Form pernyataan mengikuti Hypnotherapy

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama ________________________ telah

diberitahu oleh _____________________________ mengenai lingkup praktek hypnotherapy
dan Saya menyatakan kesediaan menerima sesi hypnotherapy yang akan dilakukan oleh
__________________________.
Saya memahami bahwa hasilnya akan beragam dan terapi dengan nama tersebut tidak
dapat menjaminkan hasil. Hypnosis/Hypnotherapy bukan pengganti dari pengobatan medik
atau jasa dan konseling Psikolog/Psikiater. Saya juga memahami bahwa Hypnotherapist
tidak akan melakukan upaya, penjelasan atau melakukan diagnosa. Saya memahami bahwa
terapis adalah pemandu hypnosis atau hypnotherapy dan bukan professi yang membutuhkan
lisensi.
Saya menyadari dan memahami bahwa dalam hal yang dipandang perlu dalam
beberapa kasus memungkinkan bagi pemandu dengan penuh penghargaan menyentuh bahu,
tangan, kepala, dahi , leher dalam rangka membantu saya untuk lebih nyaman. Saya
memberikan ijin kepada pemandu dan bersedia melakukannya dalam rangka menolong saya
mendapatkan kemanfaatan dari keadaan hypnosis.
Saya juga telah disarankan bahwa saya bebas untuk mengakhiri sebagian atau seluruh
sessi kapanpun. Saya telah menyetujui berpartisipasi pada setiap sesi untuk hal terbaik dari
kemampuan saya.
Saya telah menyediakan informasi pendukung yang benar dan tepat seperti yang
diminta oleh hypnotist/hypnotherapist. Saya memahami bahwa kerahasiaan atas sesi ini akan
dijaga dengan baik antara pemandu dengan saya.

Tanggal-bulan-Tahun Nama Orangtua atau pendamping

Tanda Tangan Klien Tanda tangan Orangtua/Pendamping

RIWAYAT HIDUP KLIEN

*Form ini diisi pada sessi pertama kali

Tanggal
Nama Lengkap:
Nama panggilan saat ini yang anda sukai:
Nama panggilan saat kecil
E-mail address
Alamat lengkap anda termasuk Kode Pos
Telepon Rumah dan HP
Tempat, tanggal-bulan-tahun lahir
Status pernikahan
Jumlah Anak

Pekerjaan Anda saat ini

Jabatan
Apakah Anda menyukai pekerjaan Anda?

Tuliskan 3 warna yang anda sukai: 1.

2.
3.
Tuliskan 3 tempat yang anda sukai dan 1.
pernah anda kunjungi 2.
3.
Tuliskan 3 hobi yang Anda tekuni 1.
2.
3.
Tuliskan 3 prestasi yang anda pandang 1.
penting dalam hidup 2.
3.
Tuliskan kegiatan apa sajakah dalam 1.
kehidupan anda yang membuat anda larut, 2.
nyaman dan damai? 3.
Tuliskan ketakutan2 dan phobia apa saja
yang anda miliki

Apakah anda menderita akan adanya

kecenderungan pemikiran yang selalu
muncul dlm pikiran anda?
Apakah Anda : Merokok, Minum minuman
keras, Memakai Narkoba
Tuliskan 3 hal yang anda inginkan dalam 1.
hidup untuk lebih baik atau mengalami 2,
peningkatan? 3.
Jika Anda dapat melakukan, memiliki atau
menjadi sesuatu, Apakah yang anda
inginkan?
Mengapa Anda membutuhkan
Hypnotherapy?
Gaya Hidup:
Apakah anda meminum minuman beralkoho;?
Seberapa banyak perhari? Perminggu?Sejak
kapan anda memulai?
Apakah anda merokok? Seberapa banyak
perhari?Sejak kapan anda mulai meroko?
Apakah anda minum kopi? Jika Ya, berapa
gelas per hari?
Apakah anda minum minuman berkafein?
Minuman apakah yang anda minum
Apakah Anda berolahraga?
Olahraga apa yang anda tekuni dan seberapa
sering anda berlatih?
Apakah anda merasakan lebih baik atau
makin buruk dalam berolahraga?
Jelaskan bila anda merasa makin buruk

Kebiasan:
Apakah Anda memiliki sejarah penggunaan
Narkoba?
Tuliskan Narkoba jenis apa yang anda
konsumsi dan sejak kapan anda muali
menggunakannya?.
Apakah anda pernah berjudi?
Apakah anda memiliki kebiasaan ingin terus
belanja?
Apakah anda keranjingan internet?
Jika ya, jelaskan tipe keranjingan yang telah
menjadi kebiasaan

Apakah anda mempunyai kesejarahan kelainan makan? Makanan tertentu? Bagaimana anda
menjelaskan kaitan kasus anda dengan makanan?
Hal berkaitan dengan pengalaman Abuse
Apakah anda pernah memiliki pengalaman
menjadi korban dari penyiksaan fisik, seks
dan emosi?
Apakah anda merasa aman berada di rumah?

Apakah anda pernah pingsan? Jika ya

seberapa lama?
Apakah anda menggunakan kaca mata?
Lensa kontak?
Apakah anda pernah memiliki pengalaman
menemukan sesuatu di kamar anda yang anda
tidak ingat kapan membelinya?
Apakah anda memiliki pengalaman
kehilangan waktu? Silakan jelaskan
.
Riwayat Sejarah Kesehatan dan Mental Keluarga:

Tuliskan masalah kesehatan di keluarga anda.

Masalah kesehatan Anggota Keluarga Nama Penyakit

Apakah dalam 1 tahun terakhir anda dalam perawatan dokter? Ya□Tidak □Jika Ya, berikan
penjelasan
Nama Dokter yang merawat:____________________________________________________
Apakah Anda pernah ditangan untuk masalah emosi? Ya□Tidak □Jika Ya, Saat ini apakah
anda mendapatkan penanganan dan kosneling? Ya□Tidak □
Apakah anda memiliki rasa sakit yang berkepanjangan?
Ya□Tidak□Kapan?:___________________________________________________________
Jelaskan:___________________________________________________________________

Apakah anda pernah ditangani untuk : Penyakit Jantung □Diabetes□Epilepsi□

Apakah Anda saat ini menjalani perawatan dan obat? Jika Ya,
Apa?:______________________________________________________________________
Alasan untuk perawatan dan obat?:______________________________________________
Alasan anda untuk Hypnotherapy:_______________________________________________
Apakah ada upaya yang anda lakukan sebelumnya untuk menyelesaikan masalah?
Ya□Tidak□Hasil:_____________________________________________________________
Apakah saat ini anda dalam penanganan kesehatan atau psikologis dari masalah tersebut?
Ya□Tidak□ Dimana?: _________________________________________________________
Nama Profesional:____________________________________________________________
Apakah anda pernah mengalami psychotherapy? Kapan? _____________________________
Apakah menurut anda membantu? _______________________________________________
Apakah anda pernah dihipnosis orang sebelumnya?
Ya□Tidak□Siapa?:___________________________Alasan:__________________________
Apakah Anda percaya bahwa anda dihipnosis?
Ya□Tidak□Alasan?:__________________________________________________________
Apakah anda memiliki pengalaman hypnotherapy sebelumnya? Kapan? ________________
Apakah menurut Anda membantu? ______________________________________________
Apakah tujuan khusus untuk terapi saat ini?________________________________________

Apakah Anda memiliki sejumlah pertanyaan mengenao hypnosis? Ya□Tidak □

Apakah itu?:________________________________________________________________
Bagaimana Anda mengetahui jasa kami?___ ______________________________________
Tanda tangan __________________________________
PERSETUJUAN KONSULTASI KLIEN

Pada saat saya meminta konsultasi dan bantuan profesional, Saya memahami bahwa agar berhasil
Saya perlu ingin:
 Memandang bahwa kesehatan dan kebaikan saya tergantung langsung pada cara saya peduli pada
diri saya baik secara emosi, fisik , sipiritual dan intelektual
 Menyadari bahwa perasaan saya, pikiran saya, Citra dan Harapa saya sadar dan yang tidak saya
sadari kesemuanya menentukan semua tindakan dan hubungan dalam kehidupan saya
 Menyadari bahwa menyalahkan sesuatu atau seseorang, termasuk diri saya , adalah tidak
bermanfaat dan hanya seorang yang perlu bertanggung jawab terhadap kehidupan saya yaitu Saya.
 Menerima tanggung jawab bagi diri sendiri, atas pilihan-pilihan dan tindakan saya dan sayalah
yang menciptakannya
 Saya tahu bahwa komitmen adalah hal penting awal dalam proses terapi ini dan tandatangan saya di
bawah ini melambangkan komitmen saya.

Tanda tangan klien: ____________________________________ Tanggal: ___________________

Persetujuan Konsultan

Dalam rangkan mendukung Anda untk mendapatkan keuntungan maksimal bersama dari waktu yang
telah terjadual, Saya setuju untuk:
 Memanfaatkan seluruh hal yang terbaik dari kemampuan, keahlian, untuk memfasilitasi sejumlah
perubahan seperti yang disetujui bersama seusai dengan minat terbaik Anda dan hal yang tidak
membahayakan /menyakiti bagi Anda.
 Bekerja tepat dan tekun untuk memastikan hal terbaik sehingga semua sugesti yang diberikan
adalah bertujuan positif, menguntungkan, dan disajikan dalam konteks yang mneyehatkan dan
bermanfaat.
 Menghindari dari memanfaatkan Anda atau kepercayaan Anda untuk memuaskan kebutuhan
pribadi yang saya miliki di luar hubungan profesi saat ini.
 Memberikan kepada anda perhatian penuh dan bantuan profesi selama jadual konsultasi.
 Memberitahukan kepada Anda segera, bila dalam keputusan saya, anda akan lebih baik dilayani
oleh profesional lain atau pendukung untuk mencapai tujuan Anda.

Saya secara profesional bersedia membantu Anda, dalam waktu terpendek yang
memungkinkan, dengan biaya yang terhemat dan memanfaatkan sumber daya yang anda
miliki untuk mencapai hasil maksimum.

Tanda tangan konsultan: _________________________________________ Tanggal: ____________

 Profil tingkat Stress:
Bacalah pernyataan berikut dan tulislah di kolom (Nilai) angka :
1 ,bila itu tidak menggambarkan diri anda
2 ,bila kadang-kadang anda alami
3.,bila sering anda alami
4 ,bila selalu anda alami

No Pernyataan Nilai
1. Saya kehilangan selera makan atau makan sebelum merasa lapar

2. Keputusan saya lebih akibat dorongan sesaat ketimbang perencanaan, Saya

cenderung tidak yakin
3. Otot-otot saya di leher, punggung dan perut menengang/mengejang

4. Saya merasa memilliki pikiran dan perasaan tentang masalah saya yang terus
menerus muncul
5. Saya sukar tidur dan seringkali terbangun atau merasa lelah

6. Saya merasa ada dorongan untuk menangis atau melarikan diri dari masalah

7. Saya cenderung membiarkan marah muncul dan tersalurkan dan

mengeluarkannya dengan cara meledak-ledak , menyerang dan merusak
8. Saya memiliki kebiasaan cemas ( mengetukkan jari, menggoyang-goyangkan
kepala, menarik rambut,meregang, memijit-mijit tangan, dll)
9. Saya sering merasa lelah bahkan pada saat saya tidak mengerjakan kegiatan
fisik
10. Saya memiliki masalah biasa dengan sembelit, diare, nyeri ulu hati

11. Saya cenderung tidak memenuhi harapan saya misalnya karena tidak realistik

12. Ada periode saat saya kehilangan gairah seks

13. Kemarahan saya mudah muncul

14. Saya tidur dengan tidak nyaman bahkan mimpi buruk

15. Banyak waktu Saya yang hilang karena khawatir atas sesuatu

16. Penggunaan saya atas minuman beralkohol atau minum kopi atau merokok atau
obat meningkat
17. Saya merasa cemas, tanpa ada alasan yang jelas

18. Dalam berbicara suara saya sedemikian pelan, terlalu cepat, kacau atau tegang

19. Saya cenderung pemarah dan mudah tersinggung saat bersama orang lain
20. Penundaan bahkan untuk hal biasa membuat saya tidak sabar
 Kuesioner Kemampuan Mengikuti Sugesti 1:
Bacalah pernyataan berikut dan tulislah pada kolom (Nilai) angka :
0, bila itu tidak menggambarkan diri Anda
1, bila itu menggambarkan diri Anda

No Pernyataan Nilai
1. Apakah anda pernah diketahui orang lain sedang berjalan selama anda tidur?

2. Saat remaja, apakah anda merasa nyaman menyatakan perasaan anda kepada
seseorang atau kepada kedua orangtua anda
3. Apakah anda cenderung menatap langsung mata seseorang atau bergerak
mendekat kepada mereka saat membicarakan hal yang menarik minat?
4. Apakah anda merasa bahwa sebagian besar orang saat anda bertemu pertama
kali tidak mengritik penampilan Anda?
5. Pada situasi kelompok bersama orang-orang yang anda temui, apakah anda
merasa nyaman menarik perhatian mereka kepada anda dengan memulai topik
pembicaraan?
6. Apakah anda merasa nyaman menggenggam tangan atau berpelukan dengan
seseorang yang mempunyai hubungan dengan anda di hadapan banyak orang?
7. Saat seseorang menyatakan bahwa ia merasakan rasa hangat secara fisik,
apakah anda pun mulai meraswakan rasa hangat juga?
8. Apakah anda cenderung pikiran anda beralih saat seseorang berbicara dengan
Anda dan anda asyik dengan pemikiran anda dan pada saat itu anda tidak
mendengar apa yang disampaikannya?
9. Apakah anda merasa cepat memahami dalam hal belajar dengan menggunakan
penglihatan ketimbang pendengaran?
10. Pada situasi kelas/workshop baru, apakah anda bisasanya merasa nyaman
mengajukan pertanyaan di depan kelas?
11. Saat menyatakan suatu ide apakan anda menemukan pentingnya melengkapinya
dengan rincian sehingga semua orang paham secara utuh?
12. Apakah anda suka bermain dengan anak-anak?

13. Apakah anda merasakan mudah dan nyaman dengan gerakan tubuh anda
sekalipun dilihat oleh orang yang anda tidak kenal?
14. Apakah anda lebih suka membaca Fiksi dibandingkan non fiksi?

15. Jika anda mengimajinasikan mencicipi kecut dan asamnya sari jeruk nipis,
apakah air liur anda keluar?
16. Saat anda merasa memenuhi sebuah tugas dengan baik, apakah anda merasa
nyaman jika penghargaan diberikan kepada anda di hadapan orang lain?
17. Apakah anda merasa sebagai orang yang senang ngobrol?

18. Apakah anda merasa nyaman saat perhatian diarahkan kepada tubuh atau
penampilan anda?
 Kuesioner Kemampuan Mengikuti Sugesti 2:
Bacalah pernyataan berikut dan tulislah pada kolom (Nilai) angka :
0, bila itu tidak menggambarkan diri Anda
1, bila itu menggambarkan diri Anda

No Pernyataan Nilai
1. Apakah anda pernah dbangun pada malam ari dan merasa bahwa tubuh anda
tidak dapat anda gerakkan atau anda sukar berbicara
2. Saat kanak2, apakah anda merasa terpengaruh oleh nada bicara orangtua Anda
ketimbang kata-kata yang mereka katakan
3. Bila seseorang yang sangat dekat dengan anda menyampaikan ketakutan yang
poernah anda alami sebeliumnya, apakah anda mengalami pula munculnya
perasaan takut itu?
4. Setelah anda berdebat dengan seseorang, apakah anda cenderung
mempersoalkan mengenai apa yang anda dapat dan harus katakan?
5. Apakah anda cenderung keluar dari memperhatikan orang yang sedang bicara
dengan anda dan tidak mendengar suaranya karena piiran anda terakih ke
sesuatu yang sama sekali tidak ada hubungannya
6. Apakah anda kadang-kadang ingin dihargai karena mengerjakan tugas dengan
baik, tetapi merasa malu atau tidak nyaman pada saat dihargai?
7. Apakah Anda sering merasakan ketakutan atau gugup atau tidak mampu
memulai pembicaraan dengan seseorang yang pertama kali anda temui?
8. Apakah anda merasa gugup saat seseorang memperhatikan tubuh atau
penampilan Anda?
9. Jika anda punya pilihan, apakah anda ingin menghindari berada bersama anak2
sepanjang waktu?
10. Apakah anda merasa bahwa anda tidak rileks atau kaku pada tubuh anda
khususnya pada saat bertemu dengan orang atau stuasi baru?
11. Apakah anda memilih membaca Non Fiksi daripada Fiksi?

12. Jika seseorang menjelaskan rasa yang sangat asam, apakah anda merasa
kesulitan merasakan rasanya?
13. Apakah secara umum anda memandang diri anda kurang anda sukai
dibandingkan dengan orang lain meihat Anda
14. Apakah anda merasa tidak nyaman dalam melakukan sentuhan, rangkulan,
memegang, mencium seseorang yang ada hubungan khusus dengan anda di
hadapan orang lainnya?
15. Di situasi yang baru dalam kelas, apakah anda merasa tidak nyaman saat ajukan
pertanyaan di hadapan orang banyak, meski anda dapat memberikan penjelasan
lebih lanjut?
16. Apakah anda merasa tidak mudah jika seseorang yang anda temui, menatap
langsung kepada mata anda saat berbicara dengan anda khususnya saat
membicarakan anda
17. Pada situasi kelompok yang anda temui, apakah anda merasakan terganggu
menarik perhatian mereka denngan memulai pembicaraan?
18. Jika anda dalam hubungan dengan seseorang, dan sangat dekat dengan
 seseorang, apakah anda menemukan kesulitan atau merasa mau untuk
menyatakan rasa suka anda?

PROSEDUR PENANGANAN KASUS

1. Bacalah terlebih dahulu Riwayat Hidup Klien
2. Lakukan pemberian Skor atas : Profil Tingkat Stress dan Kuesioner Kemampuan mengikuti
Sugesti 1 dan 2.
3. Siapkan rencana proses penanganan klien .
4. LAKUKAN langkah berikut :
a. Undang klien ke tempat konsultasi
b. Membangun hubungan
c. Mengumpulkan Informasi
i. (Ingat Fokus kepada TUJUAN, orientasi kepada keadaan Saat ini dan yang
akan datang, hanya menggali masa lalu untuk mendapatkan Sumber Daya)
ii. Kenali Gejala (simptom) atau Pola Gejala untuk mengetahui keunikan dari
Gejala (Kapan muncul, di Mana muncul, berapa lama munculnya, pada saat
ada Siapa
iii. Kenali cara-cara klien selama ini dalam mengatasi masalah sehingga Anda
mengenali TRANCE PROBLE
iv. nya.
v. Kenali Sumber-sumber daya yang dimiliki klien yang dapat menjadi
alternatif pemecahan atas masalahnya
vi. Kenali pola-pola trance alamiah klien
d. Uji seberapa klien mengenal tentang Hypnosis dan Hypnotherapy. Lakukan edukasi,
dan latih klien mengalami trance demi trance menggunakan Refractional Method.
e. Inform Consent
i. Sampaikan kepada klien informasi mengenai penanganan Hypnotherapy
(isinya adalah yang ada pada Form pernyataan mengikuti Hypnotherapy) .
Setelah itu berikan form itu kepada klien untuk mengisinya dan
menandatanganinya.
ii. Berikan kepada klien Form “Persetujuan Konsultasi Klien” minta ia
membacanya dan kemudian menandatanganinya. Anda pun
menandatanganinya pula.
f. Informasikan proses yang akan dilakukan meliputi :
i. Menyiapkan klien duduk dalam keadaan nyaman
ii. Melakukan elicitasi trance pada diri klien
iii. Terapi
iv. Membuat komitmen pada diri sendiri
v. Melakukan Future Pacing
vi. Sugesti Pasca Hypnosis
vii. Kembali ke keadaan normal
viii. Mendapatkan umpan balik dari klien atas apa yang dialami dan dihayatinya
ix. Membuat Rencana tindak lanjut
g. Melakukan proses psikoterapi
h. Menuliskan rangkuman proses terapi pada Form “Rangkuman Penangan Kasus”
i. Berterima kasih kepada klien, mempersilakan klien kembali.
 RANGKUMAN PENANGANAN KASUS
Nama Terapis
Nama Klien
Jenis Kelamin
Usia
Keluhan Klien

Tujuan Terapi

Indikator Terapi
berhasil menurut
klien

Sumber daya yang

dimiliki
klienmenyelesaikan
masalah
Langkah-langkah
proses terapi yang
akan dilakukan

Teknik Elicitasi
TRANCE yang
digunakan

Terapi yang
diterapkan : ( a.
Framing, b. Pattern
Intervention, c.
Anchoring, d.
Release emotion e.
Forgiveness, f.
Integrating part, g.
Pemanfaatan
Resources, h.
Metaphor, i.

Kata atau kalimat

Post Hypnotic
Suggestion yang
digunakan
 RANGKUMAN PENANGANAN KASUS
(Lanjutan)
Tanda-tanda Mata
Trance yang Bibir
ditunjukkan Wajah
klien Mulut
Leher
Kepala
Tangan
Kaki
Tubuh
Suara
Abreaction / Jeritan
Catharsis Tertawa
yang Lengguhan
ditunjukkan Dialog
klien Gerakan tubuh
Penanganan
Abreaction

Kesimpulan
Umum
tentang klien

Upaya yang
perlu klien
lakukan
untuk
mempercepat
pencapaian
Tujuan

Tanggal, bulan, tahun

Nama Lengkap Terapis

Tanda Tangan