REKAPITULASI

CATATAN DATA KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA

DASAWISMA :
DESA/KELURAHAN :
TAHUN :

NAMA JUM JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARG
RT LAH BER SEHAT TIDAK MEMILIKI MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL
NO
/ KK IBU IBU KEBUTUHAN LAYAK SEHAT TEM. PEMB SPAL JAMBAN STIKER
TOTAL BALITA WUS PUS LANSIA 3 BUTA
RW HAMIL MENYUSUI KHUSUS HUNI LAYAK SAMPAH KELUARGA P4K PDAM
HUNI
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 LAMPIRAN III-16a

SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

PEMAN INDUSTRI KERJA KET
NON FAATAN RUMAH BAKTI
SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K PEKARA TANGGA
NGAN

22 23 24 25 26 27 28 29 30