PENGKAJIAN DI RUANG OPERASI

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

IDENTITAS PASIEN
 Nama :
 No. RM :
 Usia :
 Jenis kelamin :
 Alamat :
 Tanggal Masuk :
 Tanggal Pengkajian :

RIWAYAT KESEHATAN
 Diagnosa Medis :
 Tindakan Operasi :
 Jenis Anestesi :
 Keluhan Utama
 Saat MRS :
 Saat Pengkajian :

Riwayat Penyakit Sebelumnya

A. PRE OPERASI
1. Persiapan Operasi
a. Informed Consent :
b. Sedia Darah :
Jenis Darah :
Jumlah :
c. Skeren :
d. Baju Operasi :
e. Lokasi Operasi :
f. Riwayat Alergi :
g. Saturasi O2 Pre Operasi :
h. Kesulitan Bernafas :
i. Bleeding :

2. Fokus Pengkajian
a. Data Subyektif

b. Data Obyektif
Kesadaran :
TD :
RR :
HR :
Pemeriksaan Penunjang
 c. Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Etiologi Paraf

d. Intervensi Keperawatan
No Tujian dan Kriteria
Tgl/Jam Intervensi Rasional Paraf
Dx Hasil
e. Implementasi
Tgl/Jam No Dx Implementasi Evaluasi TTD

B. INTRA OPERASI
1. Fokus Pengkajian
a. Data Subyektif

b. Data Obyektif
I. Antibiotik profilaksis

II. Efek anestesi

o Sekresi Lendir :
o Reflek Batuk :
o Jenis Anestesi :
o Obat Anestesi :
 III. Sianosis

IV. Suara nafas

V. Posisi pasien pada saat pembedahan

VI. Suhu tubuh pasien

VII. Keadaan luka sayat operasi

lebar luka …. Cm,
lama pembedahan

VIII. Perdarahan …..cc

IX. Urine …..cc
X. Terpasang NGT

XI Monitor Tanda-Tanda Vital ( setiap 15 menit)

 c. Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Etiologi Paraf

d. Intervensi Keperawatan
No Tujian dan Kriteria
Tgl/Jam Intervensi Rasional Paraf
Dx Hasil
 e. Implementasi
Tgl/Jam No Dx Implementasi Evaluasi TTD

C. POST OPERATIF
1. Fokus Pengkajian
a. Data Subyektif :

b. Data Obyektif :
I. Monitoring Tanda Tanda Vital
 II. Saturasi oksigen post operasi

III. Penggunaan oksigen

IV. Monitor tetesan infus

V. Posisi klien

VI. Spesimen (ada/tidak)

c. Diagnosa Keperawatan
No Tgl/Jam Diagnosa Etiologi Paraf
 d. Intervensi Keperawatan
No Tujian dan Kriteria
Tgl/Jam Intervensi Rasional Paraf
Dx Hasil

e. Implementasi
Tgl/Jam No Dx Implementasi Evaluasi TTD
 Klaten, ......................................

Pembimbing Lahan Mahasiswa

(.................................................) (................................................)