1

Lampiran 2

FORM BIODATA PESERTA PELATIHAN TKHI

Tahun……..M/……H
EMBARKASI…………………….
(Diisi oleh Peserta Latih)

NO REGISTER TKHI :
NAMA : …………………………
DEPAN misal : Dr, Drs : …………………………
GELAR SARJANA
BELAKANG misal: SH,MM : …………………………
NIP / NRP : …………………………
TEMPAT : …………………………
TEMPAT / TGL
format: TGL / BLN
LAHIR TANGGAL : …………………………
/ TAHUN
JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : …………………………
PENDIDIKAN
SD, SLTP, SLTA, D1,D2,D3,
AKHIR STRATA : …………………………
S1,S2,S3
JENIS KELAMIN L=laki-laki P=perempuan : …………………………
1A,1B,1C,1D, 2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D,
GOLONGAN : …………………………
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol
JABATAN : …………………………
SATUAN KERJA
: …………………………
(eselon 1)
UNIT KERJA (eselon
: …………………………
2)
NAMA KANTOR
BAGIAN/BIDANG
: …………………………
(eselon 3)
SUB BAG/BID
: …………………………
(eselon 4)
NAMA JALAN : …………………………
KELURAHAN/DESA : …………………………
KECAMATAN : …………………………
ALAMAT
KABUPATEN
KANTOR : …………………………
PROVINSI : …………………………
TELPON : …………………………
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : …………………………
NAMA JALAN : …………………………
KELURAHAN/DESA : …………………………

ALAMAT KECAMATAN : …………………………

RUMAH KABUPATEN : …………………………
PROVINSI : …………………………
TELPON : …………………………
……………………,……………
………………

(………………………………………)
 2

Lampiran 3

KOP INSTANSI
SURAT TUGAS
NOMOR: ………………………….

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: ……………………. Hal ……………………

tanggal…………….. dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk ………………………………………………………………………………………………
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggungjawab.

Tanggal, Bulan, Tahun …….

Nama Jabatan ………………

Tanda Tangan dan Cap Dinas

Nama Lengkap
NIP :