PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISAGA
Jln. Raya Banjar Ciamis Km 05 No 206 Tlp. (0265) 744135
e-mail : puskesmas_cisaga@yahoo.co.id
CIAMIS
Kode Pos 46386

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA

NOMOR : 440/Kpts.027/Pkm.Csg/I/2019
LAMPIRAN : 1 (Satu)

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPTD PUSKESMAS CISAGA TAHUN 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA,

Menimbang : a. bahwa Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab

Upaya Puskesmas melakukan strategi serta
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan keputusan
Kepala UPTD Puskesmas tentang Pendelegasian
Wewenang di UPTD Puskesmas Cisaga Tahun 2019;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat;
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 8 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah;
10. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 64 Tahun 2016 tentang
Tugas Unit Pelaksana Teknis Dinas dan Unit Pelaksana
Teknis Badan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Ciamis;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CISAGA

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DI WILAYAH
KERJA UPTD PUSKESMAS CISAGA TAHUN 2019.
KESATU : Pendelegasian wewenang di Puskesmas Cisaga meliputi
Pendelegasian Wewenang antar pimpinan dan/atau
Koordinator Upaya, Pendelegasian Wewenang dari
Koordinator Upaya kepada pelaksana program/kegiatan,
pendelegasian wewenang antar pelaksana
program/kegiatan, serta pendelegasian wewenang antar
petugas medis, paramedis dan penunjang medis;
KEDUA : Pendelegasian wewenang bersifat sementara sesuai
kebutuhan dan peruntukannya;
KETIGA : Uraian kewenangan yang didelegasikan dituangkan
dalam surat pendelegasian wewenang sesuai ketentuan
yang berlaku;
KEEMPAT : Ketentuan mengenai kriteria pendelegasian wewenang di
UPTD Puskesmas Cisaga diatur sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KELIMA : Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Keputusan
Kepala Puskesmas ini, sepanjang mengenai teknis
pelaksanaannya diatur lebih lanjut oleh Standar
Operasional Prosedur yang ditetapkan kemudian oleh
Kepala Puskesmas;
KEENAM : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan Kepala Puskesmas ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Ciamis dan Biaya Operasional Kesehatan Puskesmas
Cisaga;
KETUJUH : Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan akan ditinjau kembali
apabila diperlukan.

Ditetapkan di : CISAGA
Pada tanggal : 05 Januari 2019

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISAGA,

AGUS MULYANTO

Tembusan:
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/Kpts.027/Pkm.Csg/I/2019
TANGGAL : 05 JANUARI 2019
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPTD PUSKESMAS CISAGA
TAHUN 2019

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

DI UPTD PUSKESMAS CISAGA TAHUN 2019

A. Pendelegasian wewenang dari Pimpinan kepada Koordinator Upaya

1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
untuk melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena
cuti, cakit, ijin, dinas luar, dll;
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut :
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal;
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya;
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan kepala Puskesmas.

B. Pendelegasian Wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
1. Koordinator Upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan
melaksanakan tugasnya sebagai Koordinator Upaya karena cuti, sakit,
ijin, dinas luar, dll;
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Esensial, UKP
Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan serta Jejaring
Pelayanan dan Fasyankes);
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya;
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan
pimpinan puskesmas;
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya;
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator Upaya.

C. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya karena cuti, sakit, cuti,
dinas luar, ijin, dll;
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian, atau pelaksana program/kegiatan lain yang dianggap
mampu untuk melaksanakan program/kegiatan yang didelegasikan;
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.

D. Pendelegasian wewenang antar Petugas Medis

1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara;
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenagannya pada jadwal yang berbeda;
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan;
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendelegasian wewenang dari Dokter/Dokter Gigi ke
Perawat/Perawat Gigi
b. Pendelegasian wewenang dari Dokter ke Bidan;
c. Pendelegasian wewenang dari Apoteker ke Asisten Apoteker;
d. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki
kompetensi sesuai

KEPALA UPTD
PUSKESMAS CISAGA,

AGUS MULYANTO