BAB VIII

SOAP
Data Umum Pasien

1. Nama Alif

2. Usia 20 tahun

3. Jenis Kelamin Laki-laki

4. Pekerjaan
Mahasiswa
5. Cara datang
Sendiri
(S-ubjektif)

1. Keluhan utama Pilek dengan ingus kental

2. Anamnesis a. Pilek
(ditambahkan) b. Ingus kental yang berbau busuk berwarna
kehijauan(pasien)
c. Hidung terasa buntu
d. Ada lendir yang mengalir di tenggorokan
e. Penciuman berkurang
f. Terasa nyeri di pipi kanan dan kiri apabila ditekan
3. Riwayat
penyakit 1 tahun terakhir sering bersin-bersin pada pagi hari
terdahulu
4. Riwayat (-)
Pengobatan
5. Riwayat (-)
Penyakit
Keluarga
6. Riwayat (-)
Kejadian

7. Riwayat
Kebiasaan
(O-bjektif)

Status Generalis

1. KU Tampak sakit sedang

 2. Kesadaran Composmentis

Vital Sign
1. GCS 456
2. BP 120/80 mmHg
3. HR 90x/menit
4. RR 20x/menit
5. Tax 36,5°C

Status lokalis

1. Kepala / Leher  Nyeri tekan sinus maksilaris (D,S)

 tampak post nasal drip di dinding faring posterior.
 Rhinoskopi anterior: mukosa cavum nasi (D/S)
edema, konka hipertrofi (+/+), tampak sekret
kehijauan kental dari meatus medius (+/+), septum
nasi tidak deviasi.
 Rhinoskopi posterior: tampak koane lapang,
discharge mukopurulen (+/+)
2. Status lokalis (-)
3. Thoraks (-)

4. Abdomen (-)

5. Ekstremitas (-)

Pemeriksaan Penunjang -

(A-ssesment)

1. DDx a. Rhinosinusitis Maxillaris et causa alergi

b. Polip
c. Tumor

1. WDx Rhinosinusitis Maxillaris et causa alergi

(P-lanning)

A. Planning Rhinoskopi, X-Ray

diagnosis
B. Planning terapi Antibiotik, dekongestan, irigasi nasal, steroid topikal
3. Planning - Edema, Hipertrofi konka, nyeri tekan, post nasal drip,
monitoring penciuman berkurang

4. Planning KIE Menghindari udara dingin

5. Planning follow - Follow up pasca pengobatan sistemik tidak ada
up perbaikan selama 14 hari rujuk ke Sp. THT-KL
- Steroid topikal, perbaikan dalam 48 jam teruskan
hingga 7-14 hari