.

r KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JEN DERAL PELAYANAN KESEHATAN
LOKA PENGAMANAN FASILITAS KESEHATAN (LPFK) SURAKARTA
lalan Kolonel Sutarto, Komplek RC, Kampung Mondokan, Jebres Surakarta 57L26
Telepon (0277) 644579 Fax, (0277) 645379 Posel : lpfksurakarta@yahoo.com, lpfksolo@gmail.com

Lampiran Surat No. YK.02.03/LlV.Ztmb|t tZOlg

INSTALASI PEMANTAUAN DOSIS PERORANGAN
DAFTAR PEMAKAIAN FILM BADGE

IRM : RSU Hidayah Punivokerto

Alamat : Jln. Supriyadi No. 22 Punruokerto
Jawa Tengah
Telp. (0281 ) 627224, A27UA, 626269 F ax. 627226

Film Kontrol : 341800

No Nama No. GU/I/DX Dipakai Periode awal Keterangan

Pribadi dimana Pemakaian

1 Taufan Oktavian Wijayanto 341 801 DX B Oktober 2013 Baru September 2013
2 Mualimin, Amd. Rad 341802 DX B Maret2017 Baru Februari 2017
3 Dwy Annisa B 341 803 DX B Januari 2020 Baru Desember2Ol9

ry -1
/\ 2.

VKHw,
7.7/FPO-PDP-LPFKS

Komlt€ Akredltasl Naslonal

Laboratorlum K&llb.a.l
Motto : A K lJ RA S / ( Akurat - Ramah - Aman - Efisien ) LK-237{ON
bboratorlum P6nguJt
LP-1111 {ON
 s?s'
,,,@-
t,*_;?
\*,/
G
T:MTRTDTTASI'PEB.DANA
KARS

No. : 00718/RSTJH/I|2a20
Lamp. : l berkas
Perihal: Perubahan data Film Badge

Kapada Yth .

Ka. LOKA PENGAMANA]\ FASILITAS KESEHATAN (LPTK) SURAKARTA

Di
Tempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Sejahtera bagi kita semua. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan
rahmat dan hidayah-Nya kepada kita, kesehatan adalah hartayang sangat berharga yang
harus selalu kita jaga dan syukuri sebagai karunia-Nya.

Berdasarkan surat nomor YK02.O3|LIY 21465512019 tentang Penambahan Personil

Film Badge. Mencantumkan 3 orang (Taufbn Oktavian, Mualimin dan Dwi Annisa B.).

Keniudian kami beritahukan bahwa adanya pergantian karyawan dibagian radiologi

dengan surat tanggal 28 Oktober 2019 nomor 185 tentang perubahan data. Namum data
belum benrbah, bersama ini kami sampaikan data sebagai berikut:

Nomor Film kontrol . 341800

No. Film
No Nama NIK Keteranqan
Badge
I Taufan Oktavian. STT. 33424t1210870003 341 801 Lama- Tetap
2 Mualimin, Amd. Rad $02242709810005 341842 Lama* Berhenti
3 Aristin Ika U., 3302255241970001 Baru, Pengganti
Amd.Rad. Sdr. Mualimin
4 Dr.vi Annisa 8., Amd. 330212s209950005 34r 803 Baru (Holder
Rad. sudah ada)

Kemudian kami lampirkan fotokopi KTP. Segala biaya yang timbul dari perubahan ini
bisa ditagihkan kealamat RSU Hidayah yang beralamat di JL. Supriyadi No 22
Purwokerto.

Demikian Surat ini kami sampaikan Atas perhatianva, fl'*i ucapfan terimakasih.
Wassalamu' alaikum Wr.Wb.

Purw-okefto, 20 Januari 2020

mum Hidayah
U TANDA PENDUDUK
INDONESIA

if- a-