 0 O:
- Mengatur posisi, sokong dengan bantal untuk - Terpasang verbant dan amsling di
mempertahankan posisi tangan kiri
- Menganjurkan pasien istirahat - Tidak ada rembesan
- Merapihkan tempat tidur - Composmentis, GCS 15
- Memandikan pasien
05:15 WIB - Mengobservasi ttv dan keadaan umum
Pukul 21:00 WIB
Composmentis, GCS 15
- Tekanan darah 100/60 mmHg
Tekanan darah 100/60 mmHg. Suhu 36.5 C
- Suhu 36.2 C
Nadi 97x/menit. Respirasi 23x/menit.
- Nadi 99x/menit
Saturasi 99%. EWS 0
- Respirasi 24x/menit
- Saturasi 100%
- EWS 0

Pukul 05:00 WIB

- Tekanan darah 100/60 mmHg
- Suhu 36.5 C
- Nadi 97x/menit
- Respirasi 23x/menit
- Saturasi 99%
- EWS 0
- Adl dibantu sebagian
A : Nyeri Akut
: Gangguan Mobilisasi Fasik
P : Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan pasien istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
 Besok rawat jalan
- Mengatur posisi setiap 2-3 jam.
Sokong dengan bantal untuk
mempertahankan posisi

Tanggal Pukul Implementasi Evaluasi

29.12.2019 08:15 WIB - Mengobservasi TTV dan keadaan umum S:
Composmentis GCS 15 - Pasien mengatakan sudah tidak ada
Tekanan darah 100/60 mmHg. Suhu 36.3 C nyeri
Nadi 98x/menit. Respirasi 24x/menit. - Pasien mengatakan sebagian aktivitas
Saturasi 100%. Ews 0 sudah bisa dilakukan sendiri
08:30 WIB - Memberikan terapi O:
Ceftriaxone 500 mg - Terpasang verbant dan amsling di
Ketorolac 15 mg tangan kiri
08:40 WIB - Menganjurkan pasien istirahat - Composmentis GCS 15
- Mengatur posisi, sokong dengan bantal untuk - Tekanan darah 100/60 mmHg
mempertahankan posisi - Suhu 36.3 C
14:00 WIB - Memberikan terapi - Nadi 98x/menit
Ketorolac 15 mg - Respirasi 24x/menit
- Mempersiapkan pasien pulang (input obat - Saturasi 100%
pulang, retur obat - Ews 0
A:-
P : Pasien Hari ini di perbolehkan pulang
Edukasi Pasien pulang
- Kontrol sesuai jadwal
- Minum obat teratur
- Luka operasi tidak boleh terkena air
- Makan makanan yang mengandung
tinggi kalori dan tinggi protein dan
mengandung tinggi kalsium