Lampiran : Nomor Surat Pernyataan

Tanggal : Tanggal Surat Pernyataan

DATA PENGAJUAN PENERIMA INSENTIF TAHUN 2020

NAMA LEMBAGA……..
STATUS TMT TEMPAT TUGAS
NO NAMA NIK TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT TMT AWAL TUPOKSI NO REK BANK JATIM KETERANGAN
GTT GTY PTT PTY SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13

1 Keterangan (diisi Sesuai Petunjuk)

2
3

5
6

7
8

9
10

CATATAN UNTUK PENGISIAN: KEPALA SEKOLAH

1. Nomor (jelas) NAMA LEMBAGA
2 Nama diisi dengan gelar depan atau gelar belakang
3 NiK (jelas)
4 TTL (Jelas)
5 Alamat (Jelas)
6 s/d 9 Diisi Status GTT, GTY, PTT, PTY
10 TMT awal masuk sebagai pegawai / guru
12 Tempat Tugas sekarang (saat ini)
13 TMT Tugas sekarang
14 Tupoksi diisi (Kepala sekolah, Guru Mata Pelajaran B. Indonesia dll menyesuaikan Mapel)
15 Nomor rekening Bank Jatim masih Aktif dengan melampirkan fotocopy
16 Keterangan diisi
1. apabila ada tugas tambahan disekolah lain
2. Penerima Insentif 2019 / Perpanjangan / Pengajuan Baru

dikumpulkan hardcopy dan softcopy dengan dilampiri FC identitas (KTP) dan Rekening Bank Jatim