FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. NUR HIDAYATI 1 Nama dr. ALFIAN WIRAWAN
2 NIP 19650902 201001 2 001 2 NIP 19890525 201903 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I III/b
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Non Medis 4 Jabatan Dokter Umum
5 Unit Kerja RSUD Batang Kabupaten Batang 5 Unit Kerja RSUD Batang Kabupaten Batang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat I 0.016 /10 0.224 140 kegiatan 100 9 bln

2 Melakukan Tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana 0.05 /10 0.700 140 kegiatan 100 9 bln

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Tingkat Sederhana 0.04 /10 0.560 140 kegiatan 100 9 bln

4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien Rawat Inap 0.02 /10 0.100 50 kegiatan 100 9 bln

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 /10 0.196 140 kegiatan 100 9 bln

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.02 /10 0.280 140 kegiatan 100 9 bln

7 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02 /10 0.280 140 kegiatan 100 9 bln

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01 /10 0.140 140 kegiatan 100 9 bln
/tiap
9 Ditempat / RSUD 0.08 11.200 140 kegiatan 100 9 bln
kali
JUMLAH AK 13.680

Batang, 01 April 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. NUR HIDAYATI dr. ALFIAN WIRAWAN

19650902 201001 2 001 19890525 201903 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 April s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukan Pelayanan medik umum rawat jalan Tingkat I 0.016 0.224 140 kegiatan 100 9 bln - 0.224 140 kegiatan 85 9 bln -

2 Melakukan Tindakan khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana 0.05 0.7 140 kegiatan 100 9 bln - 0.7 140 kegiatan 85 9 bln -

3 Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Tingkat Sederhana 0.04 0.56 140 kegiatan 100 9 bln - 0.56 140 kegiatan 85 9 bln -

4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien Rawat Inap 0.02 0.1 50 kegiatan 100 9 bln - 0.1 50 kegiatan 85 9 bln -

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 0.196 140 kegiatan 100 9 bln - 0.196 140 kegiatan 85 9 bln -

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.02 0.28 140 kegiatan 100 9 bln - 0.28 140 kegiatan 85 9 bln -

7 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.02 0.28 140 kegiatan 100 9 bln - 0.28 140 kegiatan 85 9 bln -

8 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.01 0.14 140 kegiatan 100 9 bln - 0.14 140 kegiatan 85 9 bln -

9 Ditempat / RSUD 0.08 11.2 140 kegiatan 100 9 bln - 11.2 140 kegiatan 85 9 bln -

JUMLAH AK 13.680 13.680

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Batang, 02 Januar
Pejabat Penila

dr. NUR HIDAY

19650902 201001
N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP

13 14

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

261.00 87.00

87.00
paian SKP
(Baik)
Batang, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai,

dr. NUR HIDAYATI

19650902 201001 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.00 x 60% 52.20

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ....................................
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

83.96

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ..................................... Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG JANGKA WAKTU

RSUD BATANG KABUPATEN BATANG BULAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a dr. ALFIAN WIRAWAN

b. N I P 19890525 201903 1 004

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tingkat I III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Umum

e. Unit Organisasi RSUD Kabupaten Batang

dr. NUR HIDAYATI
19650902 201001 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. NUR HIDAYATI

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19650902 201001 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medis

dr. ALFIAN WIRAWAN
19890525 201903 1 004
e. Unit Organisasi RSUD Kabupaten Batang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. UTARIYAH BUDIASTUTI

b. N I P 19710501 200312 2 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

dr. UTARIYAH BUDIASTUTI
19710501 200312 2 005
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan dan P

e. Unit Organisasi RSUD Kabupaten Batang

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ....................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 01 April s/d 31 Desember 2019

YANG DINILAI

dr. ALFIAN WIRAWAN

19890525 201903 1 004

Penata Muda Tingkat I III/b

Dokter Umum

RSUD Kabupaten Batang

PEJABAT PENILAI

dr. NUR HIDAYATI

19650902 201001 2 001

Penata Tingkat I III/d

Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Non Medis

RSUD Kabupaten Batang

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. UTARIYAH BUDIASTUTI

19710501 200312 2 005

Pembina IV/a

Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang

RSUD Kabupaten Batang

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
I. Kegiatan Tugas
NO Jabatan
AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

II. TUGAS TAMBAHAN

DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desem
 Pejabat Pe

#REF
#REF

6.08
76
9.12
912
76 92
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya
SKP
12 13 14

-
-
-
-
-
-
-
-
-

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

#REF!
#REF!