KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr, Wb.

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmad dan nikmatnya sehingga kami Tim Penyusun mampu menyelesaikan
penyusunan Pedoman Pelayanan Poli Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Rahayu Medika Srono. Pedoman ini dibuat sebagai dasar staf Rumah Sakit Ibu dan
Anak Rahayu Medika dalam memberikan layanan Poli Kebidanan dan Kandungan. Kami
sampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan pedoman ini. Semoga pedoman ini dapat memberikan manfaat bagi semua
pihak.
Wassalaamu'alaikum Wr. Wb.

Banyuwangi, 08 Februari 2019

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................................. ii
DAFTAR TABEL .......................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................................. 1
1.1 Latar belakang ................................................................................................ 1
1.2 Tujuan ............................................................................................................ 1
1.3 Ruang Lingkup ............................................................................................... 1
1.4 Batasan Operasional ....................................................................................... 2
1.5 Landasan hukum ............................................................................................ 2
BAB 2 STANDAR KETENAGAAN
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ................................................................ 4
2.2. Distribusi Ketenagaan .................................................................................... 4
2.3. Pengaturan Jaga ............................................................................................. 4
BAB 3 STANDAR FASILITAS
3.1 Denah ruang .................................................................................................... 5
3.2 Standar fasilitas ............................................................................................... 5
BAB 4 TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Tata Laksana .................................................................................................. 7
BAB 5 LOGISTIK ......................................................................................................... 10
BAB 6 KESELAMATAN PASIEN ............................................................................... 12
6.1. Definisi ........................................................................................................... 12
6.2. Tujuan ............................................................................................................ 12
6.3. Program WHO ............................................................................................... 12
6.4. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien………………………………………13
BAB 7 KESELAMATAN KERJA................................................................................. 14
7.1. Definisi ........................................................................................................... 14
7.2. Tujuan ............................................................................................................ 14
7.3. Tujuh langkah menuju keselamatan di RS ..................................................... 14
BAB 8 PENGENDALIAN MUTU ................................................................................ 18
8.1. Standart Pelayanan Minimal .......................................................................... 18
BAB 9 PENUTUP .......................................................................................................... 23

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang.

Pada saat pasien berkunjung ke sebuah pelayanan kesehatan, harapan pasien
adalah mendapatkan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya dan dengan waktu
sesingkat-singkatnya. Pelayanan kesehatan seperti rumah sakit, puskesmas, klinik
swasta maupun dokter praktek sesungguhnya tidak hanya memberikan pelayanan
medis profesional namun juga memberikan pelayanan umum kepada masyarakat.
Selain mendapatkan pelayanan kesehatan sebaik- baiknya, pasien dan keluarga juga
mengharapkan kenyamanan dan keamanan baik dari segi petugas yang cekatan,
kenyamanan ruang tunggu, antrian yang tidak terlalu lama, kebersihan toilet maupun
dari sumber daya manusia yang bertugas ditempat pelayanan kesehatan tersebut
harus profesional. Selain itu instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan sebagai salah
satu tempat pelayanan yang pertama, yang diharapkan pasien maupun keluarga
pasien adalah sebagai tempat pemberi informasi yang jelas sebelum pasien
mendapatkan tindakan / pelayanan berikutnya bahkan sampai memerlukan rawat
inap.
a. Sebagai bagian dari rumah sakit, yang berupaya meningkatkan pelayanan
kesehatan dan berusaha memenuhi segala aspesialisek mutu kesehatan. Dalam
pertumbuhan dan perkembangannya serta tuntutan masyarakat akan pemenuhan
kesehatan yang prima maka Rumah Sakit Ibu dan Anak Rahayu Medika,
pelayanan Poli kebidanan dan kandungan diantaranya, terdiri dari;
- Antenatal care
- Usg 2D/3D
- Pemasangan dan pelepasan AKDR
- Konsultasi program hamil
- Konsultasi dan pemeriksaan masalah kandungan lainnya
1.2. Tujuan Pedoman
1.2.1. Tujuan umum
Terwujudnya penyelanggaraan pelayanan kesehatan di instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan dengan mutu tinggi serta mengutamakan
keselamatan pasien.
1.2.2. Tujuan khusus
a. Pelayanan kesehatan di instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan dapat
berjalan dengan baik berdasarkan SPO sehingga keselamatan pasien
dapat dimaksimalkan.
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang merata,terjangkau dengan
pengutamaan pada upaya preventif dan kuratif.
c. Menciptakan instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan dengan pelayanan
yang nyaman dan lingkungan yang aman.
d. Menjadi instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan dengan SDM yang
berbelas kasih, asertif, profesional, tim, dan sejahtera.

1
1.3. Ruang Lingkup Pelayanan
a. Ruang lingkup pelayanan poli kebidanan dan kandungan : Memberikan
pelayanan dengan lingkup yang terbatas yaitu pasien dengan diagnosa yang
ringan dan di periksa oleh dokter spesialis obstetri dan gynekologi
b. Ruang lingkup pelayanan klinik spesialis : Memberikan pelayanan kepada pasien
yang memerlukan penanganan lebih lanjut dengan dilayani oleh dokter spesialis
obstetri dan gynekologi

Untuk meningkatkan keselamatan dan kepuasan pasien di Instalasi Poli

Kebidanan dan Kandungan di perlukan pengisian Profil Ringkas Medis Poli
Kebidanan dan Kandungan( PRMRJ). Profil Ringkas Medis Poli Kebidanan dan
Kandungan Perlu diisi secara lengkap, jelas dan terperinci guna mewujudkan
efektifitas dan efesiensi dalam pemberian pelayanan kepada pasien di Instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Rahayu Medika

1.4. Batasan Operasional

a. Pelayanan poliklinik
1) Klinik Obgyn dimana didalamnya mencakup pelayanan pemeriksaan
kehamilan, konsultasi kandungan / alat kontrasepsi, penentuan diagnosa,
tindakan pemasangan dan lepas alat kontrasepsi iud. yang melayani adalah
dokter Spesialis.Obgyn.
b. Pelayanan administrasi
1) Menerima daftar dari bagian admisi untuk didata dan membagi
pendistribusian ke poli pelayanan yang di tuju.
2) Mendata jumlah pasien untuk tiap tiap dokter.
3) Mencatat dan menerima pendaftaran per telepone bagi pasien yang kembali
control klinik yang selanjutnya akan didaftarkan ke petugas pendaftaran.

1.5. Landasan Hukum

1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4437), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12
Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

2
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/ Menkes/ Per/ IV/ 2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
8. Standar asuhan keperawatan, departemen kesehatan Republik Indonesia 1997.

3
 BAB 2
STANDAR KETENAGAAN

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi sumber daya manusia yang ada di instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan adalah :
a. Tenaga Medis
Tenaga medis yang ada di instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan adalah tenaga
medis yang bersertifikat,dan berkompeten dibidangnya dalam arti sudah lulus
dari pendidikan
kedokteran baik sebagai dokter umum maupun dokter spesialisesialis serta lulus
dalam kredential yang di lakukan oleh komite medik
b. Tenaga perawat
Untuk menunjang pelayanan perawatan di instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan harus di dukung oleh tenaga perawat yang memiliki ketrampilan,
pendidikan dan pelatihan yang mendukung dalam pelayanan instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan.
c. Tenaga kesehatan lain
Dalam hal ini tenaga kesehatan lain juga juga diperlukan oleh instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan untuk mendukung berjalannya pelayanan Poli
Kebidanan dan Kandungan,diantaranya ahli gizi, farmasi, dan pekarya kesehatan
yang terdidik dan terlatih.

2.2. Distribusi Ketenagaan

Tabel 1 : Distribusi Ketenagaan
Kualifikasi Formal dan in
Nama Jabatan Waktu Kerja Jumlah SDM
formal
Kepala intansi Minimal lulusan D3 Minimal 5 tahun 1
Keperawatan / Kebidanan
Dokter - Minimal lulusan Minimal 1 tahun 1
Pelaksana Spesialis Obtetri dan
Gynekologi
- Sp.OG
Bidan D3 kebidanan Minimal 1 tahun 2
pelaksana

2.3. Pengaturan Jaga

Dalam pelayanan diinstalasi Poli Kebidanan dan Kandungan pengaturan jaga/ shift
dinas diatur sebagai berikut :
Nama Jabatan Jam masuk Jam Pulang Keterangan
Koordinator 12.00 WIB 18.00 WIB Shif siang
4
Dokter pelaksana 13.00 WIB 16.00 WIB Shif siang
Bidan Pelaksana 12.00 WIB 18.00 WIB Shif Siang

5
 BAB 3
STANDAR FASILITAS

3.1. Denah Ruang

- Lokasi
Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan mempunyai akses yang mudah ke IGD
dan Laboratorium

3.2. Standar Fasilitas

Kelengkapan alat dalam instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan Rumah Sakit
Rahayu Medika terdiri dari :

No Poli Fasilitas Jumlah Kondisi alat

Baik Rusak Rusak
Ringan Berat
1 Kandungan  Timbangan dewasa 1 √
 USG 4D 1 √
 Tensimeter 1 √
 Tampontang 1 √
 Colcoskope 1 √
 Stetoskope Dewasa 1 √
1 √
 Obst.Gynec general
1 √
manul instrument besar
 Obst.Gynec general
1 √
manul instrument
sedang
 Obst.Gynec general 1 √
manul instrument kecil 1 √
 Gynecological bed 1 √
 Tensimeter digital 1 √
 Pap smear kit 1 √
 Kateter nelaton 1 √
 Pinset Chirugical 1 √
 Gunting lengkungan 1 √
(ujung tajam) 18 cm
 Klem arteri 1 √
lurus(Kelly/kocher)
 Bak Instrument 1 √
 Obstetric 1 √
forcep/forceps
 Klem masquito halsted 1 √
lengkung
 Termometer 1 √
 Termometer Digital 1 √
 Pengukur tinggi badan 1 √

6
 BAB 4
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1.Tata laksana palayanan dalam instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan pada
umumnya dikerjakan secara team work, dilakukan sesuai asuhan keperawatan dan
terdokumentasikan dengan baik
1. Pasien Poli Kebidanan dan Kandungan
Setelah menerima list dari bagian rekam medik, petugas registrasi akan
memasukan data ke komputer Poli Kebidanan dan Kandungan untuk ke
pelayanan dokter yang di tuju, setelah teregister pasien siap ke pelayanan
anamnesa yang terdiri dari timbang badan, ukur suhu tubuh, tensimeter dan
selanjutnya pasien siap untuk diperiksa dokter sesuai antrian, sedangkan
pasien yang memerlukan pemeriksaan darah secara lengkap, maka segera
dibuatkan lembar permintaan pemeriksaan ke laboratorium . Setelah semua
hasil laboratorium jadi, pasien kembali ke dokter untuk diperiksa. Setelah
pasien menyelesaikan tahap pemeriksaan dokter selanjutnya pasien menunggu
di depan kasir dan farmasi untuk pembayaran dan menerima obat.

Assessment awal pasien Poli Kebidanan dan Kandungan adalah

prosedur yang harus dilakukan untuk memperoleh semua informasi yang di
butuhkan pasien, diagnostik, dan tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.
Profil Ringkas Medis Poli Kebidanan dan Kandungan (PRMRJ)
ditempatkan pada urutan teratas dalam data rekam medis saat pasien
berkunjung ke unit Poli Kebidanan dan Kandungan . Untuk evaluasi formulir
Ringkas Medis Poli Kebidanan dan Kandungan akan dilakukan oleh case
manager setiap 3 bulan sekali. Kriteria diagnosis penyakit yang akan
diberikan Profil Ringkas Medis Poli Kebidanan dan Kandungan meliputi :

1. Pasien Poli Kebidanan dan Kandungan dengan diagnosis kompleks yaitu

3 atau lebih diagnosis.
2. Diagnosis penyerta seperti diabetes militus , hypertensi, tuberculosis paru
dalam pengobatan atau dinyatakan sembuh , post tindakan operasi
3. Pasien yang mendapatkan 3 asuhan seperti : gizi , radiologi,
laboratorium , rehabilitasi medis , dan tindakan operasi.
4. Pasien yang memiliki alergi obat atau multi drug resistensi di unit Poli
Kebidanan dan Kandungan
Tatalaksana penyenggaraan Profil ringkas Medis Poli Kebidanan dan
Kandungan (PRMRJ) :
a. Petugas rekam medis menyiapkan formulir PRMRJ pasien dimasing –
masing unit poli klinik
b. Dokter dan PPA lainnya melakukan asesmen kepada pasien di unit
poliklinik
c. Dokter penanggung jawab pasien menuliskan hasil temuan pada formulir
PRMRJ

7
 d. Case manager mengevaluasi formulir PRMRJ setiap 3 bulan sekali.

2. Alur Masuk Poli Kebidanan dan Kandungan

Mulai

Pasien masuk poli klinik

Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data px ke devisi yang dituju

Prosedur
DPJP assessment medis :
penunjang
Anamnesa dan pemeriksaan fisik

DPJP menulis lembar

Perlu penunjang ? penunjang

Perlu tindakan

DPJP menulis resep / surat

Perlu mrs
control / rujuk balik

selesai

8
 3. SPO Pelayanan Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan

PELAYANAN INSTALASI POLI KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

228/SPO/Bid.Yan/I/2019 0 1/1
Ditetapkan
Direktur RSIA Rahayu Medika
SPO
Tanggal Terbit
( Standar Prosedur
2019
Operasional)
dr. Muh. Novan Affandy, Sp.OG
Pelayanan Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan adalah Pelayanan
Pengertian rekam medis terhadap semua pasien yang datang berobat ke instalasi
Poli Kebidanan dan Kandungan

Tujuan Agar semua pasien memiliki dokumen rekam medis untuk

menyimpan catatan riwayat penyakitnya
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Rahayu Medika
Kebijakan Srono Nomor : RS.RM/001.8/KEP/2019 Tentang Pelayanan Pasien di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Rahayu Medika Srono.
1. Pasien datang ke Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan RSIA
Rahayu Medika, pasien dipersilahkan masuk oleh Satpam,
disarankan ke pendaftaran
2. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran pasien sesuai dengan
minat/kebutuhan pasien ke Poli Spesialis atau Poli Non Spesialis.
3. Untuk pasien Poli Non Spesialis maupun pasien Poli Spesialis
Prosedur
langsung menuju Poli yang dituju dan menyerahkan tanda bukti
pendaftaran kepada petugas, dan pasien akan dipanggil sesuai
dengan urutannya.
4. Dilakukan pemeriksaan terhadap pasien oleh dokter poli tersebut
sesuai dengan kebutuhan pasien.

Unit Terkait 1. Dokter Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan

2. Perawat Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan
3. Pendaftaran
4. Satpam

9
 BAB 5
LOGISTIK

A. Prosedur Penyediaan Alat Kesehatatan dan Obat Unit Poli Kebidanan dan
Kandungan
1. Pengertian
Penyediaan alat Kesehatan dan Obat di Unit Poli Kebidanan dan Kandungan
adalah permintaan obat dan alatn kesehatan ke unit farmasi atas permintaan
dokter.
2. Prosedur :
a. Permintaan obat atau alat kesehatan ditulis pada resep rangkap 3 untuk pasien
intern dan 2 rangkap untuk pasien yang di tulis oleh dokter spesialis.
b. Resep obat dilengkapi nama dokter, tanggal, nama pasien, jenis pasien dan
nomor rekam medis
c. Resep diberikan ke administrasi untuk proses selanjutnya

B. Perencanaan Peralatan
1. Pengertian
Suatu kegiatan untuk merencanakan pengadaan peralatan baru, sesuai kebutuhan
saat itu atau sebagai pengganti alat yang rusak atau harus diganti karena
kerusannya.
2. Tujuan
Tujuan dari perencanaan pengadaan dan peremajaan peralatan adalah agar
peralatan dapat digunakan setiap saat tanpa adanya hambatan dan menunjang
proses pelayanan di poli
3. Prosedur Kegiatan
a. Dilakukan pengecekan rutin, sehingga diketahui peralatan yang tidak dapat
digunakan atau tidak dapat diperbaiki dan direncanakan dalam anggaran rutin
atau diganti yang baru.
b. Pengajuan pembelian peralatan baru diketahui Kepala Unit Poli Kebidanan
dan Kandungan kepada Ka Unit Personalia rumah sakit disertai perkiraan
harga
c. Bila sudah terealisasi kepala unit menerima alat dan menandatangani buku
penerimaan barang serta menuliskan pada buku inventaris

10
 BAB 6
KESELAMATAN PASIEN

6.1. Definisi
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko, Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

6.2. Tujuan
Tujuan keselamatan pasien
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan Masyarakat
c. Menurunnya kejadian tidak diharapakan (KTD) di rumah sakit
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

6.3. Programme WHO, World Alliance for Patient Safety

Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan
kemudian diajukan pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002, dan diterbitkan
sebagai Resolusi WHA55.18. Selanjutnya pada World Health Assembly ke 57 Mei
2004, diputuskan membentuk aliansi International untuk peningkatan keselamatan
pasien dengan sebutan World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam
Donaldson sebagai Ketua.
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program
keselamatan pasien, dan tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10
program WHO untuk keselamatan pasien adalah sbb :
a. Global Patient Safety Challenge
b. Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,
c. Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives
d. Patient for Patient Safety
e. Taxonomy for Patient Safety
f. Research for Patient Safety
g. Solutions for Patient Safety
h. Reporting and Learning
i. Safety in action
j. Technology for Patient Safety
k. Care of acutely ill patients
l. Patient safety knowledge at your fingertips
11
6.4 Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint Commission
International, Suatu badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai tahun 2005
mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari lebih 100 Negara, dengan kegiatan
mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien, dan
mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu mencegah atau
mengurangi cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien. Pada tgl 2 Mei
2007 WHO Colaborating Centre for Patient Safety resmi menerbitkan panduan
“Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”).
Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:
a. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
b. Pastikan Identifikasi pasien
c. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
d. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
e. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
f. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
g. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
h. Gunakan alat injeksi sekali pakai
i. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosocomial

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Didalam instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan ada beberapa standar yang harus dilaksanakan dalam keselamatan
pasien :
a. Ketepatan identitas, dalam hal ini target yang harus terpenuhi adalah
100 %. Label identitas tidak tepat apabila tidak terpasang, salah pasang,
salah penulisan nama, salah penulisan gelar ( Tn,Ny,Sdr,An ) salah jenis
kelamin dan salah alamat.
b. Terpasang gelang identitas bagi pasien yang akan rawat inap, dalam hal ini
target yang harus terpenuhi adalah 100 %.
c. Bagi perawat atau petugas kesehatan yang memerlukan konsul dengan
dokter via telpon harus menggunakan metode SBAR, target yang harus
terpenuhi 100 %.
d. Ketepatan penyampaian hasil penunjang harus 100 %.yang dimaksud tidak
tepat apabila salah ketik, salah memasukkan diberkas pasien / list pasien
lain.
e. Ketepatan pemberian obat yang meliputi tepat identitas/pasien, tepat obat,
tepat dosis, tepat cara/rute (oral, parental, topikal, rektal, inhalasi ), tepat
waktu dan tepat dokumentasi.

12
 BAB 7
KESELAMATAN KERJA

7.1. Definisi
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik
itu bagi pekerjanya,perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungan disekitar
tempat kerja tersebut. Mengacu pada pengertian tersebut maka diharapkan setiap
petugas medis maupun non medis dapat menerapkan sistem keselamatan kerja
diantaranya ;

7.2. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan kerja di RS
b. Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja
c. Memperoleh keserasian antara tenaga kerja, alat kerja, lingkungan, cara dan
proses kerja
d. Menyesuaikan dan menyempurnakan pengamanan pada pekerjaan yang bahaya
kecelakaanya menjadi bertambah

7.3. Tujuh langkah menuju keselamatan di Rumah Sakit

Mengacu kepada standar keselamatan pasien (Permenkes
1691/MENKES/PER/VIII/2011), maka RSIA Rahayu Medika harus merancang
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RSIA
Rahayu Medika, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
A. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:

1. Tingkat Rumah Sakit

a. Rumah Sakit Ibu dan Anak Rahayu Medika telah memiliki
kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
b. RSIA Rahayu Medika telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan
dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
c. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.

13
 2. Tingkat Unit Kerja / Tim
a. Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden.
b. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
RSIA Rahayu Medika untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat

B. Pimpin dan Dan Dukung Staf Anda

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien
di seluruh jajaran RSIA Rahayu Medika
Langkah penerapan
1. Tingkat Rumah Sakit :
a. Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
b. Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan
untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien
c. Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
d. Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan
pelatihan di RSIA Rahayu Medika . dan dilaksanakan evaluai dengan pre
dan post test.
2. Tingkat Unit Kerja/Tim
a. Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien
b. Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien
c. Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

C. Integrasikan Aktftas Pengelolaan Resiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah.
1. Tingkat Rumah Sakit
a. Telah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis
dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan Keselamatan Pasien dan staf
b. Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Manajer Rumah Sakit RSIA Rahayu Medika
c. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

14
 2. Tingkat Unit Kerja / Tim
a. Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan
balik kepada Manajer terkait
b. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen
risiko rumah sakit
c. Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk
memperkecil risiko tersebut
d. Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

D. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta
rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKPRS).
Langkah penerapan
1. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada
Pedoman Keselamatan Pasien RSIA Rahayu Medika .
2. Tingkat Unit Kerja / Tim
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi
juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.

E. Libatkan dan Berkomunikasi Dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
1. Tingkat Rumah Sakit
a. RSIA Rahayu Medika memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas
tentang caracara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya.
b. Seluruh staf RS harapan keluaraga terkait harus mampu memastikan
bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
c. Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
2. Tingkat Unit Kerja / Tim
a. Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien
dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
b. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar
secara tepat.
c. Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien
15
 dan keluarganya.

F. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah Penerapan :
1. Tingkat Rumah Sakit
a. Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden
secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
b. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk
proses risiko tinggi
2. Tingkat Unit Kerja / Tim
a. Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
b. Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa
depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

G. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan
1. Tingkat Rumah Sakit
a. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk
menentukan solusi.
b. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk
penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
c. Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
d. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
e. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.
2. Tingkat Unit Kerja / Tim
a. Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk
membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
b. Telah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan
pelaksanaannya.
c. Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut
tentang insiden yang dilaporkan

16
 BAB 8
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Standar Pelayanan Minimal

1. Pemberi Pelayanan Intalasi Poli Kebidanan dan Kandungan
Tabel 5: Pemberi Pelayanan Poli Kebidanan dan Kandungan
Judul Ketersediaan pelayanan di instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Poli Kebidanan dan
Kandungan oleh tenaga yang kompeten di
rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis
pelayanan Poli Kebidanan dan Kandungan
yang disediakan oleh rumah sakit sesuai
dengan klasifikasi rumah sakit.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan sekali
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator Tidak ada
Sumber data Unit pelayanan instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan
Standart Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggung jawab Kepala instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan

2. Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan

a. Pemberian pelayanan di poliklinik Spesialis oleh dokter spesialis
Judul Pemberian pelayanan di poliklinik Spesialis oleh
dokter spesialis
Dimensi Mutu Safety, effective
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga
spesialis yang kompeten
Definisi operasional Poliklinik spesialis adalah pelayanan Poli
Kebidanan dan Kandungan di rumah sakit yang
dilayani oleh dokter spesialis.
Alasan/ implikasi/ Tersedianya pelayanan Poli Kebidanan dan
Rasionalisasi Kandungan spesialistik pada hari kerja di Rumah
Sakit adalah salah satu indikator mutu RSIA
Rahayu Medika

17
 Numerator Jumlah hari buka poliklinik spesialis yang
ditangani oleh dokter spesialis dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka poliklinik spesialis
dalam bulan yang sama
Formula Jumlah hari buka poliklinik spesialis yang
ditangani oleh dokter spesialis dalam 1 bulan :
Jumlah seluruh hari buka poliklinik spesialis
dalam bulan yang sama x 100 = ...%
Kriteria Inklusi Poliklinik spesialis
Kriteria Eksklusi - Poli kebidanan dan kandungan
Metode pengumpulan data Sensus harian
(Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat
jadwal praktek dokter spesialis di poliklinik
spesialis dalam 1 bulan)
Cakupan data Data poli spesialis
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa 3 bulan
Metodologi analisa data Analisis prosentase
Analisa data, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
pelaporan dan publikasi data oleh Kepala Instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Tim PMKP
Standar 100%
Sumber data Register Poli Kebidanan dan Kandungan
poliklinik spesialis
Area Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan
Penanggung jawab pengumpul PIC Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan
data

b. Waktu tunggu Poli Kebidanan dan Kandungan

Judul Waktu tunggu Poli Kebidanan dan Kandungan

18
Dimensi Mutu Efficient

Tujuan Tersedianya pelayanan Poli Kebidanan dan

Kandungan spesialistik pada hari kerja sesuai
jadwal di rumah sakit, yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien yang terdaftar tiba di poliklinik
sampai mendapat pelayanan oleh dokter spesialis
Alasan/ implikasi/ Keterlambatan dokter spesialis memulai praktek
Rasionalisasi akan berdampak pada kepuasan pasien secara
signifikan dan juga dapat menyebabkan
penumpukan antrian di poliklinik tersebut dan
unit lain (unit penunjang)
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien Poli
Kebidanan dan Kandungan poliklinik yang di
survey (setiap pasien nomer 1)
Denominator Jumlah seluruh pasien Poli Kebidanan dan
Kandungan yang di survey pada bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien Poli
Kebidanan dan Kandungan poliklinik yang di
survey (setiap pasien nomer 1) : Jumlah seluruh
pasien Poli Kebidanan dan Kandungan yang di
survey pada bulan tersebut x 100 = ...%
Kriteria Inklusi Seluruh pasien Poli Kebidanan dan Kandungan
yang telah melakukan pendaftaran di poliklinik
spesialis
Kriteria Eksklusi - Pasien Poli Kebidanan dan Kandungan
poli umum
- Pasien yang tidak datang pada waktu
yang ditentukan
- Pasien yang tidak datang pada saat di
panggil
Metode pengumpulan data Sensus harian
(Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat
jam datang dokter spesialis dan ketepatan waktu
pelayanan dalam form cheklis)
Cakupan data Data pasien Poli Kebidanan dan Kandungan di
poliklinik spesialis

19
 Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Metodologi analisa data Analisis prosentase
Analisa data, Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
pelaporan dan publikasi data oleh Kepala Instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Tim PMKP
Standar ≤ 60 menit
Sumber data Lembar sensus harian/survey instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan
Area Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan
Penanggung jawab pengumpul PIC Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan
data

c. Kepuasan pelanggan
Judul Angka kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Comfortability
Tujuan Terselenggaranya pelayanan Poli Kebidanan dan
Kandungan yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan di Instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan dengan indeks
kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen-elemen tingkat
kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan
yang dimaksud adalah pasien dewasa yang
mendapatkan pelayanan di Instalasi Poli
Kebidanan dan Kandungan

20
Alasan/ implikasi/ Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas
Rasionalisasi pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai
dari kebutuhan pelanggan dan berahir pada
persepsi pelanggan.
Numerator Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan di instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan (indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam
bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan di instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan (indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1 bulan
: Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam
bulan yang sama x 100 = ...%
Kriteria Inklusi Pasien dewasa (usia ≥ 17 tahun)
Kriteria Eksklusi - Pasien anak (usia ≤ 17 tahun)
- Keluarga / Penunggu pasien
- Pasien dengan gangguan jiwa
Metode pengumpulan data Survey
(sampling dengan purposive sampling)
Cakupan data Data Poli Kebidanan dan Kandungan
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode analisa Setiap 3 bulan

Metodologi analisa data Analisis prosentase
Analisa Data dan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
Pelaporan oleh Kepala Instalasi Poli Kebidanan dan
Kandungan sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direksi.
Secara Umum data akan dievaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Tim PMKP
Standar ≥ 90%
Sumber data Lembar survey kepuasan pelanggan
Area Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan

21
Penanggung jawab pengumpul PIC Instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan
data

22
 BAB 9
PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan instalasi Poli Kebidanan dan Kandungan adalah

bagian pelayanan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Rahayu Medika Srono yang tidak
hanya memberikan pelayanan berdasarkan pemenuhan target finansial saja, tetapi
sebuah pelayanan yang mengedepankan akan kasih dan mengutamakan keselamatan
pasien dengan cara meningkatkan sumber daya manusia melalui pendidikan ataupun
pelatihan – pelatihan.
Semoga dengan adanya buku pedoman pelayanan ini pelayanan di Instalasi
Poli Kebidanan dan Kandungan dapat berjalan dengan baik serta semakin dipercaya
oleh masyarakat

23