SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :

Nama : WAHYU DIAN SUSANTO.

Tempat/tanggal lahir : Demak, 12 September 1987.
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
NIK : 3321051209870002.
Alamat : Desa Karangsari Rt. 004 Rw. 003 Kec.Karangtengah Kab.Demak.

MENYATAKAN

Benar bahwa saya selaku atas nama yang yang tertera pada ijin Pariwisata dan kebudayaan
dengan Nomer : 503.23/025/VI/2019, tanggal 18 Juni 2019, yang dikeluarkan oleh Kantor Kec.
Karangtengah, mengingat saat itu saya hanya sebagai atas nama saja, dan saat ini ijin usaha
tersebut akan dibalik nama oleh pemiliknya (Bpk. MUH SOLEH, alamat Desa Timbulsloko Kec.
Sayung Kab. Demak) maka ijin usaha atas nama saya tersebut Saya cabut dan atau saya bekukan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karangtengah, 13 September 2019

Saya yang membuat pernyataan

WAHYU DIAN SUSANTO

Mengetahui
CAMAT KARANGTENGAH