EVALUASI PRAKTEK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF KEPERAWATAN

Nama :
NIP/NIK :
Status : PK
Instalasi / Ruangan
Periode Penilaian : Januari - Desember 2018

REKOMENDASI
NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL BOBOT TARGET REALISASI KOMITE
CAPAIAN
KEPERAWATAN

a b c d e f g = f / e x d. h
A ASUHAN KLINIS (CLINICAL RESULT) 40% 26%
Asuhan Pasien (Patient Care) 40% 26%
1 Pengkajian keperawatan Lengkap, diisi 1x24 jam dan terdekumentasi 10% 25 20 8%
2 perioperatif
Pengkajian intra operatif merumuskan diagnosis minimal memuat problem dan 10% 25 20 8%
etiologi dan terdekumentasi
3 Pengkajian post operatif menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosis 5% 25 20 4%
keperawatan dan terdekumentasi
4 Implementasi keselamatan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan 10% 50 20 4%
pasien di kamar operasi rencana tindakan dan terdekumentasi
5 implementasi fungsi scrub dan sdicatat di CPPT dengan metode terukur menggunakan 5% 50 20 2%
SOAP dan terdekumentasi
UMBUHAN
B PROFESIONALISME (PROFESSIONAL GROWTH) 50% 41%
I Pengetahuan Klinis 5% 4%
1 Workshop / pelatihan / DRK Staf keperawatan telah mengikuti pelatihan yang berkaitan 5% 12 10 4%
yang berkaitan dengan dengan kompetensinya, minimal 20 jam per tahun
pelayanan sesuai kewenangan
klinik dan

II Profesionalisme 10% 9%
2 Melaksanakan tindakan sesuai Laporan dari kepala pelayanan ttg keterampilan staf 10% 50 45 9%
dengan kewenangan klinis keperawatan sesuai RKK nya
< 80% staf tidak melakukan sesuai RKK nya
>= 80% - < 90%, staf melakukan tindakan sesuai
kewenangan klinis, dan membutuhkan supervisi
>= 90%, staf melakukan tindakan sesuai dengan
kewenangan klinis dan mandiri.

III KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN ANTAR PERSONIL (INTERPERSONAL AND 10% 7%

COMMUNICATION SKILL)
3 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah ditindak 5% 240 150 3%
pasien atau keluarga pasien lanjuti oleh kepala pelayanan

4 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah 5% 240 200 4%
atasan, teman sejawat atau ditindaklanjuti unit Humas RS.
teman kerja
IV PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTEK / PENGALAMAN 5% 5%
(PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT)
5 Kepatuhan terhadap SKP 5 : Data diambil dari Komite PPI. 5% 1000 900 5%
Pengurangan Risiko Infeksi 85% staf keperawatan patuh melakukan cuci tangan 6
melalui Kepatuhan Cuci langkah di 5 Momen.
Tangan 6 langkah di 5 Momen

V PRAKTEK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASED PRACTICE) 10% 9%

6 Kepatuhan terhadap Standar Prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan SPO 10% 50 45 9%
Prosedur Operasional asuhan
keperawatan Sesuai dengan Data dari kepala pelayanan
kewenangan kliniknya

VI KEPATUHAN KENDALI BIAYA (COMPLIANCE OF COST) 10% 7%

7 Penggunaan APD sesuai Data dari Instalasi Farmasi ttg permintaan BHP dari unit 10% 30 20 7%
dengan indikasi perawatan.

C PERILAKU (BEHAVIOUR) 10% 10%

8 Sikap staf keperawatan dalam setiap melaksanakan tugas menggunakan pakaian 3% 240 200 3%
penggunaan ID Card dan seragam sesuai dengan SK pemberlakuan pakaian
Seragam seragam dan menggunakan ID card
Data dari Kepala Pelayanan .

9 Ketepatan waktu jaga staf Jaga tepat waktu dan sesuai dengan daftar dinas yang di 3% 240 240 3%
keperawatan buat oleh Kepala Pelayanan
10 Memperkenalkan diri kepada memberitahuakan kepada keluarga /pasien kelolaannya 4% 240 240 4%
pasien asuhannya bahwa dia yang bertanggung jawab selama shif jaga pada
saat serah terima

76%
Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai

( ) ( )
Nip Nip
Mengetahui
Kepala Bidang Keperawatan

( )
Nip
 EVALUASI PRAKTEK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF KEPERAWATAN
Nama :
NIP/NIK :
Status : PK
Instalasi / Ruangan
Periode Penilaian : Januari - Desember 2018

REKOMENDASI
NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL BOBOT TARGET REALISASI KOMITE
CAPAIAN
KEPERAWATAN

a b c d e f g = f / e x d. h
A ASUHAN KLINIS (CLINICAL RESULT) 40% 26%
Asuhan Pasien (Patient Care) 40% 26%
1 Pengkajian awal pasien Lengkap, diisi 1x24 jam dan terdekumentasi 10% 25 20 8%
2 Merumuskan diagnosis merumuskan diagnosis minimal memuat problem dan 10% 25 20 8%
keperawatan etiologi dan terdekumentasi
3 menyusun rencana menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosis 5% 25 20 4%
keperawatan keperawatan dan terdekumentasi
4 melaksanakan tindakan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan 10% 50 20 4%
keperawatan rencana tindakan dan terdekumentasi
5 Melakukan evaluasi dicatat di CPPT dengan metode terukur menggunakan 5% 50 20 2%
SOAP dan terdekumentasi
UMBUHAN
B PROFESIONALISME (PROFESSIONAL GROWTH) 50% 41%
I Pengetahuan Klinis 5% 4%
1 Workshop / pelatihan / DRK Staf keperawatan telah mengikuti pelatihan yang berkaitan 5% 12 10 4%
yang berkaitan dengan dengan kompetensinya, minimal 20 jam per tahun
pelayanan sesuai kewenangan
klinik dan

II Profesionalisme 10% 9%
2 Melaksanakan tindakan sesuai Laporan dari kepala pelayanan ttg keterampilan staf 10% 50 45 9%
dengan kewenangan klinis keperawatan sesuai RKK nya
< 80% staf tidak melakukan sesuai RKK nya
>= 80% - < 90%, staf melakukan tindakan sesuai
kewenangan klinis, dan membutuhkan supervisi
>= 90%, staf melakukan tindakan sesuai dengan
kewenangan klinis dan mandiri.

III KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN ANTAR PERSONIL (INTERPERSONAL AND 10% 7%

COMMUNICATION SKILL)
3 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah ditindak 5% 240 150 3%
pasien atau keluarga pasien lanjuti oleh kepala pelayanan

4 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah 5% 240 200 4%
atasan, teman sejawat atau ditindaklanjuti unit Humas RS.
teman kerja
IV PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTEK / PENGALAMAN 5% 5%
(PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT)
5 Kepatuhan terhadap SKP 5 : Data diambil dari Komite PPI. 5% 1000 900 5%
Pengurangan Risiko Infeksi 85% staf keperawatan patuh melakukan cuci tangan 6
melalui Kepatuhan Cuci langkah di 5 Momen.
Tangan 6 langkah di 5 Momen

V PRAKTEK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASED PRACTICE) 10% 9%

6 Kepatuhan terhadap Standar Prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan SPO 10% 50 45 9%
Prosedur Operasional asuhan
keperawatan Sesuai dengan Data dari kepala pelayanan
kewenangan kliniknya

VI KEPATUHAN KENDALI BIAYA (COMPLIANCE OF COST) 10% 7%

7 Penggunaan APD sesuai Data dari Instalasi Farmasi ttg permintaan BHP dari unit 10% 30 20 7%
dengan indikasi perawatan.

C PERILAKU (BEHAVIOUR) 10% 10%

8 Sikap staf keperawatan dalam setiap melaksanakan tugas menggunakan pakaian 3% 240 200 3%
penggunaan ID Card dan seragam sesuai dengan SK pemberlakuan pakaian
Seragam seragam dan menggunakan ID card
Data dari Kepala Pelayanan .

9 Ketepatan waktu jaga staf Jaga tepat waktu dan sesuai dengan daftar dinas yang di 3% 240 240 3%
keperawatan buat oleh Kepala Pelayanan
10 Memperkenalkan diri kepada memberitahuakan kepada keluarga /pasien kelolaannya 4% 240 240 4%
pasien asuhannya bahwa dia yang bertanggung jawab selama shif jaga pada
saat serah terima

76%
Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai

( ) ( )
Nip Nip
Mengetahui
Kepala Bidang Keperawatan

( )
Nip
 EVALUASI PRAKTEK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF KEPERAWATAN
Nama :
NIP/NIK :
Status : PK
Instalasi / Ruangan
Periode Penilaian : Januari - Desember 2018

REKOMENDASI
NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL BOBOT TARGET REALISASI KOMITE
CAPAIAN
KEPERAWATAN

a b c d e f g = f / e x d. h
A ASUHAN KLINIS (CLINICAL RESULT) 40% 22%
Asuhan Pasien (Patient Care) 40% 22%
1 Melakukan skrining/triage Lengkap, diisi dan menetukan level kegawatan 5%
1 Pengkajian awal IGD Lengkap, diisi 30 menit dan terdekumentasi 5% 25 20 4%
2 Merumuskan diagnosis merumuskan diagnosis minimal memuat problem dan 10% 25 20 8%
keperawatan etiologi dan terdekumentasi
3 menyusun rencana menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosis 5% 25 20 4%
keperawatan keperawatan dan terdekumentasi
4 melaksanakan tindakan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan 10% 50 20 4%
keperawatan rencana tindakan dan terdekumentasi
5 Melakukan evaluasi dicatat di CPPT dengan metode terukur menggunakan 5% 50 20 2%
SOAP dan terdekumentasi
UMBUHAN
B PROFESIONALISME (PROFESSIONAL GROWTH) 50% 41%
I Pengetahuan Klinis 5% 4%
1 Workshop / pelatihan / DRK Staf keperawatan telah mengikuti pelatihan yang berkaitan 5% 12 10 4%
yang berkaitan dengan dengan kompetensinya, minimal 20 jam per tahun
pelayanan sesuai kewenangan
klinik dan

II Profesionalisme 10% 9%
2 Melaksanakan tindakan sesuai Laporan dari kepala pelayanan ttg keterampilan staf 10% 50 45 9%
dengan kewenangan klinis keperawatan sesuai RKK nya
< 80% staf tidak melakukan sesuai RKK nya
>= 80% - < 90%, staf melakukan tindakan sesuai
kewenangan klinis, dan membutuhkan supervisi
>= 90%, staf melakukan tindakan sesuai dengan
kewenangan klinis dan mandiri.

III KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN ANTAR PERSONIL (INTERPERSONAL AND 10% 7%

COMMUNICATION SKILL)
3 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah ditindak 5% 240 150 3%
pasien atau keluarga pasien lanjuti oleh kepala pelayanan

4 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah 5% 240 200 4%
atasan, teman sejawat atau ditindaklanjuti unit Humas RS.
teman kerja
IV PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTEK / PENGALAMAN 5% 5%
(PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT)
5 Kepatuhan terhadap SKP 5 : Data diambil dari Komite PPI. 5% 1000 900 5%
Pengurangan Risiko Infeksi 85% staf keperawatan patuh melakukan cuci tangan 6
melalui Kepatuhan Cuci langkah di 5 Momen.
Tangan 6 langkah di 5 Momen

V PRAKTEK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASED PRACTICE) 10% 9%

6 Kepatuhan terhadap Standar Prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan SPO 10% 50 45 9%
Prosedur Operasional asuhan
keperawatan Sesuai dengan Data dari kepala pelayanan
kewenangan kliniknya

VI KEPATUHAN KENDALI BIAYA (COMPLIANCE OF COST) 10% 7%

7 Penggunaan APD sesuai Data dari Instalasi Farmasi ttg permintaan BHP dari unit 10% 30 20 7%
dengan indikasi perawatan.

C PERILAKU (BEHAVIOUR) 10% 10%

8 Sikap staf keperawatan dalam setiap melaksanakan tugas menggunakan pakaian 3% 240 200 3%
penggunaan ID Card dan seragam sesuai dengan SK pemberlakuan pakaian
Seragam seragam dan menggunakan ID card
Data dari Kepala Pelayanan .

9 Ketepatan waktu jaga staf Jaga tepat waktu dan sesuai dengan daftar dinas yang di 3% 240 240 3%
keperawatan buat oleh Kepala Pelayanan
10 Memperkenalkan diri kepada memberitahuakan kepada keluarga /pasien kelolaannya 4% 240 240 4%
pasien asuhannya bahwa dia yang bertanggung jawab selama shif jaga pada
saat serah terima

72%
Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai

( ) ( )
Nip Nip
Mengetahui
Kepala Bidang Keperawatan

( )
Nip
 EVALUASI PRAKTEK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF KEPERAWATAN
Nama :
NIP/NIK :
Status : PK
Instalasi / Ruangan
Periode Penilaian : Januari - Desember 2018

REKOMENDASI
NILAI
NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL BOBOT TARGET REALISASI KOMITE
CAPAIAN
KEPERAWATAN

a b c d e f g = f / e x d. h
A ASUHAN KLINIS (CLINICAL RESULT) 40% 26%
Asuhan Pasien (Patient Care) 40% 26%
1 Pengkajian awal pasien Lengkap, diisi 1x24 jam dan terdekumentasi 10% 25 20 8%
2 Merumuskan diagnosis merumuskan diagnosis minimal memuat problem dan 10% 25 20 8%
keperawatan etiologi dan terdekumentasi
3 menyusun rencana menyusun rencana tindakan sesuai dengan diagnosis 5% 25 20 4%
keperawatan keperawatan dan terdekumentasi
4 melaksanakan tindakan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan 10% 50 20 4%
keperawatan rencana tindakan dan terdekumentasi
5 Melakukan evaluasi dicatat di CPPT dengan metode terukur menggunakan 5% 50 20 2%
SOAP dan terdekumentasi
UMBUHAN
B PROFESIONALISME (PROFESSIONAL GROWTH) 50% 41%
I Pengetahuan Klinis 5% 4%
1 Workshop / pelatihan / DRK Staf keperawatan telah mengikuti pelatihan yang berkaitan 5% 12 10 4%
yang berkaitan dengan dengan kompetensinya, minimal 20 jam per tahun
pelayanan sesuai kewenangan
klinik dan

II Profesionalisme 10% 9%
2 Melaksanakan tindakan sesuai Laporan dari kepala pelayanan ttg keterampilan staf 10% 50 45 9%
dengan kewenangan klinis keperawatan sesuai RKK nya
< 80% staf tidak melakukan sesuai RKK nya
>= 80% - < 90%, staf melakukan tindakan sesuai
kewenangan klinis, dan membutuhkan supervisi
>= 90%, staf melakukan tindakan sesuai dengan
kewenangan klinis dan mandiri.

III KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN ANTAR PERSONIL (INTERPERSONAL AND 10% 7%

COMMUNICATION SKILL)
3 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah ditindak 5% 240 150 3%
pasien atau keluarga pasien lanjuti oleh kepala pelayanan

4 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah 5% 240 200 4%
atasan, teman sejawat atau ditindaklanjuti unit Humas RS.
teman kerja
IV PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTEK / PENGALAMAN 5% 5%
(PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT)
5 Kepatuhan terhadap SKP 5 : Data diambil dari Komite PPI. 5% 1000 900 5%
Pengurangan Risiko Infeksi 85% staf keperawatan patuh melakukan cuci tangan 6
melalui Kepatuhan Cuci langkah di 5 Momen.
Tangan 6 langkah di 5 Momen

V PRAKTEK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASED PRACTICE) 10% 9%

6 Kepatuhan terhadap Standar Prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan SPO 10% 50 45 9%
Prosedur Operasional asuhan
keperawatan Sesuai dengan Data dari kepala pelayanan
kewenangan kliniknya

VI KEPATUHAN KENDALI BIAYA (COMPLIANCE OF COST) 10% 7%

7 Penggunaan APD sesuai Data dari Instalasi Farmasi ttg permintaan BHP dari unit 10% 30 20 7%
dengan indikasi perawatan.

C PERILAKU (BEHAVIOUR) 10% 10%

8 Sikap staf keperawatan dalam setiap melaksanakan tugas menggunakan pakaian 3% 240 200 3%
penggunaan ID Card dan seragam sesuai dengan SK pemberlakuan pakaian
Seragam seragam dan menggunakan ID card
Data dari Kepala Pelayanan .

9 Ketepatan waktu jaga staf Jaga tepat waktu dan sesuai dengan daftar dinas yang di 3% 240 240 3%
keperawatan buat oleh Kepala Pelayanan
10 Memperkenalkan diri kepada memberitahuakan kepada keluarga /pasien kelolaannya 4% 240 240 4%
pasien asuhannya bahwa dia yang bertanggung jawab selama shif jaga pada
saat serah terima

76%
Pegawai Yang dinilai Pejabat Penilai

( ) ( )
Nip Nip
Mengetahui
Kepala Bidang Keperawatan

( )
Nip
 EVALUASI PRAKTEK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF
Nama :
Status : PK 2
Periode Penilaian : Januari - Desember 2018

NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL BOBOT

a b c d
A ASUHAN KLINIS (CLINICAL RESULT) 40%
I Asuhan Pasien (Patient Care) 40%
1 Pengkajian awal pasien Lengkap, diisi 1x24 jam 20%
2 Pencatatan implementasi dicatat di CPPT dengan metode terukur 20%
asuhan keperawatan menggunakan SOAP
B PERTUMBUHAN PROFESIONALISME (PROFESSIONAL GROWTH) 50%
I Pengetahuan Klinis 5%
1 Workshop / pelatihan yang Staf keperawatan telah mengikuti pelatihan 5%
berkaitan dengan pelayanan yang berkaitan dengan kompetensinya,
sesuai kewenangan klinik minimal 20 jam per tahun
II Profesionalisme 10%
2 Melaksanakan tindakan sesuai Laporan dari KaBid Keperawatan ttg 10%
dengan kewenangan klinis keterampilan staf keperawatan sesuai RKK nya
< 80% staf tidak melakukan sesuai RKK nya
>= 80% - < 90%, staf melakukan tindakan
sesuai kewenangan klinis, dan membutuhkan
supervisi
>= 90%, staf melakukan tindakan sesuai
dengan kewenangan klinis dan mandiri.

III KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN ANTAR PERSONIL (INTERPERSO 10%

3 Tidak ada komplain tertulis Laporan komplain secara tertulis dan yang 5%
dari pasien atau keluarga telah ditindaklanjuti unit Humas RS.
pasien.
4 Tidak ada komplain tertulis Laporan komplain secara tertulis dan yang 5%
dari atasan, teman sejawat atau telah ditindaklanjuti unit Humas RS.
teman kerja
IV PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTEK / PENGAL 5%
5 Kepatuhan terhadap SKP 5 : Data diambil dari Komite PPI. 5%
Pengurangan Risiko Infeksi 85% staf keperawatan patuh melakukan cuci
melalui Kepatuhan Cuci tangan 6 langkah di 5 Momen.
Tangan 6 langkah di 5 Momen

V PRAKTEK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASED PRACTICE) 10%

 6 Kepatuhan terhadap Standar SPO tindakan yg bisa dilkukan o/ PK 2. 10%
Prosedur Operasional asuhan
keperawatan ... (cth Data dari KaRu / KaYan
pemasangan infus)....

VI KEPATUHAN KENDALI BIAYA (COMPLIANCE OF COST) 10%

7 Kepatuhan pengendalian Data dari Instalasi Farmasi ttg permintaan 10%
penggunaan barang habis BHP dari unit perawatan.
pakai
C PERILAKU (BEHAVIOUR) 10%
8 Sikap staf keperawatan dalam Data dari KaRu. 3%
penggunaan ID Card dan
Seragam
9 Ketepatan waktu jaga staf Data dari KaRu. 3%
keperawatan
10 Kehandalan staf keperawatan Antusias dengan tugasnya, senantiasa mau 4%
membantu, mampu dan aktif berkomunikasi
dengan rekan sejawat dan pelanggan
ONAL BERKELANJUTAN STAF KEPERAWATAN

: Januari - Desember 2018

REKOMENDASI KOMITE
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
KEPERAWATAN

e f g = f / e x d. h

100% 100% 20%

100% 100% 20%

90%

85%
100%

85%

100%

100%

100%
 EVALUASI PRAKTEK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF KEPERAWATAN RAWAT JAL
Nama :
NIP/NIK :
Status : PK
Instalasi / Ruangan
Periode Penilaian : Januari - Desember 2018

NO INDIKATOR PENILAIAN DEFINISI OPERASIONAL BOBOT TARGET

a b c d e
A ASUHAN KLINIS (CLINICAL RESULT) 40%
Asuhan Pasien (Patient Care) 40%
1 Pengkajian harian Lengkap, diisi 1x24 jam dan terdekumentasi 10% 25
2 Melaksanakan tindakan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
10% 25
keperawatan rencana tindakan dan terdekumentasi
3 Melakukan asessmen resiko Melakukan asessmen resiko jatuh pada semua pasien yang
jatuh masuk poliklinik 10% 25

4 Melakukan penandaan resiko Melakukan penandaan resiko jatuh pada pasien yang hasil
jatuh asessmennya beresiko sedang jatuh 10% 50

B PERTUMBUHAN PROFESIONALISME (PROFESSIONAL GROWTH) 50%

I Pengetahuan Klinis 5%
1 Workshop / pelatihan / DRK Staf keperawatan telah mengikuti pelatihan yang berkaitan
yang berkaitan dengan dengan kompetensinya, minimal 20 jam per tahun
pelayanan sesuai kewenangan 5% 12
klinik dan

II Profesionalisme 10%
2 Melaksanakan tindakan sesuai Laporan dari kepala pelayanan ttg keterampilan staf
dengan kewenangan klinis keperawatan sesuai RKK nya
< 80% staf tidak melakukan sesuai RKK nya
>= 80% - < 90%, staf melakukan tindakan sesuai
10% 50
kewenangan klinis, dan membutuhkan supervisi
>= 90%, staf melakukan tindakan sesuai dengan
kewenangan klinis dan mandiri.

III KEMAMPUAN KOMUNIKASI DAN ANTAR PERSONIL (INTERPERSONAL AND 10%

COMMUNICATION SKILL)
3 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah ditindak
pasien atau keluarga pasien lanjuti oleh kepala pelayanan 5% 240

4 Tidak ada komplain tertulis dari Laporan komplain secara tertulis dan yang telah
atasan, teman sejawat atau ditindaklanjuti unit Humas RS. 5% 240
teman kerja
IV PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTEK / PENGALAMAN 5%
(PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT)
5 Kepatuhan terhadap SKP 5 : Data diambil dari Komite PPI.
Pengurangan Risiko Infeksi 85% staf keperawatan patuh melakukan cuci tangan 6
melalui Kepatuhan Cuci langkah di 5 Momen. 5% 1000
Tangan 6 langkah di 5 Momen

V PRAKTEK BERBASIS SISTEM (SYSTEM BASED PRACTICE) 10%

 6 Kepatuhan terhadap Standar Prosedur tindakan yang dilakukan sesuai dengan SPO
Prosedur Operasional asuhan
keperawatan Sesuai dengan Data dari kepala pelayanan 10% 50
kewenangan kliniknya

VI KEPATUHAN KENDALI BIAYA (COMPLIANCE OF COST) 10%

7 Penggunaan APD sesuai Data dari Instalasi Farmasi ttg permintaan BHP dari unit
dengan indikasi perawatan. 10% 30

C PERILAKU (BEHAVIOUR) 10%

8 Sikap staf keperawatan dalam setiap melaksanakan tugas menggunakan pakaian
penggunaan ID Card dan seragam sesuai dengan SK pemberlakuan pakaian
Seragam seragam dan menggunakan ID card 3% 240
Data dari Kepala Pelayanan .

9 Ketepatan waktu jaga staf Jaga tepat waktu dan sesuai dengan daftar dinas yang di
keperawatan buat oleh Kepala Pelayanan 3% 240

10 Menyapa pasien dengan Menyapa sebelum pasien bertanya

ramah 4% 240

TOTAL
Pegawai Yang dinilai

( )
Nip
Mengetahui
Kepala Bidang Keperawatan

( )
Nip
EPERAWATAN RAWAT JALAN

REKOMENDASI
NILAI
REALISASI KOMITE
CAPAIAN
KEPERAWATAN

f g = f / e x d. h
28%
28%
20 8%

20 8%

20 8%

20 4%

41%
4%

10 4%

9% k noi9990
54lkk5

45 9%

7%

150 3%

200 4%

5%

900 5%

9%
 45 9%

7%

20 7%

10%

200 3%

240 3%

240 4%

78%
Pejabat Penilai

( )
Nip