TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Tumor paru adalah tumor gans pada paru, 95% tumor ganas ini bronkogenik
karsinoma (Price and Wilsons, 1994)
Proses kanker paru berasal dari saluran napas sendiri yang mengalami
degenerasi maligna:
a. Sel-sel bronkus
b. Sel-sel alveolus
c. Sel-sel mucus
d. Jaringan ikat diluar pernapasan
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami proliferasi
dalam paru. Tumor paru merupakan keganasan pada jaringan paru ( price,
patofisiologi, 1995)
3. Etiologi
Timbul secara langsung paru (kanker paru primer). Dapat menimbulkan
metastasis dibeberapa organ lain : otak, tulang, hati. Metastasis dari proses
keganasan pada organ lain ( kanker paru sekunder), seperti:
a. Kanker payudara
b. Kanker serviks
c. Kanker korpus uteri
d. Kanker testis
e. Kanker hati dan usus
f. Kanker tulang
g. Kanker kanker tiroid
Etiologi pasti belum diketahui. Ada faktor yang dianggap berpengaruh:
a. Inhalasi jangka panjang bahan karsinogenik
1) Asap rokok / merokok
Tak diragukan lagi merupakan factor utama. Suatu
hubungan statistik yang defenitif. Telah ditenggakkan antara
perokok berat (lebih dari 20 batang sehari) dari aknker paru
(karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai
cenderung sepuluh kali lebih besar daari pada perokok ringan.
Selanjutnya orang perokok berat yang sebelumnya dan telah
meninggalkan kebiasaanya akan kembali ke pola resikobukan
perokok dalam waktu sekitar 10 tahun. Hidrokarbon
karsinogenik telah ditemukan dalam tembakau rokok yang jika
dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.
2) Paparan industri : asbes, uranium, kromat, arsen (insektisida),
besi dan oksida besi (iradiasi).
Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt
di schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal lebih
dari 50% meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan
adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga
merupakan agen etiologi operatif.
3) Kanker paru akibat kerja
Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar
dengan karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi
rumput). Pekerja pemecah hematitie (paru-paru hemaatitie) dan
orang-orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat
juga mengalami peningkatan insiden.
4) Predisposisi hubungan keluarga / ras
5) Polusi udara
Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru
yang lebih tinggi dari mereka yang tinggal di desa dan
walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari industri dan
uap diesel dalam atmosfer di kota.
6) Diet / konsumsi bahan pengawet
Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten,
selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena
kanker paru. ( Ilmu Penyakit Dalam, 2001)
7) Jaringan parut paru : TB paru, infark paru.
Thomson, Catatan Kuliah Patologi, 1997)
4. Manifestasi klinis
Kanker paru primer dengan gejala tidak berbeda dengan TB paru, hanya saja:
a. Kemunduran kondisi pasien berjalan cepat, misalnya batuk-batuk
selama 1 bulan, berat badan turun > 5kg, nyeri dada/sesak napas
b. Keadaan umum mundur secara cepat
c. Tidak selalu dimulai dengan batuk, bisa dimulai dengan nyeri dada
ataupun kemunduran keadaan umum, penurunan BB, dan sebagainya
d. Salah satu cirri yng agak khas yaitu timbulnya nyeri dada maupun
pada tempat-tempat metastase
e. Nyeri pleuritik bila terjadi serangan sekunder pada pleura atau
pneumonia
f. Batuk darah merupakan gejala umum lainnya
g. Stridor local atau dispnea ringan atau mungkin diakibatkan obstruksi
bronkus
h. Pembengkakan jari-jari
KARSINOMA IN SITU :
a. Sama sekali belum ada metastasis atau pertumbuhan invasif
b. Proses keganasan masih terbatas pada mukosa bronkus dan
belum menembus membrane basalis
PANCOAT’S TUMOR
a. Semua kanker paru berlokasi diawal aspeks yang disertai nyeri
bahu ataupun lengan
b. Diakibatkan oleh invasi proses maligna kejaringan sekitarnya,
yaitu ; tulang iga, pleksus basalis, KGB
c. Kadang-kadang disertai destruksi tulang-tulang setempat, atropi
otot lengan, edema lengan, gangguan sensoris atau motoris.
5. Komplikasi
Berbagai komplikasi dapat terjadi pada kanker paru di antaranya adalah
sebagai berikut:
a. Reseksi Bedah dapat mengakibatkan gagal napas
b. Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi jantung paru
c. Kemoterapi kombinasi radiasi dapat menyebabkan pneumonitis
d. Kemoterapi menyebabkan toksisitas paru dan leukemia
6. Patofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh
metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi
pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang
terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti
dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk,
hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan
pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya
metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur –
struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak,
tulang rangka.
PATHWAY CA PARU
7. Gambaran klinis
Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala
klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti psien dalam stadium lanjut.
Gejala-gejala dapat bersifat :
a. Lokal (tumor setempat)
1) Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
2) Hemoptisis
3) Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas
4) Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
5) Aelektasis
b. Invasi local :
1) Nyeri dada
2) Dispnea karena efusi pleura
3) Invasi ke pericardium terjadi temponade atau aritmia
4) Sindrom vena cava superior
5) Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
6) Suara sesak, karena penekanan pada nervus laryngeal
recurrent
7) Syndrome Pancoasta karena invasi pada pleksus brakialis dan
saraf simpatis servikalis
c. Gejala penyakit metastasis :
1) Pada otak, tulang, hati, adrenal
2) Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai
metastasis
3) Sindrom Paraneoplastik : Terdapat pada 10% kanker paru,
dengan gejala
4) Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam
5) Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
6) Hipertrofi : osteoartropati
7) Neurologic : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer
8) Neuromiopati
9) Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid
(hiperkalsemia)
10) Dermatologi : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh
11) Renal : syndrome of inappropriate andiuretic hormone
(SIADH)
d. Asimtomatik dengan kelainan radiologist :
1) Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang
terdeteksi secara radiologis
2) Kelainan berupa nodul soliter
8. Stadium
Tabel Sistem Stadium TNM untuk kanker Paru – paru: 1986 American Joint
Committee on Cancer.
Gambarn TNM Definisi
Tumor primer (T)
T0 Tidak terbukti adanya tumor primer
Tx Kanker yang tersembunyi terlihat pada
sitologi bilasan bronkus tetapi tidak
terlihat pada radiogram atau
bronkoskopi
TIS Karsinoma in situ
T1 Tumor dengan diameter ≤ 3 cm
dikelilingi paru – paru atau pleura
viseralis yang normal.
T2 Tumor dengan diameter 3 cm atau
dalam setiap ukuran dimana sudah
menyerang pleura viseralis atau
mengakibatkan atelektasis yang meluas
ke hilus; harus berjarak 2 cm distal dari
karina.
T3 Tumor dalam setiap ukuran dengan
perluasan langsung pada dinding dada,
diafragma, pleura mediastinalis, atau
pericardium tanpa mengenai jantung,
pembuluh darah besar, trakea, esofagus,
atau korpus vertebra; atau dalam jarak 2
cm dari karina tetapi tidak melibat
karina.
T4 Tumor dalam setiap ukuran yang sudah
menyerang mediastinum atau mengenai
jantung, pembuluh darah besar, trakea,
esofagus, koepua vertebra, atau karina;
atau adanya efusi pleura yang maligna.
Kelenjar limfe regional (N)
N0 Tidak dapat terlihat metastasis pada
kelenjar limfe regional.
N1 Metastasis pada peribronkial dan/ atau
kelenjar – kelenjar hilus ipsilateral.
N2 Metastasis pada mediastinal ipsi lateral
atau kelenjar limfe subkarina.
N3 Metastasis pada mediastinal atau
kelenjar – kelenjar limfe hilus
kontralateral; kelenjar – kelenjar limfe
skalenus atau supraklavikular ipsilateral
atau kontralateral.
Metastasis jauh (M)
M0 Tidak diketahui adanya metastasis jauh
M1 Metastasis jauh terdapat pada tempat
tertentu (seperti otak).
Kelompok stadium
Karsinoma tersembunyi TxN0M0 Sputum mengandung sel – sel ganas
tetapi tidak dapat dibuktikan adanya
tumor primer atau metastasis.
Stadium 0 TISN0M0 Karsinoma in situ
Stadium I T1N0M0 Tumor termasuk klasifikasi T1 atau T2
T2N0M0 tanpa adanya bukti metastasis pada
kelenjar limfe regional atau tempat yang
jauh
Stadium II T1N1M0 Tumor termasuk klasifikasi T1 atau T2
T2N1M0 dan terdapat bukti adanya metastasis
pada kelenjar limfe peribronkial atau
hilus ipsilateral.
Stadium IIIa T3N0M0 Tumor termasuk klasifikasi T3 dengan
T3N0M0 atau tanpa bukti metastasis pada
kelenjar limfe peribronkial atau hilus
ipsilateral; tidak ada metastasis jauh.
Stadium IIIb Setiap T N3M0 Setiap tumor dengan metastasis pada
T4 setiap NM0 kelenjar limfe hilus tau mediastinal
kontralateral, atau pada kelenjar limfe
skalenus atau supraklavikular; atau
setiap tumor yang termasuk klasifikasi
T4 dengan atau tanpa metastasis
kelenjar limfe regional; tidak ada
metastasis jauh.
Stadium IV Setiap T, setiap N,M1 Setiap tumor dengan metastsis jauh.
Sumber: (Price, Patofisiologi, 1995).
9. Pemeriksaan diagnostik
a. Radiologi.
1) Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta Tomografi
dada.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat
mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk, ukuran
dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada bagian hilus,
effuse pleural, atelektasis erosi tulang rusuk atau vertebra.
2) Bronkhografi.
Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.
b. Laboratorium.
1) Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).
Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.
2) Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi
kebutuhan ventilasi.
3) Tes kulit, jumlah absolute limfosit.
Dapat dilakukan untuk mengevaluasi kompetensi imun (umum
pada kanker paru).
c. Histopatologi.
1) Bronkoskopi.
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian,dan pembersihan
sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat diketahui).
2) Biopsi Trans Torakal (TTB).
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer
dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.
3) Torakoskopi.
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih baik
dengan cara torakoskopi.
4) Mediastinosopi.
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah
bening yang terlibat.
5) Torakotomi.
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila
bermacam – macam prosedur non invasif dan invasif sebelumnya
gagal mendapatkan sel tumor.
d. Pencitraan.
1) CT-Scanning, untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan
pleura.
2) MR untuk menunjukkan keadaan mediastinum.
10. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
a. Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka
harapan hidup klien.
b. Paliatif.
Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.
c. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.
Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada
pasien maupun keluarga.
d. Suportif.
Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi,
tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi.
(Ilmu Penyakit Dalam, 2001 dan Doenges, rencana Asuhan Keperawatan, 2000)
Penatalaksanaan pada kanker paru dapat dilakukan dengan :
a. Pembedahan.
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama seperti penyakit paru
lain, untuk mengangkat semua jaringan yang sakit sementara
mempertahankan sebanyak mungkin fungsi paru – paru yang tidak
terkena kanker.
1) Toraktomi eksplorasi.
Untuk mengkonfirmasi diagnosa tersangka penyakit
paru atau toraks khususnya karsinoma, untuk melakukan
biopsy.
2) Pneumonektomi (pengangkatan paru).
Karsinoma bronkogenik bilamana dengan lobektomi
tidak semua lesi bisa diangkat.
3) Lobektomi (pengangkatan lobus paru).
Karsinoma bronkogenik yang terbatas pada satu lobus,
bronkiaktesis bleb atau bula emfisematosa; abses paru;
infeksi jamur; tumor jinak tuberkulois.
4) Resesi segmental.
Merupakan pengangkatan satu atau lebih segmen paru.
5) Resesi baji.
Tumor jinak dengan batas tegas, tumor metas metik,
atau penyakit peradangan yang terlokalisir. Merupakan
pengangkatan dari permukaan paru – paru berbentuk baji
(potongan es).
6) Dekortikasi.
Merupakan pengangkatan bahan – bahan fibrin dari
pleura viscelaris.
b. Radiasi
Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan
kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor
dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan
terhadap pembuluh darah/ bronkus. Terapi radiasi dilakukan dengan
indikasi sebagai berikut.
1) klien tumor paru yang operable tetapi risiko jika
dilakukan pembedahan.
2) klien adenokarsinoma atau sel skuamosa inoperable yang
mengalami pembesaran kelenjar getah bening pada hilus
ipsilateral dan mediastinal.
3) klien kanker bronkus dengan oat cell.
4) klien kambuhan sesudah lobektomi atau pneumonektomi.
Dosis umum 5000-6000 rad dalam jangka waktu 5-6
minggu. Pengobatan dilakukan dalam 5 kali seminggu
dengan dosis 180-200 rad/hari. Komplikasi yang mungkin
terjadi adalah :
a) Esofagitis, hilang 1 minggu sampai dengan 10 hari
sesudah pengobatan.
b) Pneumonitis, pada rontgen terlihat bayangan
eksudat di daerah penyinaran.
c. Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan
tumor, untuk menangani pasien dengan tumor paru sel kecil atau
dengan metastasi luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi.
Kemoterapi merupakan pilihan pengobatan pada klien dengan
kanker paru, terutama pada SCLC karena metastasis. Kemoterapi dapat
juga diberikan bersamaan dengan terapi bedah. Obat-obat kemoterapi
yang biasanya diberikan untuk menangani kanker, termasuk kombinasi
dari obat-obat berikut.
1) Cyclophosphamide, Dexorubicin, Methrotexate, dan
Procarbazine.
2) Etoposide dan Cisplatin
3) Mitomycin, Vinblastine, dan Cisplatin.
d. Imunoterapi
Banyak klien kanker paru yang mengalami gangguan imun. Obat
imunoterapi (Cytokin) biasa diberikan.
e. Terapi Laser
f. Torakosentesis dan Pleurodesis
1) Efusi pleura dapat menjadi masalah bagi klien kanker paru.
2) Efusi timbul akibat adanya tumor pada pleura visceralis dan
parietalis serta obstruksi kelenjar limfe mediastinal.
3) Tujuan akhir dari terapi ini adalah mengeluarkan dan
mencegah akumulasi cairan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi
b. Tak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan jumlah /
viskositas sekret, sekresi darah
c. Nyeri akut berhubungan dengan invasi sel kanker
d. Ketakutan / ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap perubahan
status kesehatan, ancaman kematian
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan, klien menunjukkan
perbaikan pertukaran gas. Kriteria hasil :
1) Klien akan menunjukkan hasil GDA dalam rentang batas normal
2) Kulit akan bebas dari gejala distress pernapasan
3) Klien akan memperhatikan perbaikan status mental
Intervensi dan rasioanal :
1) Catat frekuensi kedalaman pernapasan, kesukaran bernapas.
Observasi penggunaan otot bantu pernapasan, napas bibir, perubahan
kulit / membrane mukosa, misalnya pucat, sianosis.
Rasional : pernapasn meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai
mekanisme kompensi awal terhadap kerusakan jaringan
paru.
2) Auskultasi paru
Rasional : konsolidasi dan berkurangnyaaliran udara pada sisi
menunjukkan area paru yang terlibat
3) Selidiki perubahan status mental / tingkat kesadaran
Rasional : dapat menunjukkan peningkatan hipoksia atau komplikasi
seperti pergeseran mediastinal bila disertai dengan takipnea,
takikardia, deviasi trakea
4) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan posisi, penghisapan, dan
penggunaan alat bantu pernapasan
Rasional : obstruksi jalan napas mempengaruhi ventilasi dan
mengganggu pertukaran gas
5) Ubah posisi dengan sering, tempatkan pasien dalam posisi duduk,
dan atau berbaring
Rasional : memaksimalkan ekspansi paru dan drainase secret
6) Dorong / bantu latihan napas dalam
Rasional : meningkatkan ventilasi dan oksigenasi maksimal dan
mencegah atelektasis
7) Kaji rspon klien terhadap aktivitas, dorong periode istirahat atau
batsi aktivitas sesuai toleransi klien
Rasional : peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dan stress
mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda
vital
8) Berikan oksigen tambahan dengan humidifikasi sesuai indikasi
Rasional : memaksimalkan sediaan oksigen
9) Pantau AGD, oksimetri nadi. Catat kadar Hb
Rasional : penurunanPO2 tau peningkatan PCO2 daat menunjukkan
kebutuhan untuk dukungan ventilasi. Kehilangan darah bermakna
dapat mengakibatkan penurunan kapasitas pembawa oksigen
Saran