INDIKATOR MUTU

JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)
DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA DATA

METODOLOGI ANALISA DATA

SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
 INDIKATOR MUTU
KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi
proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan 5 CP untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yangm memiliki resiko tinggi (High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/ keragaman dalam pengelolaannya
Setiap CP mampu menunjukkan komponen standar LOS, obat dan penunjang. Disebut patuh apabila mengikuti ketiga
proses asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien
untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
¨KESELAMATAN
¨FOKUS PADA PASIEN
¨KESINAMBUNGAN
PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 CP
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 CP yang ditetapkan
N/D x 100%
Pengumpulan data secara retrospektif

Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetpkan dalam CP

Pasien yang meninggal
Total Populasi
¨ BULANAN
¨ BULANAN
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diagram batang digunakan untuk menampilan data pembanding masing-masing CP
Format clinical pathways yang telah terisi
Kepala Bidang Pelayanan
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)
DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA

METODOLOGI ANALISA DATA

SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
 INDIKATOR MUTU
KELENGKAPAN ASESMEN MEDIS DALAM WAKTU 24 JAM SETELAH PASIEN MASUK RAWAT INAP

Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah:

Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap meliputi
mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi

Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien
untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.

¨FOKUS PADA PASIEN

¨KESINAMBUNGAN
PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Jumlah asesmen medis yang terisi < 24 jam
Jumlah total pasien baru per hari
N/D x 100%
Pengumpulan data secara retrospektif

Semua Asesmen medis pasien baru yang diisi dalam 24 jam

Total jumlah pasien baru per hari
Total Populasi
¨ BULANAN
Triwulan
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diagram batang digunakan untuk menampilan data pembanding masing-masing CP
Rekam medis Asesmen Medis Rawat Inap dan Pengkajian Awal Keperawatan
Kepala Ruangan Rawat Inap
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA

METODOLOGI ANALISA DATA

SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
NDIKATOR MUTU
Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/dokter spesialis. Catatan
: Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh
dokter/dokter spesialis adalah waktu pasien kontal awal dengan
dokter/dokter spesialis.

Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien

Efektifitas, Efisiensi, Fokus pada pasien, Kesinambungan

PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai
dengan dilayani dokter < 60 menit
Total pasien rawat jalan per hari
N/D x 100%
Pengumpulan data secara retrospektif

Semua pasien yang berobat dipoliklinik/ hari

Pasien Medical Check Up/pasien tidak datang saat dipanggil
Total Populasi pasien rawat jalan selain MCU
Bulanan
Triwulan
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Diagram batang digunakan untuk menampilan data pembanding masing-
masing CP
Rekam medis pasien/ Sistem RS Rawat Jalan
Kepala Ruangan Rawat Jalan
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)
DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
 INDIKATOR MUTU
Ketepatan Jam Visite Spesialis

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter Spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14 termasuk hari libur. Catatan : Pasien baru masuk,
batasan pukul 14.00, hari libur

Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberan pelayanan

¨FOKUS PADA PASIEN

¨KESINAMBUNGAN
PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Jumlah pasien yang di visite ≤ jam 14
Jumlah total pasien
N/D x 100%
Pengumpulan data secara retrospektif

Jumlah pasien rawat inap yang di visite ≤ jam 14

Total pasien yang di rawat / hari
Total Populasi
¨ BULANAN
Triwulan
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Formulir CPPT
Kepala Ruangan
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
INDIKATOR MUTU
Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit

Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan
pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat.

Keselamatan, Fokus Pada Pasien

PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
dalam waktu ≤ 5 menit

Jumlah seluruh pasien IGD

N/D x 100%
Pengumpulan data secara retrospektif

Semua pasien gawat, pasien darurat, dan pasien gawat darurat

Situasi bencana (disaster), musibah masal
Total Populasi
Bulanan
Triwulan
Run Chart, Control Chart
Sensus Harian
Kepala Instalasi Gawat Darurat
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI

EKSKLUSI
SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
INDIKATOR MUTU
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan
jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan/tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari
30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
- Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
- Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Keselamatan, Fokus kepada pasien

PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

N/D x 100%
Pengumpulan data secara retrospektif

Semua pemeriksaan lab CITO

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan kritis dan tidak termasuk
RED Category Condition; Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah
dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.

Total Populasi
Bulanan
Triwulan
Run Chart, Control Chart
Sensus Harian
Kepala Instalasi Gawat Darurat
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI

SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
TARGET PENCAPAIAN
INDIKATOR MUTU
Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelayanan terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). Pemantauan dan
pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui :
metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai
*Puas* --> 1 – 5
Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
Service --> Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
Pengambilan kuesioner --> sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan
oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah.

Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluaarga sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Terselenggaranya pelayanan
disemua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

Fokus pada pasien

PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jumlah kumulatif hasi penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei IKM (dalam persen)

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)

N/D x 100%
Melakukan survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner

Semua pasien, keluarga, pengunung

Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar, minimal 50 sampel
50

3 bulan setiap 6 bulan

3 bulan setiap 6 bulan
Run Chart, Control Chart
Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner, Hasil survey
Humas
Website RS UKM
Angka Kepuasan pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU
DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)

FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI
SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
INDIKATOR MUTU
Keterlambatan hasil foto rawat jalan < 3 jam

Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih
dari 3 jam.

Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan

Efektifitas
Mempengaruhi penegakan diagnosa dan penanganan pasien lebih lanjut

Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hail foto beserta bacaan lebih dari 3 jam perbulan

Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut

N/D x 100%
Sensus harian radiologi

Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi
Hasil pemeriksaan USG
Total populasi
Bulanan
Triwulan
Run Chart, Pareto
Catatan pelayanan radiologi
Kepala Unit Radiologi
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA
INKLUSI
EKSKLUSI

SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
INDIKATOR MUTU
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat (Minta di Okte)
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA

INKLUSI
EKSKLUSI

SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
INDIKATOR MUTU
Infeksi Daerah Operasi

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka
sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri
(dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya
nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi,
atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar

Keselamatan
PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut
N/D X 100%
Sensus harian

Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai
dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
Jejunostomy, ileostomy, colostomy

Semua prosedur operasi

Bulanan
Bulanan
Analisis prosentase dan trend kejadian
Rekam medis pasien
Kepala Ruang Perawatan
Website RS UKM
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR

DEFINISI OPERASIONAL

TUJUAN

DIMENSI MUTU

DASAR PEMIKIRAN

NUMERATOR (PEMBILANG)

DENOMINATOR (PENYEBUT)
FORMULA PENGUKURAN
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
KRITERIA CAKUPAN DATA

INKLUSI

EKSKLUSI

SAMPEL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISIS DATA
METODOLOGI ANALISA DATA
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
PUBLIKASI DATA
INDIKATOR MUTU
Kejadian Infeksi Luka INfus (ILI/Plebitis)

Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh
darah perifer dan timul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans
infeksi Kemenkes RI tahun 2011)

Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai standar

Keselamatan, kompetensi
PERMENKES 1438/2010 TENTANG STANDAR PELY KEDOKTERAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan

Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut

N/D x 100%
Sensus Harian

Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekiarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan
salah satu gejala ini: rasa panas, pengerasan / bengkak, kemerahan dan terasa sakit bila
ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa
dilengkapi pemeriksaan kultur.

Infeksi kulit karena sebab-sebab lain, adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur, usia ≤ 1
tahun.

Total Populasi

Bulanan
Triwulan
Control chart
Rekam medis pasien
Kepala Unit Perawatan
Website RS UKM