1

I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
o Perawatan kesehatan
o Tranpotasi
o Tempat tinggal
o Keuangan dan kebutuhan lainnya.

Jelaskan:
Pasien mengatakan masih mempunyai rumah dan pasien mengatakan mengerti cara
pergi dari kota 1 ke kota 2 dengan naik transportasi

2. Kegiatan hidup sehari hari

a. Perawatan diri
1). Mandi
Jelaskan :
Pasien mengatakan mandi sehari 2-3x dapat di lakukan secara mandiri di
kamar mandi memakai sabun dan handuk tetapi terkadang tidak menggunakan
anduk, gosok gigi 2 kali sehari dapat dilakukan secara mandiri

2) berpakaian, berhias, dan berdandan

Jelaskan :
pasien menggunakan baju dengan mandiri ganti baju sehari 1x, baju tidak
terbalik, ketika selesai mandi baju pasien masih basah

3) makan
Jelaskan :
Makanan di siapkan oleh perawat di rumah sakit, pasien makan 3x sehari
porsi habis pasien makan dengan mandiri

4) toileting (BAK, BAB)

Jelaskan :
Pasien BAB 1x sehari jika dirumah selama di rumah sakit pasien BAB 1 x
sehari dan BAK 3-4x sehari dapat dilakukan secara mandiri

Diagnosa Keperawatan : defisit perawatan diri

b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
Pasien mnegatakan makan 3x sehari dengan cukup dan kadang 1 porsi habis
 2

Bagaimana nafsu makannya?

Nafsu makan klien baik

Bagaimana berat badannya?

Pasien tampak gemuk

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

c. Tidur
1). Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 13.00 s/d 16.00
Tidur malam, lama : 19.00 s/d 05.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : tidak ada
Jelaskan :
Pasien mengatakan mudah terbangun saat tidur

2) Gangguan tidur
o Insomnia
o Hipersomnia
o Parasomnia
o Lain-lain

Jelaskan
Pasien mengatakan ketika malam melihat bayangan kuntilanak jam 8 malam
dan 10 malam yang mengajak nya bermain dan berbicara sehingga tidak
bisa tidur

Diagnosa Keperawatan : gangguan pola tidur

3. Kemampuan lain-lain
- Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mengatakan jika keluar dari RSJ ingin bekerja kembali di pabrik pt .

- Membuat kebutupasn berdasarkan keinginannya

Pasien mampu membuat keputusan berdasarkan keinginan nya

- Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri

Pasien mampu.

Diagnosa Keperawatan :
 3

4. Sistem pendukung :
Jelaskan :
Sisetem pukungnya adalah keluarga (ibu, saudara kandung)

II. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Ketika dihadapkan suatu masalah pasien dapat mengambil keputusan
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan :

III. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan:
Tidak ada

- Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Jelaskan:
Tidak ada

- Masalah dengan pendidikan, spesifiknya

Jelaskan:
Tidak ada

- Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya

Jelaskan:
Pasien mengatakan pernah bekerja di sebuah pt, tetapi 2 bulan kemudian pasien
di pecat karena saat berwisata bersama teman sepekerjaan nya pasien berbicara
sendiri

- Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Jelaskan:
Pasien mengatakan saat dirumah takut dengan ayahnya karena diancam dipukul
jika tidak menurut

- Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perekonomiannya
- Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelaynan kesehatan
- Masalah lainnya, spesifiknya
 4

Jelaskan:
Tidak ada masalah
Diagnosa Keperawatan :

IV. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/ gangguan jiwa,
perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
o Penyakit/gangguan jiwa
o Sistem pendukung
o Faktor presipitasi
o Penatalaksanaan
o Lain-lain, jelaskan

Jelaskan :
Pasien Mengatakan
Diagnosa Keperawatan :

V. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis
F. 20.6
2. Diagnosa Multi Axis
Axis I : ................................................................................................................
Axis II : ................................................................................................................
Axis III : ................................................................................................................
Axis IV : ...............................................................................................................
Axis V : ................................................................................................................

3. Terapi medis
Halloperidol 1.5 mg 2x sehari pagi dan sore peroral
 5

ANALISA DATA

No DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS : pasien mengatakan mendengar Gangguan persepsi sensori = halusinasi
suara-suara yang tidak ada wujudnya
suara itu bilang “pergi jangan disini,
nanti kamu di culik” suara datang saat
malam hari jam 8-10 malam. Suara
datang saat pasien diam menyendiri dan
pasien melihat bayangan kuntilanak
bilang “hi hi hi”

DO : pasien tampak tertawa sendiri,

gerakan mata cepat, pasien mudah
beralih perhatian saat berinteraksi,
kontak mata kurang, terlihat suka diam
menyendiri dan berbicara sendiri, duduk
terpaku memandang sesuatu

2. DS : pasien mengatakan kurang mampu Isolasi sosial

berinteraksi dengan pasien lain, bicara
sedikit, kontak mata kurang, dan pasien
hanya mau berbicara dengan yang
dikenal nya saja, pasien mengatakan
lebih nyaman dan senang bermain
dengan kuntilanak

DO : pasein hanya berbicara jika di ajak

bicara terlebih dahulu. cenderung
menghindari interaksi lebih suka
menyendiri

3. DS : pasien mengatakan lebih suka Intoleransi aktivitas

diam dan bermain dengan kuntilanak

DO : pasien terlihat suka menyendiri

tidak melakukan aktivitas apapun jika
tidak di suruh

4. DS : pasien mengatakan gosok gigi 2x Defisit perawatan diri

sehari mandi 2x sehari, pasien
mengatakan terkadang tidak
menggunakan sabun,
 6

DO : gigi terlihat ada karies dan

berwarna kuning, lipatan kerah baju
tidak terlalu rapi, mulut bau, baju px
tampak basah setelah mandi, kuku
pasien hitam dan panjang

5. DS : pasien mengatakan pada jam 8-10 Gangguan pola tidur

malam melihat bayangan kuntilanak
sehingga tidak bisa tisur karena di ajak
bermain dan berbicara

DO : pasien terlihat masih mengatuk,

terdapat kantung mata, dan pasien
tampak lesu
 7

VI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Intoleransi aktivitas
4. Defisit perawatan diri
5. Ganggaun pola tidur
6. ........................................................................
7. ........................................................................
8. ........................................................................
9. dst

VII. POHON MASALAH

 8

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori ; halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Gangguan pola tidur
4. intoleransi aktivitas
5. Defisit perawatan diri

Lawang, ............................
Mahasiswa yang mengkaji

......................................................
NIM...............................................
....
 9

Perencanaan
No. Dx Keperawatan
Tujuan Kriteris Evaluasi Intervensi
 10

TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

Nama :
No. CM :
No. Tindakan Keperawatan Evaluasi
 11

Keterangan :
cara pendokumentasian :
 Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
o Tanggal dan jam tindakan
o Data (tanda gejala dan kemampuan)
o Diagnosa keperawatan
o Tindakan keperawatan
 Kolom Evaluasi :
o Evaluasi subjektif & Obyektif
- Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif
- Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase terminasi
 A : Analisa Sesuai kemampuan pasien
 P : Planning, terdiri dari P pasien dan P perawat
o P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase terminasi
o P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada fase terminasi