ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2OL8
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian Pangkat dan golongan ruang

2. Nama Lengkap *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. Email
9. Nomor Telepon/ Handpone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
11. Keterangan d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna kulit
f. Ciri khas
g. Cacat tubuh
12, Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok ditulis tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Ijazah Gelar
No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai
Selesai
 -3-

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatanganan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara/ Instansi Yang

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal Memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA
 -4-

3. Istri / Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
NIP** NAMA Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/
No. NIK Tanggal Lahir Posisi Status Hidup
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/
Jabatan
Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

3. Orangtua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 -5-

4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No. NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
 -6-

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
NAMA
NO JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
ORGANISASI
Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

 -7-

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil Instansi Pemerintah.

…………………, ………………………….…

Yang membuat,

( …………………….………………)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.