PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ROGOTRUNAN
Jalan Brantas No. 5 Lumajang 67315
Telepon (0334) 881224, E-mail: puskesmas.rogotrunan@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I. DASAR : …………………………………………………………

II. NAMA PETUGAS : …………………………………………………………

III. PELAKSANA KEGIATAN : …………………………………………………………

a. Rencana dan Realisasi

Rencana Realisasi Keterangan

Waktu Tempat Sasaran Waktu Tempat Sasaran

b. Tahapan Pelaksanaan

No Kegiatan/Tahapan Realisasi Keterangan

1. Melakukan kordinasi dengan
program terkait
2. Menyusun rencana kunjungan
kejadian kasus sautau penyakit /
masalah kesehatan
3. Mempersiapkan alat dan bahan
4. Pelaksanaan Pelacakan ke
Desa / Kelurahan
5. Melakukan pendataan dan
mengumpulkan informasi di
tempat keajdian
6. Melakukan observasi langsung
di wilayah tempat tingga
penderita
7. Menganalisa data dan informasi
secara berkesinambungan yang
ditemukan dengan program
terkait
8. Menegakan hipotesis dan
langkah-langkah tindakan
penanggulangan wabah
9. Evaluasi penanggulangan dan
penanganan wabah
 10. Melaporkan temuan dan
membuat laporan

c. Masalah

No Masalah Solusi

d. Hambatan

No Hambatan Solusi

e. Masukan/Umpan Balik

No Masukan/ Umpan Balik Solusi

f. Keluhan

No Masukan/ Umpan Balik Solusi

g. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program

No Nama LP/LS Peran

h. Catatan lain-lain
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Lumajang,
Yang Bertanggung Jawab Petugas Pelaksana,

…………………………………. ……………………………………
NIP. 19640405 198911 2 001 NIP. 19870105 201704 2 002