BIDAN PRAKTEK MANDIRI DIANA A.Md.

Keb
JL. Ketapang-Siduk RT/TW 0005/003 KEL. SUNGAI AWAN KANAN KEC. MUARA PAWAN
No. HP 089636056608

Ketapang,

Kepada :

Yth.

Di –

Dengan hormat,

Bersama ini kami merujuk pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan hasil pemeriksaan sementara, sebagai berikut :

Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :

TD :

Nadi :

Diagnose sementara :

Obat dan tindakan yang telah diberikan :

Atas penerimaan dan kesediannya kami ucapkan terimkasih.

Yang Merujuk
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI DIANA A.Md.Keb
JL. Ketapang-Siduk RT/TW 0005/003 KEL. SUNGAI AWAN KANAN KEC. MUARA PAWAN
No. HP 089636056608

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Istri :

Umur :

Pekerjaan :

Nama Suami :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah melahirkan anak ke tanggal Jam WIB

Jenis Kelamin :

Berat Badan :

Diberi Nama :

Ditolong oleh : Dokter / Bidan / Perawat / Dukun terlatih

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Ketapang, tanggal,

Bidan yang menolong ,

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI DIANA A.Md.Keb
JL. Ketapang-Siduk RT/TW 0005/003 KEL. SUNGAI AWAN KANAN KEC. MUARA PAWAN
No. HP 089636056608

SURAT KETERANGAN BAYI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Orang Tua :

Nama Bayi :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dalam keadaan sehat, adapun hasil pemeriksaan

Berat Badan :

Temperatur :

Jantung :

Nadi :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang,

Yang Memeriksa,

NB: LAYAK TERBANG

 BIDAN PRAKTEK MANDIRI DIANA A.Md.Keb
JL. Ketapang-Siduk RT/TW 0005/003 KEL. SUNGAI AWAN KANAN KEC. MUARA PAWAN
No. HP 089636056608

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Suami dari Ny

Umur : Tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini kami menyatakan mengerti dengan sadar semua penjelasan Bidan dan kami
menyetujui tindakan yang dilakukan Bidan terhadap istri/keluarga saya. Kami menyadari bahwa bidan
dalam melakukan tindakan ini tidak menjanjikan apapun, kecuali akan berusaha dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan pengetahuan dan batas-batas kemampuan seorang bidan. Apa pun yang terjadi
akibat tindakan, akan kami terima dengan segala keikhlasan dan tidak akan melakukan tuntutan
berupa apa pun di kemudian hari.

Demikisn surat persetujuan ini kami tanda tangani dalam keadaan sadar dengan

seungguh-sungguhnya.

Ketapang,

Bidan Pasien Yang menyetujui

( ) ( ) ( )