Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan/Masalah
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: NIC:
efektif Pastikan kebutuhan oral / tracheal
 Respiratory status : Ventilation
berhubungan dengan: suctioning.
 Respiratory status : Airway
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, patency ▪ Berikan O2
hiperplasia dinding bronkus, alergi  Aspiration Control ▪ Anjurkan pasien untuk istirahat
jalan nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan
dan napas dalam
keperawatan selama
- Obstruksi jalan nafas : spasme  Posisikan pasien untuk
1x24 jam pasien menunjukkan
jalan memaksimalkan ventilasi
keefektifan jalan nafas
nafas, sekresi tertahan, banyaknya  Lakukan fisioterapi dada jika
dibuktikan
mukus, adanya jalan nafas buatan, perlu
dengan kriteria hasil :
sekresi bronkus, adanya eksudat di  Keluarkan sekret dengan batuk
 Mendemonstrasikan batuk
alveolus, adanya benda asing di atau suction
efektif
jalan  Auskultasi suara nafas, catat
dan suara nafas yang bersih,
nafas. adanya suara tambahan
tidak ada sianosis dan dyspneu
DS:  Monitor status hemodinamik
(mampu mengeluarkan sputum,
 Atur intake untuk cairan
- Dispneu bernafas dengan mudah, tidak
mengoptimalkan keseimbangan.
DO: ada pursed lips)
 Monitor respirasi dan status O2
 Menunjukkan jalan nafas yang
- Penurunan suara nafas paten (klien tidak merasa
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
- Orthopneu tercekik, irama nafas, frekuensi
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
pernafasan dalam rentang
- Cyanosis normal, tidak ada suara nafas
- Kelainan suara nafas (rales, abnormal)
wheezing)  Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
- Kesulitan berbicara penyebab.
- Batuk, tidak efekotif atau tidak  Saturasi O2 dalam batas normal
ada  Foto thorak dalam batas normal
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan  Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk
dengan :  Respiratory status : Airway memaksimalkan ventilasi
patency  Pasang mayo bila perlu
- Hiperventilasi
 Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika
- Penurunan energi/kelelahan Setelah dilakukan tindakan perlu
keperawatan selama 1x24 jam  Keluarkan sekret dengan batuk
- Perusakan/pelemahan
pasien atau suction
muskulo-skeletal menunjukkan keefektifan pola  Auskultasi suara nafas, catat
- Kelelahan otot pernafasan nafas, adanya suara tambahan
dibuktikan dengan kriteria hasil:  Berikan pelembab udara Kassa
- Hipoventilasi sindrom
 Mendemonstrasikan batuk basah NaCl Lembab
- Nyeri efektif  Atur intake untuk cairan
dan suara nafas yang bersih, mengoptimalkan keseimbangan.
- Kecemasan
tidak  Monitor respirasi dan status O2
- Disfungsi Neuromuskuler ada sianosis dan dyspneu  Bersihkan mulut, hidung dan
(mampu secret trakea
- Obesitas
mengeluarkan sputum, mampu  Pertahankan jalan nafas yang
- Injuri tulang belakang bernafas dg mudah, tidakada paten
DS: pursed lips)  Observasi adanya tanda tanda
 Menunjukkan jalan nafas yang hipoventilasi
- Dyspnea
paten (klien tidak merasa  Monitor adanya kecemasan
- Nafas pendek tercekik, pasien terhadap oksigenasi
DO: irama nafas, frekuensi  Monitor vital sign
pernafasan  Informasikan pada pasien dan
- Penurunan tekanan dalam rentang normal, tidak ada keluarga tentang tehnik
inspirasi/ekspirasi suara nafas abnormal) relaksasi untuk memperbaiki pola
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat
Lama
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya
kelelahan atau kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
 Tanda Tanda vital dalam
rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
NOC :
 Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
Selama 1x24 jam pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari
hari (ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Monitor pola nafas
NIC :
 Observasi adanya pembatasan
klien dalam
melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual