PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

Pengkajian Keperawatan Medical Medikal Bedah

Hari / Tanggal : Senin / 14 Oktober 2017

Jam Pengkajian : 15.00 WIB
Pengkaji : Kelompok 2
Ruang : Mawar 1

I. IDENTITAS
A. PASIEN
 Nama : Tn S
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 65 tahun
 Agama : Katolik
 Status Perkawinan : Kawin
 Pekerjaan : swasta
 Pendidikan terakhir : SMA
 Alamat : Geneng 2/6 kaling tasikmadu karanganyar
 No. CM : 00260577
 Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis + hepatitis + CHF
 Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2017

B. PENGANGGUNG JAWAB
 Nama : Ny S
 Umur : 40 tahun
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : swasta
 Alamat : s.d.a

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Mual muntah dan sesak nafas

b. Kronologi penyakit saat ini

k/ mual muntah sejak 1 minggu yang lalu, kemudian perut semakin
membesar dan tegang, perut kembung, kaki bengkak, lemas dan sesak nafas,
kemudian oleh keluarga di bawa ke IGD RSUD Karanganyar dan MRS di
bangsal Mawar

c. Riwayat kesehatan masa lalu

k/ mempunyai riwayat hepatitis sudah sejak 2 tahun, riwayat HT (-), DM (-)

1
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum
k/ mengatakan tidak ada nyeri

Saat Sakit
k/ mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri ketika hilang timbul, skala
nyeri 4, terdapat nyerti tekan abdomen

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT DAN TIDUR

Sebelum
k/ dapat beraktifitas normal dan dapat istirahat cukup, tidur malam pukul 8
malam dan bangun pada pukul 5 pagi, tidak ada gangguan tidur

Saat Sakit
k/ tidak dapat beraktifitas, hanya terbaring di tempat tidur, aktivitas klien di
bantu oleh keluarga, sesak nafas bertambah apabila untuk aktifitas, k/ sulit tidur
k/ sering terbangun karena sesak nafas

3. CAIRAN
Sebelum
k/ minum 5-6 gelas perhari , suka minum air teh manis

Saat Sakit
k/ pembatasan cairan, minum 2 gelas perhari terpasang cairan D5% 20 tpm di
tangan kiri

4. NUTRISI
Sebelum
k/ makan 3x sehari. Makan dengan porsi sedang nasi, sayuran dan lauk, tidak ada
pantangan

Saat Sakit
k/ mengeluh nafsu makan menurun, diit rendah sisa, k/ habis 1/3 diit RS

2
 5. ELIMINASI : URINE DAN FESES
Sebelum
k/ BAK normal, warna kuning keemasan dan bau khas, BAB 1x sehari konsistensi
lunak

Saat Sakit
k/ terpasang kateter, warna urin seperti teh pekat. k/ selama MRS belum BAB

6. KEBUTUHAN OKSIGEN DAN KARBONDIOKSIDA

Sebelum
k/ bernafas normal, tidak sesak nafas dan tidak memakai oksigen tambahan

Saat Sakit
k/ sesak nafas RR 28x per emnit, nafas dangkal dan cepat, terpasang O2 nasal
canule 3 Lpm

7. PERSONAL HYGIENE
Sebelum
k/ mandi 2x sehari keramas dan gosok gigi

Saat Sakit
k/ tidak mandi selama MRS, k/ hanya disibin, selama sakit tidak gosok gigi dan
keramas

8. SEX
Sebelum
k/ berjenis kelamin laki-laki, istri k/ sudah menopous

Saat Sakit
s.d.a

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status Emosi
k/ menerima akan penyakitnya, k/ berharap penyakitnya segera sembuh

b. Konsep Diri
k/ laki-laki mempunyai 1 istri dan 6 anak, k/ sudah mempunyai cucu 8 orang

2. Hubungan Sosial
Hubungan k/ dengan keluarga dan masyarakat baik. k/ dapat bersosialisasi
dengan masyarakat

III. PEMERIKSAAN FISIK

3
 A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
2. Kondisi Umum : KU lemah, lemas
3. TTV : 130/70 N 88 RR 24 S. 36,5
4. Pertumbuhan Fisik: normal
5. Keadaan Kulit : kulit keriput, turgor kulit jelek, warna kehitaman

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
 Bentuk : normochepal, rambut tumbuh merata dan beruban
 Mata : anemis, pupil isokor, sklera ikterik
 Telinga : sekret, serumen dan membran tympani dbn
 Hidung : deformitas, mukosa, tidak ada
 Mulut : mulut bau, stomatitis – bibir merah

2. Leher
Simetris, kaku kuduk -, pembesaran vena jugularis -

3. Dada
I : gerakan dada simetris, iktus cordis tidak tampak
A : ronchi (-), whezing ( +)
P : rensonan
P : vocal fremitus dbn

4. Abdomen
I : terdapat pembesaran abdomen
A : bising usus +
P : masa (-) hepar tak teraba
P : nyeri tekan (+)

5. Genetalia,Anus,rectum
I : anus bersih, tidak ada hemoroid, terpasang kateter
P : tidak ada nyeri

6. Ekstremitas
 Atas
Akral hangat kekuatan otot 5, terpasang infus D5 di tangan kiri

 Bawah
Kekuatan otot 5 capileri refil > 2 detik, oedem ekstremitas,reflek patela
(+)

4
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan lab
a. Hb : 9,1 gr% Bill. Direk : 0,5 mg/dl
b. GDS : 135 mg/dl Bill Total : 1,37 mg/dl
c. SGOT : 154 U/L SGPT : 129 u/l
d. BUN : 16 mg/dl Leukosit : 10,8
e. SC : 1,1mg/dl Trombo : 304
f. K+ : 4,53 mEg/dl Albumin : 6,89 g/dl
g. Na+ : 147mEg/dl Globulin : 3,62 g/dl
h. PCV- : 0,41

b. Pemeriksaan Diagnostik X-Ray / Prosedur Khusus / Patologi

 USG abdomen : Cholelitiasis
 EKG : Aritmia

V. TERAPI YANG DI BERIKAN

a. Oksigen Nasal 3 L /menit
b. Infus DL 20 tpm
c. Furosemid via syring pump 6,2 ml/jam
d. Pantoprazole 40 mg/12 jam
e. Ondancentron 4 mg/ 8jam
f. Sulvacrat 3x1 ct
g. Proliver 3x1 tab
h. Curcuma 3x1 tab
i. Ambrocol 3x1 tab
j. Dexamethason 3x1 tab

VI. DISCHARE PLANING

 Diit sesuai program

 Rajin olahraga

Yang harus dilakukan klien :

 Minum obat seuai tx
 Kontrol rutin

5
 ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 14/10/17 DS : pasien mengatakan sesak Hiperventilasi Pola Nafas tidak
15.00 napas, bila tiduran sesak efektif
bertambah
DO : RR 28X/mnt, N 84 X.mnt,
retraksi dada (+), suara
napas Wheezzing

2 14/10/17 DS : Pasien mengatakan bila Ketidakseimbangan Intoleransi

15.00 kerja berat pasien akan antara kebutuhan aktivitas
merasa sesak napas dan suplay oksigen
DO : Nadi istiraahat 84x/mnt,
RR 28 X/mnt
3 14/10/17 S: Klien mengeluh perutnya Penurunan tekanan Kelebihan volume
15.00 terasa penuh. osmotik plasma cairan.
O: Asites (+), albumin 3,27
gr/dl, oedema ekstremitas
bawah (+).

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS

1 14/10/17 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 1
15.00 hiperventilasi
2 14/10/17 Intoleransi Aktifitas b/d ketidakseimbangan 2
15.00 antara kebutuhan suplaO2
3 14/10/17 Kelebihan volume cairan b/d penurunan 3
15.00 tekanan osmotik plasma

6
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TGL KEPERAWATAN
14/10/17 Pola napas tidak efektif NOC : Airway Managment
b.d Hiperventilasi  Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan - Memberikan kenyamanan pada pasien dan
Airway patency ventilasi memberikan napas yang paten
 Vital sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara - Untuk mengetahui adanya kelainan pada
Setelah dilakukan tindakan tambahan pernapasan, hal ini untuk mengetahui apa
keperawatan selama 3x24  Atur intake cairan untuk mengoptimalkan yang terjadi pada pasien
jam diharapkan klien dapat keseimbangan cairan - Mencegah sekresi tetap lembab dan
mempertahankan kepatenan  Monitor respirasi dan status O2 memudahkan pengeluaran
jalan napas, dengan kriteria Terapi Oksigen
hasil :  Pertahankan jalan nafas yang paten - Mengurangi sesak napas yang dialami pasien
 Menunjukkan jalan nafas  Atur peralatan oksigenasi - Mencegah kerusakan sel-sel atau organ
yang paten (klien tidak  Monitor aliran oksigen
merasa tercekik, irama  Pertahankan posisi pasien
nafas, frekuensi  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
pernafasan dalam  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
rentang normal, tidak oksigenasi
ada suara nafas Vital sign Monitoring
abnormal)  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Pada pasien dengan PPOK bila kambuh maka
 Tanda Tanda vital dalam  Monitor sianosis perifer biasanya terjadi perunahan tand-tanda vital
rentang normal (tekanan  Identifikasi penyebab dari perubahan vital
darah 110-130/60-90 sign
mmHg, Nadi 60-
90X/mnt, RR 12-24
X/mnt)

7
HARI/ TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
14/10/17 Intoleransi Aktivitas b.d NOC :
kelemahan atau fatique  Energy conservation
 Self Care : ADLs
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24jam, pasien menunjukan
toleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
INTERVENSI RASIONAL
NIC :
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Activity Therapy
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
8
 HARI/ DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TGL KEPERAWATAN
14/10/17 Kelebihan Vokume cairan NOC : Management Cairan
b/d penurunan tekanan  Elektrolit and acid base  Pertahankan posisi tirah baring - Memonitpor input dan outpu
osmotik plasma balance  Kaji adanya peningkatan JVP - Memonitor adanya oedem
 Fluid balance  Buat jadwal masukan cairan dan haluaran
Setelah dilakukan tindakan  Monitor nutrisi
keperawatan selama 3x24  Timbang bb
jam diharapkan klien dapat  Monitor TTV
mempertahankan kepatenan Terapi Oksigen
jalan napas, dengan kriteria  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
hasil : cairan
 Terbebas dari edema  Tentukan kemungkinan factor resiko
 Bunyi nafas bersih tidak  Monitor BB
dypneu  Monitor TTV
 Memelihara tekanan  Catat input dan output
vena sentral, tekanan
kapiler paru dan TTV
stabil
 Terbebas dari
kelemahan

9
IMPLEMENTASI:

Tanggal No Dx. Kep Implementasi

14/10/17 Dx.No. 1
 Memposisikan pasien dengan posisi semifowler untuk
15.00 memaksimalkan ventilasi
16.00  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Memonitor aliran O2 dengan dosis 3L/mnt
17.00  Mengukur TD, N, suhu, dan RR
 Memberikan obat oral : ambroxole 1 tablet dan dexametasone
0,5 mg (1tablet)

14/10/17 Dx.No. 2  Mengkaji kemampuan aktivitas pasien

15.00  Mengkaji pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
16.00 berlebihan
 Mengukur TD, S, RR, N
17.00  Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan

Dx.No. 3
 Menganjurkan keluarga untuk mencatat jumlah minum dan
14/10/17
jumlah kencing selama 24 jam.
15.00
 Memasang cairan infus PZ. 0,9% 14 tts/mnt.
 Melakukan obs gejala cardinal: T: 100/70 mmHg, N; 100 x/mnt;
RR: 24 x/mnt; S: 360C.
16.00
 Memantau oedema: oedema perifer
 Memantau intake minum 0 cc, infus 300 cc, jumlah urine 300 cc.
 Melakukan obs gejala cardinal: T: 100/70 mmHg, N: 100 x/mnt,
RR; 40 x/mnt; S: 360C.
17.00

10
 Tanggal No Dx. Kep Implementasi

15/10/17 Dx.No. 1
 Memposisikan pasien dengan posisi semifowler untuk
15.00 memaksimalkan ventilasi
16.00  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Memonitor aliran O2 dengan dosis 3L/mnt
17.00  Mengukur TD, N, suhu, dan RR
 Memberikan obat oral : ambroxole 1 tablet dan dexametasone
0,5 mg (1tablet)

15/10/17 Dx.No. 2  Mengkaji kemampuan aktivitas pasien

15.00  Mengkaji pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
16.00 berlebihan
 Mengukur TD, S, RR, N
17.00  Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan

Dx.No. 3
 Menganjurkan keluarga untuk mencatat jumlah minum dan
15/10/17
jumlah kencing selama 24 jam.
15.00
 Memasang cairan infus PZ. 0,9% 14 tts/mnt.
 Melakukan obs gejala cardinal: T: 100/70 mmHg, N; 100 x/mnt;
RR: 24 x/mnt; S: 360C.
16.00
 Memantau oedema: oedema perifer
 Memantau intake minum 0 cc, infus 300 cc, jumlah urine 300 cc.
 Melakukan obs gejala cardinal: T: 100/70 mmHg, N: 100 x/mnt,
RR; 40 x/mnt; S: 360C.
17.00

11
 Tanggal No Dx. Kep Implementasi

16/10/17 Dx.No. 1
 Memposisikan pasien dengan posisi semifowler untuk
15.00 memaksimalkan ventilasi
16.00  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Memonitor aliran O2 dengan dosis 3L/mnt
17.00  Mengukur TD, N, suhu, dan RR
 Memberikan obat oral : ambroxole 1 tablet dan dexametasone
0,5 mg (1tablet)

16/10/17 Dx.No. 2  Mengkaji kemampuan aktivitas pasien

15.00  Mengkaji pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
16.00 berlebihan
 Mengukur TD, S, RR, N
17.00  Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan

Dx.No. 3
 Menganjurkan keluarga untuk mencatat jumlah minum dan
16/10/17
jumlah kencing selama 24 jam.
15.00
 Memasang cairan infus PZ. 0,9% 14 tts/mnt.
 Melakukan obs gejala cardinal: T: 100/70 mmHg, N; 100 x/mnt;
RR: 24 x/mnt; S: 360C.
16.00
 Memantau oedema: oedema perifer
 Memantau intake minum 0 cc, infus 300 cc, jumlah urine 300 cc.
 Melakukan obs gejala cardinal: T: 100/70 mmHg, N: 100 x/mnt,
RR; 40 x/mnt; S: 360C.
17.00

12
EVALUASI KEPERAWATAN:

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

14/10/17 Pola nafas tidak efektif S; Klien mengeluh perutnya kembung.

berhubungan dengan O; Asites (+), oedema perifer (+), T: 100/70 mmHg; S: 360C;
hiperventilasi RR: 24 x/mnt; N: 100 x/mnt, intake 300 cc, output 300 cc.
A; Masalah teratasi sebagian.
P; Intervensi dilanjutkan semua.
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien

S : pasien mengatakan kalau banyak beraktivitas sesak

14/10/17 Intoleransi Aktifitas b/d
napas akan kambuh
ketidakseimbangan
O : TD 150/70 mmHg, S 37,2°C, N 84 X/mnt, RR 28 X/mnt,
antara kebutuhan KU lemah
suplaO2 A : Tujuan tercapai sebagian
 Belum Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
P : Lanjutkan Intervensi
 Kaji kemampuan aktivitas pasien
 Ukur TD, S, RR, N
 Kaji pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

S : Pasien mengatakan masih sesak

14/10/17 Kelebihan volume cairan
. b/d penurunan tekanan
osmotik plasma
O : N 84 X/mnt, TD 150/70 mmHg, RR 28X/mnt, terpasang
kanule O2 dosis 3 L/mnt, suara napas wheezing, posisi
tidur pasien semifowler
A : tujuan belum tercapai
- frekwensi napas cepat
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji pola napas pasien
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor sianosis perifer
 Memberikan obat oral : ambroxole 1 tablet dan
dexametasone 0,5 mg (1tablet)

13
 Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

15/10/17 Pola nafas tidak efektif S; Klien mengeluh perutnya kembung.

berhubungan dengan O; Asites (+), oedema perifer (+), T: 100/70 mmHg; S: 360C;
hiperventilasi RR: 24 x/mnt; N: 100 x/mnt, intake 300 cc, output 300 cc.
A; Masalah teratasi sebagian.
P; Intervensi dilanjutkan semua.
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien

S : pasien mengatakan kalau banyak beraktivitas sesak

15/10/17 Intoleransi Aktifitas b/d
napas akan kambuh
ketidakseimbangan
O : TD 150/70 mmHg, S 37,2°C, N 84 X/mnt, RR 28 X/mnt,
antara kebutuhan KU lemah
suplaO2 A : Tujuan tercapai sebagian
 Belum Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
P : Lanjutkan Intervensi
 Kaji kemampuan aktivitas pasien
 Ukur TD, S, RR, N
 Kaji pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

S : Pasien mengatakan masih sesak

15/10/17 Kelebihan volume cairan
. b/d penurunan tekanan
osmotik plasma
O : N 84 X/mnt, TD 150/70 mmHg, RR 28X/mnt, terpasang
kanule O2 dosis 3 L/mnt, suara napas wheezing, posisi
tidur pasien semifowler
A : tujuan belum tercapai
- frekwensi napas cepat
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji pola napas pasien
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor sianosis perifer
 Memberikan obat oral : ambroxole 1 tablet dan
dexametasone 0,5 mg (1tablet)

14
 Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

16/10/17 Pola nafas tidak efektif S; Klien mengeluh perutnya kembung.

berhubungan dengan O; Asites (+), oedema perifer (+), T: 100/70 mmHg; S: 360C;
hiperventilasi RR: 24 x/mnt; N: 100 x/mnt, intake 300 cc, output 300 cc.
A; Masalah teratasi sebagian.
P; Intervensi dilanjutkan semua.
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien

S : pasien mengatakan kalau banyak beraktivitas sesak

16/10/17 Intoleransi Aktifitas b/d
napas akan kambuh
ketidakseimbangan
O : TD 150/70 mmHg, S 37,2°C, N 84 X/mnt, RR 28 X/mnt,
antara kebutuhan KU lemah
suplaO2 A : Tujuan tercapai sebagian
 Belum Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
P : Lanjutkan Intervensi
 Kaji kemampuan aktivitas pasien
 Ukur TD, S, RR, N
 Kaji pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

16/10/17 Kelebihan volume cairan

. S : Pasien mengatakan masih sesak
b/d penurunan tekanan
O : N 84 X/mnt, TD 150/70 mmHg, RR 28X/mnt, terpasang
osmotik plasma kanule O2 dosis 3 L/mnt, suara napas wheezing, posisi
tidur pasien semifowler
A : tujuan belum tercapai
- frekwensi napas cepat
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji pola napas pasien
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor sianosis perifer
 Memberikan obat oral : ambroxole 1 tablet dan
dexametasone 0,5 mg (1tablet)

15