Format 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAM

MELAHIRKAN/NIFAS
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KODYA :

NAMA TANGGAL
NO NAMA BAYI
IBU BAPAK LAHIR
1 2 3 4 5

Catatan
1. Jumlah ibu hamil
2. Jumlah bayi lahir
3. Jumlah bayi meninggal
4. Jumlah ibu hamil, melahirkan, dan nifas yang meninggal
TIAN IBU HAMIL

TANGGAL MENINGGAL
KET
BAYI IBU
6 7 8

= orang
= orang
= orang
= orang