DIABETES MELLITUS

Disusun Oleh :

Annisa Afifah

Lala Mustika

Memes Monica Sary

Merlie Wulandari

Dosen Pengajar :

Zamharira Muslim, M.Farm., Apt.

Heti Rais Khasanah, S.Farm., M.Sc., Apt.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BENGKULU
PRODI DIII FARMASI
2018/2019
 DIABETES MELITUS

 Diabetes mellitus (DM) adalah kelompok gangguan metabolisme yang ditandai oleh
hiperglikemia dan kelainan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein.

PATOFISIOLOGI
 DM tipe 1 (5% -10% dari kasus) biasanya berkembang di masa kanak-kanak atau dewasa
awal dan hasil dari penghancuran sel β pankreas yang dimediasi autoimun, yang
mengakibatkan defisiensi absolut insulin. Proses autoimun dimediasi oleh makrofag dan
limfosit T dengan autoantibodi terhadap antigen sel β (misalnya, antibodi sel pulau,
antibodi insulin).
 DM tipe 2 (90% kasus) ditandai dengan kombinasi beberapa derajat resistensi insulin dan
defisiensi insulin relatif. Resistensi insulin dimanifestasikan oleh peningkatan lipolisis
dan produksi asam lemak bebas, peningkatan produksi glukosa hepatik, dan penurunan
serapan otot rangka glukosa.
 Penyebab diabetes yang tidak umum (1% -2% kasus) termasuk gangguan endokrin
(misalnya, akromegali, sindrom Cushing), diabetes mellitus gestasional (GDM), penyakit
pada pankreas eksokrin (misalnya, pankreatitis), dan obat-obatan (misalnya,
glukokortikoid , pentamidin, niasin, α-interferon).
 Komplikasi mikrovaskular meliputi retinopati, neuropati, dan nefropati. Komplikasi
makrovaskular termasuk penyakit jantung koroner, stroke, dan penyakit pembuluh darah
perifer.

PRESENTASI KLINIS
Diabetes Mellitus Tipe 1
 Gejala awal yang paling umum adalah poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat
badan, dan kelesuan disertai dengan hiperglikemia.
 Individu sering kali kurus dan cenderung mengalami ketoasidosis diabetik jika insulin
ditahan atau dalam kondisi stres berat.
 Antara 20% dan 40% pasien datang dengan ketoasidosis diabetikum setelah beberapa hari
poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan.
Diabetes Mellitus Tipe 2
 Pasien sering asimptomatik dan dapat didiagnosis sekunder dengan tes darah yang tidak
berhubungan.
 Kelesuan, poliuria, nokturia, dan polidipsia dapat terjadi. Penurunan berat badan yang
signifikan lebih jarang terjadi; lebih sering, pasien kelebihan berat badan atau obesitas.

DIAGNOSA
 Kriteria untuk diagnosis DM meliputi salah satu dari yang berikut:
1. A1C sebesar 6,5% atau lebih
2. Puasa (tanpa asupan kalori selama minimal 8 jam) glukosa plasma 126 mg/dL (7,0
mmol/L) atau lebih
3. Glukosa plasma dua jam 200 mg/dL (11,1 mmol/L) atau lebih selama tes toleransi
glukosa oral (OGTT) menggunakan muatan glukosa yang setara dengan 75 g glukosa
anhidrat yang dilarutkan dalam air
4. Konsentrasi glukosa plasma acak 200 mg/dL (11,1 mmol/L) atau lebih dengan gejala
klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemik
5. Dengan tidak adanya hiperglikemia tegas, kriteria 1 sampai 3 harus dikonfirmasi
dengan pengujian ulang.

TABEL 19-1 Tujuan Terapi Glikemik

Indeks Biokimia ADA ACE dan AACE
A1C <7%(<0.07) ≤6.5% (≤0.065)
Glukosa plasma preprandial 70-130 mg/dL <110 mg/dL
(3.9-7.2 mmol/L) (<6.1 mmol/L)
Glukosa plasma <180 mg/dLb <140 mg/dL
postprandial (<10 mmol/L) (<7.8 mmol/L)

AACE, American Association of Clinical Endocrinologists; ACE, American College of

Endocrinology;ADA, Amerika Asosiasi Diabetes.
Tujuan glikemik yang lebih ketat mungkin sesuai jika dilakukan tanpa hipoglikemia yang
signifikan atau efek samping. Tujuan yang kurang ketat mungkin juga sesuai dalam beberapa
situasi.
Pengukuran glukosa postprandial harus dilakukan 1 hingga 2 jam setelah awal makan,
umumnya waktu tingkat puncak pada pasien dengan diabetes.

 Glukosa plasma puasa normal (FPG) kurang dari 100 mg/dL (5,6 mmol/L).
 Glukosa puasa yang terganggu (IFG) adalah FPG 100 hingga 125 mg/dL (5,6-6,9
mmol/L).
 Toleransi glukosa terganggu (IGT) didiagnosis ketika sampel OGTT 2 jam postload
adalah 140 hingga 199 mg per dL (7,8-11,0 mmol/L).
 Wanita hamil harus menjalani penilaian risiko untuk GDM pada kunjungan prenatal
pertama dan menjalani tes glukosa jika berisiko tinggi (misalnya, riwayat keluarga positif,
riwayat GDM pribadi, obesitas, atau anggota kelompok etnis berisiko tinggi).

PENGOBATAN
 Tujuan Pengobatan: Memperbaiki gejala, mengurangi risiko komplikasi mikrovaskular
dan makrovaskular, mengurangi kematian, dan meningkatkan kualitas hidup. Kadar
glukosa dan A1C plasma yang diinginkan tercantum pada Tabel 19-1.

PENDEKATAN UMUM
 Pengobatan dini dengan glikemia mendekati normal mengurangi risiko komplikasi
penyakit mikrovaskular, tetapi manajemen agresif faktor risiko kardiovaskular (yaitu,
berhenti merokok, pengobatan dislipidemia, kontrol tekanan darah intensif [BP], dan
terapi antiplatelet) diperlukan untuk mengurangi penyakit makrovaskular risiko.
 Perawatan yang tepat membutuhkan penetapan tujuan untuk kadar glikemia, TD, dan
lipid; pemantauan rutin untuk komplikasi; modifikasi diet dan olahraga; pemonitoran
glukosa darah (SMGD) yang sesuai; dan penilaian laboratorium.

TERAPI NONFARMAKOLOGI
 Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien. Untuk DM tipe 1, fokusnya
adalah pada pengaturan insulin secara fisiologis dengan diet seimbang untuk mencapai dan
mempertahankan berat badan yang sehat. Rencana makan harus cukup karbohidrat dan
rendah lemak jenuh, dengan fokus pada makanan seimbang. Pasien dengan DM tipe 2
sering memerlukan pembatasan kalori untuk menurunkan berat badan.
 Latihan aerobik dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan kontrol glikemik dan dapat
mengurangi faktor risiko kardiovaskular, berkontribusi terhadap penurunan atau
pemeliharaan berat badan, dan meningkatkan kesejahteraan.

TERAPI FARMAKOLOGI: INFORMASI KELAS OBAT

Insulin (Tabel 19-2, 19-3)
 Insulin reguler memiliki onset aksi yang relatif lambat ketika diberikan secara subkutan
(SC), membutuhkan injeksi 30 menit sebelum makan untuk mencapai kontrol glukosa
postprandial yang optimal dan mencegah hipoglikemia pasca-makan yang tertunda.

TABEL 19-2 Insulin yang tersedia Dan Injeksi Lainnya

Nama Generik Analog –analog Piliahan administrasi
Insulin Kerja Cepat
Humalog (insulin lispro) Ya Pena Insulin 3 mL, vial, dan 3 mL
pen cartridge
NovoLog (insulin aspart) Ya Pena Insulin 3 mL, vial, atau 3 mL
pen cartridge
Apidra (insulin glulisine) Ya 3 mL pen cartridge atau pena system
OptiClik
Insulin Kerja Pendek
Humulin R (regular) Tidak U-100, 10 mL vial; U-500, 20 mL
vial
Novolin R (regular) Tidak Pena Insulin, vial, atau 3 mL pen
cartridge, dan InnoLet
Insulin Kerja Menengah (NPH)
Humulin N Tidak Vial, 3 mL pena prefilled
Novolin N Tidak Vial, pena prefilled, dan InnoLet
Insulin Kerja Panjang
Lantus (insulin glargine) Ya Vial, 3 mL pena system OptiClik

Levemir (insulin detemir) Ya Vial, 3 mL pen cartridge dan

InnoLet
Insulin campuran
 Analog insulin yang dicampur Ya Vial, pena prefilled
Campuran Humalog 75/25 (25% Vial, pena prefilled, 3 mL pen
lispro protamin netral, 25% Ya cartridge
lispro)

Campuran Novolog 70/30 (70% Ya 3 mL pen

aspamine protamine suspense,
30% aspart)
Campuran Humalog 50/50 (50% Ya
lispro protamin netral, 50%
lispro) Kombinasi regular NHP
Humulin 70/30 Tidak Vial, 3 mL pena prefilled
Novolin 70/30 Tidak Vial, pen cartridge, InnoLet
Persiapana Injeksi Lainnya
Exenatide (Byetta) Tidak 5 mcg/dosis dan 10 mcg/dosis, 60
dosis pena prefilled

Exenatide extended-release Tidak 2-mg vial dengan penegencer

(Bydureon) terpisah , system sekali pakai

Liraglutide (Victoza) Ya 3 mL pen, bias diberikan 0.6 mg,

1.2 mg, atau 1.8 mg dosis
Pramlintide (Symlin) Ya 5 mL vial, 1.5 mL and 2.7 mL
SymlinPen
NPH, protamine netral, Hagedorn.
Insulin analog adalah molekul insulin manusia termodifikasi yang menanamkan keuntungan
farmakokinetik tertentu.

 Insulin Lispro, aspart, dan glulisine adalah analog yang lebih cepat diserap, memuncak
lebih cepat, dan memiliki durasi kerja yang lebih pendek daripada insulin biasa. Hal ini
memungkinkan pemberian dosis yang lebih nyaman dalam waktu 10 menit setelah makan
(daripada 30 menit sebelumnya), menghasilkan kemanjuran yang lebih baik dalam
menurunkan glukosa darah postprandial daripada insulin reguler pada DM tipe 1, dan
meminimalkan hipoglikemia pasca-makan yang tertunda.
 Netamin protamin Hagedorn (NPH) bertindak sedang. Variabilitas dalam penyerapan,
persiapan yang tidak konsisten oleh pasien, dan perbedaan farmakokinetik yang melekat
dapat berkontribusi pada respons glukosa labil, hipoglikemia nokturnal, dan hiperglikemia
puasa.
 Glargine dan detemir adalah analog insulin manusia jangka panjang “tanpa puncak” yang
menghasilkan lebih sedikit hipoglikemia nokturnal dibandingkan insulin NPH bila
diberikan pada waktu tidur.

TABEL 19-3 Farmakokinetik dari Berbagai Insulin yang Diberikan Secara Subkutan
Jenis Insulin Awal kerja Puncak Lama kerja Lama kerja Penampilan
kerja (Jam) maksimum
(Jam) (Jam)
Kerja Cepat
Aspart 15–30 menit 1–2 3–5 5–6 Jernih
Lispro 15–30 menit 1–2 3–4 4–6 Jernih
Glulisine 15–30 menit 1–2 3–4 5–6 Jernih
Kerja pendek
Regular 30–60 menit 2-3 3-6 6-8 Jernih
Kerja Menengah
NHP 2–4 jam 4-6 8-12 14-18 Keruh
Kerja Panjang
Detemir 2 jam 6-9 14-24 24 Jernih
Glargine 4–5 jam - 22-24 24 Jernih
NPH, neutral protamine Hagedorn.

 Pada DM tipe 1, kebutuhan insulin rata-rata harian adalah 0,5 hingga 0,6 unit/kg.
Persyaratan dapat jatuh ke 0,1 hingga 0,4 unit/kg pada fase bulan madu. Dosis yang lebih
tinggi (0,5-1 unit/kg) diperlukan selama penyakit akut atau ketosis. Pada DM tipe 2,
kisaran dosis 0,7 hingga 2,5 unit/kg sering diperlukan untuk pasien dengan resistensi
insulin yang signifikan.
 Hipoglikemia dan penambahan berat badan adalah efek samping insulin yang paling
umum. Pengobatan hipoglikemia adalah sebagai berikut:
  Glukosa (10–15 g) diberikan secara oral untuk pasien yang sadar.
 Dextrose IV mungkin diperlukan untuk pasien yang tidak sadar.
 Glukagon, 1 g intramuskuler, lebih disukai pada pasien yang tidak sadar ketika akses
IV tidak dapat dilakukan.

Agonis Glukagon Peptida 1 (GLP-1)

 Exenatide (Byetta, Bydureon) meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi produksi
glukosa hepatik. Ini juga meningkatkan rasa kenyang, memperlambat pengosongan
lambung, dan mendorong penurunan berat badan. Ini secara signifikan mengurangi
kunjungan glukosa postprandial tetapi hanya memiliki efek sederhana pada FPG.
Pengurangan A1C rata-rata adalah ~ 0,9% dengan exenatide dua kali sehari.
 Byetta: Dosis awal 5 mcg SC dua kali sehari, dititrasi menjadi 10 mcg dua kali sehari
dalam 1 bulan jika diperlukan dan sesuai toleransi. Suntikkan 0 hingga 60 menit
sebelum makan pagi dan malam.
 Bydureon: Produk rilis-diperpanjang diberikan sebagai 2 mg SC sekali seminggu
setiap saat, dengan atau tanpa makanan.
 Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan diare. Reaksi di tempat
injeksi (nodul, eritema) dapat terjadi dengan produk pelepasan yang diperpanjang.
 Liraglutide (Victoza) memiliki efek farmakologis dan efek samping yang mirip dengan
exenatide. Waktu paruh yang lebih lama memungkinkan dosis sekali sehari. Pengurangan
A1C rata-rata adalah ~ 1,1%, dan liraglutide menurunkan FPG dan kadar glukosa
postprandial sebesar 25 hingga 40 mg/dL (1,4-2,2 mmol/L). Dosis: Mulailah dengan 0,6
mg SC sekali sehari (tidak tergantung makanan) selama minimal 1 minggu, kemudian naik
menjadi 1,2 mg setiap hari selama minimal 1 minggu. Jika perlu, tingkatkan dosis
maksimum 1,8 mg setiap hari setelah setidaknya 1 minggu.

Amylinomimetic
 Pramlintide (Symlin) menekan sekresi glukagon postprandial tinggi yang tidak tepat,
mengurangi kunjungan glukosa prandial, meningkatkan rasa kenyang, dan memperlambat
pengosongan lambung. Ini memiliki sedikit efek pada FPG. Pengurangan A1C rata-rata
adalah ~ 0,6%, tetapi mengoptimalkan insulin bersamaan dapat menurunkan A1C lebih
lanjut. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan anoreksia. Itu tidak
menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sendiri tetapi hanya diindikasikan pada pasien
 yang menerima insulin, sehingga hipoglikemia dapat terjadi. Jika prandial Dosis insulin
digunakan, kurangi 30% hingga 50% ketika pramlintide mulai diperkecil hipoglikemia
berat. Pada DM tipe 2, dosis awal adalah 60 mcg SC sebelum makan utama; titrasi hingga
120 mcg per dosis sebagai ditoleransi dan sebagaimana dijamin berdasarkan postprandial
kadar glukosa plasma. Pada DM tipe 1, mulailah dengan 15 mcg sebelum makan, titrasi
naik Peningkatan 15 mcg hingga maksimum 60 mcg sebelum setiap makan jika ditoleransi
dan dibenarkan..

Sulfonilurea
 Sulfonilurea mengerahkan tindakan hipoglikemik dengan merangsang sekresi pankreas
insulin. Semua sulfonilurea sama efektifnya dalam menurunkan glukosa darah ketika
diberikan dalam dosis ekuipoten. Rata-rata, A1C turun 1,5% menjadi 2% dengan FPG
pengurangan 60 hingga 70 mg / dL (3,3-3,9 mmol / L).
 Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih bermasalah obat paruh
panjang. Orang-orang yang berisiko tinggi termasuk orang tua, orang-orang dengan
ginjal insufisiensi atau penyakit hati lanjut, dan mereka yang tidak makan, berolahraga
dengan penuh semangat, atau kehilangan banyak berat badan. Peningkatan berat badan
biasa terjadi; efek samping yang kurang umum termasuk ruam kulit, anemia hemolitik,
gangguan GI, dan kolestasis. Hiponatremia paling sering terjadi pada klorpropamid tetapi
juga telah dilaporkan dengan tolbutamide.
 Dosis awal yang dianjurkan (Tabel 19-4) harus dikurangi pada pasien usia lanjut yang
mungkin memiliki fungsi ginjal atau hati terganggu. Dosis dapat dititrasi secepatnya
setiap 2 minggu (interval yang lebih lama dengan chlorpropamide) untuk mencapai
tujuan glikemik.

Insulin Secretagogues kerja singkat (Meglitinides)

 Mirip dengan sulfonilurea, meglitinida menurunkan glukosa dengan menstimulasi
sekresi insulasi pankreas, tetapi pelepasan insulin bergantung pada glukosa dan
berkurang pada darah rendah. konsentrasi glukosa. Risiko hipoglikemik tampaknya lebih
sedikit dengan meglitinida daripada dengan sulfonilurea. Pengurangan A1C rata-rata
adalah 0,8% menjadi 1%. Agen ini bisa digunakan untuk memberikan peningkatan
sekresi insulin selama makan (bila perlu) pada pasien yang dekat dengan tujuan
glikemik. Mereka harus diberikan sebelum makan (hingga 30 menit sebelumnya). Jika
makan dilewati, obat juga harus dilewati.
  Repaglinide (Prandin): Mulailah dengan 0,5 hingga 2 mg per oral dengan
maksimum 4 mg per makanan (hingga empat kali sehari atau 16 mg/hari).
 Nateglinide (Starlix): 120 mg per oral tiga kali sehari sebelum makan. Dosis awal
dapat diturunkan menjadi 60 mg per makan pada pasien yang mendekati A1C
tujuan.

Biguanides
 Metformin meningkatkan sensitivitas insulin pada jaringan hati dan perifer (otot),
memungkinkan peningkatan penyerapan glukosa. Ini mengurangi tingkat A1C sebesar
1,5% hingga 2%, tingkat FPG sebesar 60 hingga 80 mg/dL (3,3-4,4 mmol/L), dan
mempertahankan kemampuan untuk mengurangi tingkat FPG saat sangat tinggi ( >300
mg/dL atau> 16,7 mmol/L). Metformin mengurangi trigliserida plasma dan kolesterol
low-density lipoprotein (LDL) sebesar 8% hingga 15% dan sedikit meningkat kolesterol
lipoprotein densitas tinggi (HDL) (2%). Itu tidak menyebabkan hipoglikemia bila
digunakan sendiri.
 Metformin logis pada pasien DM tipe 2 kelebihan berat badan/obesitas (jika ditoleransi
dan tidak kontraindikasi) karena merupakan satu-satunya obat antihyperglycemic oral
yang ditunjukkan mengurangi risiko kematian total.
 Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut, gangguan perut, diare,
dan anoreksia. Efek ini dapat diminimalisir dengan titrasi dosis secara perlahan dan
membawanya dengan makanan. Metforminextended-release (Glucophage XR) dapat
mengurangi GI efek samping. Asidosis laktat jarang terjadi dan dapat diminimalkan
dengan menghindari penggunaan pada pasien dengan insufisiensi ginjal (kreatinin serum
1,4 mg/dL atau lebih [≥124] μmol/L] pada wanita dan 1,5 mg/dL atau lebih [≥133
μmol/L] pada pria), jantung kongestif kegagalan, atau kondisi yang merupakan
predisposisi hipoksemia atau asidosis laktik yang melekat.
 Metformin segera-lepas: Mulai dengan 500 mg per oral dua kali sehari dengan
yang terbesar makanan dan meningkat 500 mg setiap minggu sebagaimana
ditoleransi sampai mencapai tujuan glikemik. 2500 mg / hari. Metformin 850 mg
dapat diberikan sekali sehari dan kemudian ditingkatkan setiap 1 hingga 2 minggu
hingga maksimal 850 mg tiga kali sehari (2550 mg / hari).
 Metformin diperpanjang-rilis (Glucophage XR): Mulai dengan 500 mg secara oral
makan malam dan meningkat 500 mg per minggu sebagaimana ditoleransi untuk
 single maksimum dosis malam 2000 mg / hari. Administrasi dua atau tiga kali sehari
dapat berkurang Efek samping GI dan meningkatkan kontrol glikemik. Tablet 750
mg dapat dititrasi mingguan hingga dosis maksimum 2250 mg / hari.

Thiazolidinediones (Glitazones)
 Agen-agen ini meningkatkan sensitivitas insulin dalam jaringan otot, hati, dan lemak
secara tidak langsung. Insulin harus hadir dalam jumlah yang signifikan. Ketika
diberikan selama 6 bulan pada dosis maksimal, pioglitazone dan rosiglitazone
mengurangi A1C sebesar ~ 1,5% dan FPG sebesar 60 hingga 70 mg/dL (3,3-3,9
mmol/L). Efek maksimum mungkin tidak terlihat sampai 3 hingga 4 bulan terapi.
 Pioglitazone menurunkan trigliserida plasma sebesar 10% hingga 20%, sedangkan
rosiglitazone cenderung tidak berpengaruh. Pioglitazone tidak menyebabkan peningkatan
LDL yang signifikan kolesterol, sedangkan kolesterol LDL dapat meningkat 5% hingga
15% dengan rosiglitazone.
 Retensi cairan dapat terjadi, dan edema perifer dilaporkan pada 4% hingga 5% pasien.
Ketika digunakan dengan insulin, insiden edema adalah ~15%. Glitazon
dikontraindikasikan pada pasien dengan New York Heart Association kelas III atau IV
gagal jantung dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung
kelas I atau II atau yang mendasarinya penyakit jantung.
 Menambah berat badan 1,5 hingga 4 kg bukanlah hal yang biasa. Jarang, keuntungan
cepat dalam jumlah besar berat mungkin memerlukan penghentian terapi. Glitazon juga
telah dikaitkan dengan cedera hati, peningkatan fraktur, dan sedikit peningkatan risiko
kanker kandung kemih.
 Pioglitazone (Actos): Mulai dengan 15 mg oral sekali sehari; dosis maksimum 45
mg / hari.
 Rosiglitazone (Avandia): Mulailah dengan 2 hingga 4 mg oral sekali sehari; dosis
maksimum 8 mg / hari. Dosis 4 mg dua kali sehari dapat mengurangi A1C sebesar
0,2% menjadi 0,3% lebih dari 8 mg diminum sekali sehari.

Inhibitor α-Glucosidase
 Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks pada yang kecil
usus, memperpanjang penyerapan karbohidrat. Efek bersihnya adalah pengurangan
glukosa postprandial (40-50 mg/dL; 2.2–2.8 mmol/L) dengan FBG yang relatif tidak
 berubah (~10% pengurangan). Kemanjurannya sedang, dengan pengurangan A1C rata-
rata 0,3% menjadi 1%. Kandidat yang baik untuk obat ini adalah pasien yang mendekati
target level A1C dengan Level FPG hampir normal tetapi level postprandial tinggi.
 Efek samping yang paling umum adalah perut kembung, kembung, perut tidak nyaman,
dan diare, yang dapat diminimalkan dengan titrasi dosis lambat. Jika hipoglikemia terjadi
bila digunakan dalam kombinasi dengan agen hipoglikemik (sulfonylurea atau insulin),
oral atau produk glukosa parenteral (dekstrosa) atau glukagon harus diberikan karena
obat akan menghambat pemecahan dan penyerapan molekul gula yang lebih kompleks
(misalnya sukrosa).
 Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset): Mulai terapi dengan dosis sangat rendah
 (25 mg per oral dengan sekali makan sehari) dan meningkat sangat bertahap (lebih dari
beberapa bulan) hingga maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk pasien dengan berat 60
kg atau lebih, atau 100 mg tiga kali sehari untuk pasien di atas 60 kg. Obat-obatan harus
diminum dengan gigitan pertama kali makan sehingga obat ini hadir untuk menghambat
aktivitas enzim

Inhibitor Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4)

 Inhibitor DPP-4 secara parsial mengurangi peningkatan glukagon yang tidak semestinya
setelah proteksi dan menstimulasi sekresi insulin yang bergantung pada glukosa.
Pengurangan A1C rata-rata 0,7% hingga 1% pada dosis maksimum.
 Obat-obatan dapat ditoleransi dengan baik, berat badan netral, dan tidak menyebabkan
efek samping GI. Hipoglikemia ringan dapat terjadi, tetapi inhibitor DPP-4 tidak
meningkatkan risiko hipoglikemia sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan
obat yang memiliki insiden rendah hipoglikemia. Urtikaria dan / atau edema wajah dapat
terjadi pada 1% pasien, dan penghentian diperlukan. Kasus-kasus sindrom Stevens-
Johnson yang jarang terjaditelah dilaporkan. Saxagliptin menyebabkan pengurangan
terkait limfosit absolut menghitung; penghentian harus dipertimbangkan jika infeksi
berkepanjangan terjadi.
 Sitagliptin (Januvia): Dosis normal 100 mg oral sekali sehari. Gunakan 50 mg
setiap hari jika CLcr 30 hingga 50 mL/menit dan 25 mg setiap hari jika CLcr kurang
dari 30 mL/menit.
 Saxagliptin (Onglyza): Dosis normal 5 mg setiap hari. Kurangi menjadi 2,5 mg
setiap hari jika CLcr kurang dari 50 mL/menit atau inhibitor CYP-3A4/5 yang kuat
digunakan secara bersamaan.
 Linagliptin (Tradjenta): 5 mg oral setiap hari; penyesuaian dosis tidak diperlukan
pada ginjal insufisiensi atau dengan terapi obat secara bersamaan.
 Alogliptin (Nesina): Dosis normal 25 mg sekali sehari. Kurangi hingga 12,5 mg
setiap hari bila CLcr kurang dari 60 mL / menit dan 6,25 mg ketika CLcr kurang dari
30 mL / menit
CLcr, pembersihan kreatinin.

Asam Empedu
 Colesevelam (Welchol) mengikat asam empedu dalam lumen usus, sehingga
menurunkan empedu kolam asam untuk reabsorpsi. Mekanismenya dalam menurunkan
kadar glukosa plasma adalah tidak diketahui.
 Penurunan A1C dari baseline adalah ~ 0,4% ketika colesevelam 3,8 g/hari ditambahkan
untuk metformin, sulfonilurea, atau insulin yang stabil. FPG dikurangi menjadi 5
menjadi 10 mg/dL (0,3-0,6 mmol/L). Colesevelam juga dapat mengurangi kolesterol
LDL hingga 12% hingga 16% pada pasien dengan DM tipe 2. Trigliserida dapat
 meningkat jika dikombinasikan dengan sulfonilurea atau insulin, tetapi tidak dengan
metformin. Colesevelam adalah berat netral.
 Efek samping yang paling umum adalah konstipasi dan dispepsia; itu harus diambil
dengan sejumlah besar air. Colesevelam memiliki beberapa obat terkait penyerapan -
interaksi obat.
 Dosis colesevelam untuk DM tipe 2 adalah enam tablet 625 mg setiap hari (total 3,75
g/hari); mungkin dibagi menjadi tiga tablet dua kali sehari jika diinginkan. Berikan setiap
dosis dengan makanan karena colesevelam mengikat empedu yang dikeluarkan selama
makan.

FARMAKOTERAPI DIABETES MELLITUS TIPE 1

 Semua pasien DM tipe 1 membutuhkan insulin, tetapi jenis dan cara persalinannya
berbeda antara pasien dan dokter. Terapi harus berupaya mencocokkan asupan
karbohidrat dengan proses penurunan glukosa (biasanya insulin) dan olahraga. Diet
Intervensi harus memungkinkan pasien untuk hidup normal seperti kehidupan mungkin.
Semua pasien menerima insulin harus memiliki pendidikan luas dalam pengakuan dan
pengobatan hipoglikemia.
 Gambar. 19–1 menggambarkan hubungan antara konsentrasi glukosa dan sekresi insulin
selama sehari dan bagaimana berbagai rejimen insulin dan amylinomimetik dapat
diberikan. Waktu onset insulin, puncak, dan durasi efek harus sesuai pola makan dan
jadwal olahraga untuk mencapai nilai glukosa darah mendekati normal Sepanjang hari.
 Dua kali sehari injeksi regimen yang secara kasar dapat mendekati insulin fisiologis
sekresi adalah injeksi campuran-campuran dari dosis pagi insulin jangka menengah
(misalnya, NPH) dan insulin reguler sebelum sarapan dan lagi sebelum makan malam
(lihat Gambar 19-1, no. 1). Ini mengasumsikan bahwa insulin pagi bertindak menengah
menyediakan insulin basal untuk hari itu dan mencakup makan siang, reguler pagi
insulin meliputi sarapan, insulin kerja-menengah malam memberikan insulin basal untuk
sisa hari itu, dan insulin reguler malam mencakup makan malam. Pasien dapat mulai
dengan 0,6 unit/kg/hari, dengan dua pertiga diberikan pada pagi hari dan sepertiga di
malam hari. Insulin kerja-sedang (misalnya, NPH) harus terdiri dua pertiga dari dosis
pagi dan setengah dari dosis malam. Namun kebanyakan pasien tidak cukup dapat
diprediksi dalam jadwal dan asupan makanan mereka untuk memungkinkan kontrol
glukosa yang ketat dengan pendekatan ini. Jika glukosa puasa di pagi hari juga tinggi
 atau hipoglikemia terjadi pada jam-jam awal tidur, dosis NPH malam mungkin
dipindahkan ke waktu tidur (sekarang tiga suntikan total per hari). Pendekatan ini
membaik kontrol glikemik dan dapat mengurangi hipoglikemia secukupnya untuk pasien
yang tidak mampu.

Regimen Terapi Insulin Intensif

7 Pagi 11 Pagi 5 Sore Waktu Tidur
(makan) (makan) (makan)

1. 2 dosis, a R atau R, L, A, GLU R, L, A, GLU

kerja cepat + N +N +N
2. 3 dosis, R atau R, L, A, GLU R, L, A, GLU R, L, A, GLU
kerja cepat + N +N +N
3. 4 dosis, R atau R, L, A, GLU R, L, A, GLU R, L, A, GLU N
kerja cepat + N +N
4. 4 dosis, R atau R, L, A, GLU R, L, A, GLU R, L, A, GLU N
kerja cepat + N +N
5. 4 dosis, b R atau R, L, A, GLU R, L, A, GLU R, L, A, GLU G atau Db (G dapat
kerja cepat + kerja diberikan kapan
panjang saja selama 24 jam)
Disesuaikan Basal
6. Pompa Insulin CS- Bolus Bolus Bolus
II
7. 3 dosis pramlintide P P P
ditambahkan ke
regimen di atas
a
Semoga dokter tidak mempertimbangkan terapi insulin intensif ini
b
Dapat diberikan BID dalam tipe 1 DM = 5 dosis
Gambar 19-1. Hubungan antara insulin dan glukosa selama sehari dan bagaimana berbagai
rejimen insulin dan amylinomimetic dapat diberikan. (A, aspart; CS-II, infus insulin subkutan
kontinu; D, detemir; G, glargine; GLU, glulisine; L, lispro; N, protamine netral Hagedorn; P,
pramlintide; R, reguler.)

 Konsep basal-bolus berusaha untuk mereplikasi fisiologi insulin normal dengan

memberikan insulin kerja menengah atau panjang sebagai komponen dasar dan insulin
kerja cepat sebagai bolus atau porsi sebelum makan (lihat Gambar 19-1, no. 2, 3, 4, dan 5).
Terapi intensif menggunakan pendekatan ini direkomendasikan untuk semua pasien
dewasa pada saat diagnosis untuk memperkuat pentingnya kontrol glikemik dari awal
pengobatan. Pasien sesekali dengan periode bulan madu diperpanjang mungkin
memerlukan terapi kurang intensif awalnya tetapi harus dikonversi ke terapi basal-bolus
pada awal labilitas glikemik.
 Komponen insulin basal dapat diberikan oleh sekali atau dua kali sehari NPH atau
detemir, atau sekali sehari insulin glargine. Kebanyakan pasien DM tipe 1 memerlukan
dua injeksi dari semua insulin, kecuali insulin glargine. Insulin glargine dan insulin
detemir adalah insulin basal yang paling layak untuk kebanyakan pasien dengan DM tipe
1.
 Komponen bolus atau insulin prandial diberikan sebelum makan dengan insulin reguler,
insulin lispro, insulin aspart, atau insulin glulisine. Onset cepat dan durasi singkat dari
insulin analog kerja cepat mereplikasi fisiologi normal lebih dekat daripada insulin biasa,
yang memungkinkan pasien untuk memvariasikan jumlah insulin yang disuntikkan
berdasarkan tingkat SMBG praprandial, tingkat aktivitas mendatang, dan asupan
karbohidrat yang diantisipasi. Kebanyakan pasien mulai dengan dosis yang diresepkan
dari insulin preprandial yang bervariasi berdasarkan algoritma insulin. Penghitungan
karbohidrat adalah alat yang efektif untuk menentukan jumlah insulin kerja cepat yang
akan disuntikkan sebelum waktunya.
 Sekitar 50% dari total dosis insulin harian harus berupa insulin basal dan 50% insulin
bolus, dibagi menjadi dosis sebelum makan. Sebagai contoh, pasien dapat mulai dengan ~
0,6 unit/kg/hari insulin, dengan insulin basal 50% dari total dosis dan insulin prandial 20%
 dari total dosis sebelum sarapan, 15% sebelum makan siang, dan 15% sebelum makan
malam. Sebagian besar pasien memerlukan dosis harian total antara 0,5 dan 1 unit/kg/hari.
 Terapi pompa infus insulin subkutan kontinu (umumnya menggunakan insulin lispro atau
aspart untuk mengurangi agregasi) adalah bentuk pemberian insulin yang paling canggih
(lihat Gambar 19-1, no. 6). Dosis insulin basal dapat bervariasi, terkait dengan perubahan
kebutuhan insulin sepanjang hari. Pada pasien tertentu, fitur infus insulin subkutan yang
terus menerus memungkinkan kontrol glikemik yang lebih besar. Namun, hal ini
membutuhkan perhatian yang lebih besar pada detail dan frekuensi SMGD daripada
regimen basal-bolus dengan empat suntikan setiap hari.
 Pramlintide mungkin sesuai pada pasien DM tipe 1 yang terus memiliki kontrol
postprandial yang tidak menentu meskipun penerapan strategi ini (lihat Gambar 19-1, no.
7). Pada awal terapi, setiap dosis insulin prandial harus dikurangi 30% hingga 50% untuk
mencegah hipoglikemia. Pramlintide harus dititrasi berdasarkan efek samping GI dan
tujuan glikemik postprandial.

FARMAKOTERAPI DIABETES MELLITUS TIPE 2

 Pasien simtomatik pada awalnya mungkin memerlukan insulin atau terapi oral kombinasi
untuk mengurangi toksisitas glukosa (yang dapat mengurangi sekresi insulin sel β dan
memperburuk resistensi insulin).
 Pasien dengan A1C 7% atau kurang biasanya dirawat dengan langkah-langkah gaya hidup
terapi dan agen yang tidak akan menyebabkan hipoglikemia. Mereka yang A1C lebih
besar dari 7% tetapi kurang dari 8,5% pada awalnya dapat diobati dengan agen oral
tunggal atau terapi kombinasi. Pasien dengan nilai A1C awal yang lebih tinggi dapat
mengambil manfaat dari terapi awal dengan dua agen oral atau insulin. Pasien dengan nilai
A1C awal yang lebih tinggi dapat mengambil manfaat dari terapi awal dengan dua agen
oral atau bahkan insulin.
 Pasien obesitas (>120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi harus dimulai dengan
metformin pada awalnya, dititrasi hingga ~ 2.000 mg / hari. Glitazone dapat digunakan
pada pasien yang tidak toleran atau memiliki kontraindikasi terhadap metformin.
 Pasien dengan berat badan hampir normal mungkin lebih baik dirawat dengan insulin
secretagogues, walaupun metformin akan bekerja pada populasi ini.
 Ketika penyakit berlanjut pada terapi metformin, sekretagog insulin seperti sulfonilurea
sering ditambahkan; Namun, pilihan yang lebih baik untuk mempertahankan pengurangan
 A1C adalah glitazone atau agonis GLP-1, tetapi masing-masing juga memiliki
keterbatasan.
 Ketika terapi awal tidak lagi menjaga pasien pada tujuan, menambahkan satu agen
mungkin tepat jika A1C dekat dengan tujuan. Jika A1C lebih besar dari 1% hingga 1,5%
di atas sasaran, beberapa agen oral atau terapi insulin mungkin sesuai.
 Terapi rangkap tiga sering terdiri dari metformin, sulfonylurea, dan glitazone atau DPP-4
penghambat. Alternatif logis adalah metformin, glitazone, dan agonis GLP-1. Inhibitor
DPP-4 dapat menjadi alternatif untuk agonis GLP-1 jika produk injeksi tidak disukai.
 Terapi Insulin harus dipertimbangkan jika A1C lebih besar dari 8,5% menjadi 9% pada
mul- terapi tiple. Sulfonilurea sering dihentikan ketika insulin ditambahkan dan sensitizer
insulin dilanjutkan.
 Hampir semua pasien akhirnya menjadi insulinopenic dan membutuhkan ther insulin-
APY. Pasien sering dialihkan ke insulin dengan menggunakan suntikan sebelum tidur dari
insulin kerja menengah atau panjang dengan agen oral yang digunakan terutama untuk
kontrol glikemik pada siang hari. Ini menghasilkan lebih sedikit hiperinsulinemia di siang
hari dan penambahan berat badan yang lebih sedikit daripada memulai insulin prandial
atau insulin dua kali sehari. Sensitizer insulin biasanya digunakan dengan insulin karena
sebagian besar pasien resisten insulin.
 Ketika kombinasi tidur insulin ditambah siang obat oral gagal, penipu- ventional beberapa
regimen insulin dosis harian dengan sensitizer insulin bisa dicoba. Jika ini tidak berhasil,
suntikan bolus dapat diberikan dengan makanan terbesar kedua pada hari itu, dengan total
tiga suntikan. Setelah ini, model basal-bolus standar diikuti. Pilihan perawatan lain juga
tersedia.

PENGOBATAN KOMPLIKASI
Retinopati
 Pasien dengan retinopati yang sudah mapan harus diperiksa oleh dokter spesialis mata
setidaknya setiap 6 hingga 12 bulan. Latar belakang awal Retinopati dapat terbalik dengan
kontrol glikemik yang lebih baik dan kontrol tekanan darah yang dioptimalkan. Penyakit
yang lebih lanjut tidak akan sepenuhnya pulih dengan kontrol yang lebih baik, dan
pengurangan glukosa yang agresif dapat memperburuk retinopati akut. Fotokoagulasi laser
secara nyata meningkatkan pengawetan penglihatan pada pasien diabetes.
Neuropati
 Neuropati perifer simetris distal adalah komplikasi paling umum pada pasien DM tipe 2.
Parestesia, mati rasa, atau nyeri mungkin merupakan gejala yang dominan. Kaki terlibat
jauh lebih sering daripada tangan. Kontrol glikemik yang ditingkatkan adalah pengobatan
utama dan dapat meringankan beberapa gejala. Terapi farmakologis bersifat simtomatik
dan empiris, termasuk antidepresan trisiklik dosis rendah, antikonvulsan (misalnya,
gabapentin, pregabalin, dan carbamazepine), duloxetine, venlafaxine, topikal capsaicin,
dan berbagai analgesik, termasuk berbagai obat anti-inflamasi nonsteroid.
 Gastroparesis dapat menjadi parah dan melemahkan. Peningkatan kontrol glikemik,
penghentian obat-obatan yang memperlambat motilitas lambung, dan penggunaan
metoklopramid (lebih disukai hanya beberapa hari pada satu waktu) atau eritromisin dapat
membantu.
 Pasien dengan hipotensi ortostatik mungkin memerlukan mineralokortikoid atau agonis
adrenergik.
 Diare diabetik biasanya nokturnal dan sering merespon antibiotik selama 10 hingga 14
hari seperti doksisiklin atau metronidazol. Octreotide mungkin berguna dalam kasus yang
tidak responsif.
 Disfungsi ereksi sering terjadi, dan terapi awal harus mencakup uji coba oral
phosphodiesterase-5 inhibitor (misalnya, sildenafil, vardenafil, atau tadalafil).

Nefropati
 Kontrol glukosa dan BP paling penting untuk pencegahan nefropati, dan kontrol BP paling
penting untuk memperlambat perkembangan nefropati yang sudah mapan.
 Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor angiotensin-converting dan angiotensin
receptor blockers telah menunjukkan keberhasilan dalam mencegah perkembangan klinis
penyakit ginjal pada pasien dengan diabetes. Diuretik sering diperlukan karena keadaan
volume yang diperluas dan direkomendasikan terapi lini kedua.

Penyakit Vaskular Perifer dan Bisul Kaki

 Klaudikasio dan ulkus kaki yang tidak sembuh sering terjadi pada DM tipe 2. Berhenti
merokok, koreksi dislipidemia, dan terapi antiplatelet yang strategi pengobatan penting.
 Cilostazol (Pletal) mungkin berguna pada pasien tertentu. Revaskularisasi berhasil
dilakukan pada beberapa pasien.
 Debridemen lokal dan perawatan alas kaki dan kaki yang tepat penting dalam perawatan
awal lesi kaki. Perawatan topikal dan tindakan lain mungkin bermanfaat pada lesi yang
lebih lanjut.

Penyakit Jantung Koroner

 Intervensi faktor risiko ganda (pengobatan dislipidemia dan hipertensi, berhenti merokok,
dan terapi antiplatelet) mengurangi kejadian makrovaskular.
 Pedoman Pendidikan Panel Nasional Program Dewasa Pengobatan Kolesterol III (lihat
Bab 8) mengklasifikasikan DM setara dengan risiko penyakit jantung koroner, dan tujuan
kolesterol LDL kurang dari 100 mg/dL (<2,59 mmol/L). Tujuan LDL opsional pada
pasien berisiko tinggi adalah kurang dari 70 mg/dL (<1,81 mmol/L). Setelah sasaran LDL
tercapai (biasanya dengan statin), pengobatan trigliserida tinggi (≥200 mg/dL [<1,81
mmol/L]) dipertimbangkan. Tujuan non-HDL untuk pasien dengan DM kurang dari 130
mg/dL (<3,36 mmol/L). Niasin atau fibrat dapat ditambahkan untuk mencapai tujuan itu
jika trigliserida adalah 201 hingga 499 mg/dL (2,27-5,64 mmol/L). Pedoman pengobatan
kolesterol yang direvisi dirilis pada akhir 2013.
 The American Diabetes Association merekomendasikan sasaran BP kurang dari 140/80
mm Hg pada pasien dengan DM. Penghambat ACE dan penghambat reseptor angiotensin
umumnya direkomendasikan untuk terapi awal. Banyak pasien memerlukan beberapa
agen, jadi diuretik, Calcium Channel Blocker, dan β-blocker berguna sebagai agen kedua
dan ketiga.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

 Untuk mengikuti kontrol glikemik jangka panjang selama 3 bulan sebelumnya, ukur A1C
setidaknya dua kali setahun pada pasien yang mencapai sasaran pengobatan dengan
regimen terapi yang stabil.
 Terlepas dari regimen insulin yang dipilih, buat penyesuaian berat total dosis insulin
harian berdasarkan pengukuran dan gejala A1C seperti poliuria, polidipsia, dan
penambahan atau penurunan berat badan. Penyesuaian insulin yang lebih baik dapat
ditentukan berdasarkan hasil dari SMGD yang sering.
 Tanyakan pasien yang menerima insulin tentang pengenalan hipoglikemia setidaknya
setiap tahun. Dokumentasikan frekuensi hipoglikemia dan perawatan yang diperlukan.
 Pantau pasien yang menerima insulin sebelum tidur untuk hipoglikemia dengan bertanya
tentang keringat di malam hari, jantung berdebar, dan mimpi buruk, serta hasil SMBG.
 Untuk pasien DM tipe 2, dapatkan urinalisis rutin saat diagnosis sebagai tes skrining awal
untuk albuminuria. Jika positif, tes urin 24 jam untuk penilaian kuantitatif akan membantu
dalam mengembangkan rencana perawatan. Jika urinalisis negatif untuk protein, tes untuk
mengevaluasi keberadaan mikroalbuminuria direkomendasikan.
 Mendapatkan puasa profil lipid pada setiap kunjungan tindak lanjut jika tidak tepat
sasaran, setiap tahun jika stabil dan tepat sasaran, atau setiap 2 tahun jika profil
menunjukkan risiko rendah.
 Lakukan dan dokumentasikan pemeriksaan kaki rutin (setiap kunjungan), penilaian
albumin urin (setiap tahun), dan pemeriksaan opthalmologis yang dilebarkan (tahunan atau
lebih sering dengan kelainan).
 Berikan vaksin influenza tahunan dan nilai untuk pemberian vaksin pneumokokus dan seri
vaksin hepatitis B bersama dengan manajemen faktor risiko kardiovaskular lainnya
(misalnya, merokok dan terapi antiplatelet)