Oleh:
1102013301
Kelompok 1
Pembimbing:
JAKARTA 2020
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Sindrom Dispepsia Dengan
Aspek Internal dan Aspek Eksternal disertai Underweight Berisiko Malnutrisi
Pada Remaja Melalui Pendekatan Kedokteran Keluarga Di Puskesmas
Kecamatan Sawah Besar telah disetujui oleh pembimbing pada tanggal untuk
dipublikasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Kedokteran
Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
YARSI.
ii
KATA PENGANTAR
Assalamua`alaikum, Wr. Wb
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan
terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang berjudul Penyakit Dispepsia
Dengan Aspek Internal Pada Remaja Melalui Pendekatan Kedokteran
Keluarga Di Puskesmas Kecamatan Sawah Besar. Penulis menyusun laporan ini
bertujuan untuk memenuhi sebagian tugas Kepaniteraan Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
Penyelesain laporan ini tidak terlepas dari bantuan para dosen pembimbing, staf
pengajar, dokter, dan tenaga medis Puskesmas, serta orang-orang sekitar yang
terkait. Oleh karena itu, kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada:
1.dr. Siti Maulidya Sari, M.Epid, Dipl.DK, selaku dosen pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Universitas YARSI yang telah
membimbing dan memberi masukan yang bermanfaat.
2. Dr. dr. Fathul Jannah, M.Si, selaku kepala bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
3.dr. Yusnita, M.Kes, DipIDK, selaku koordinator dan staf pengajar Kepaniteraan
Ilmu Kedokteran Keluarga Universitas YARSI.
4. DR. Rifqatussa’adah, SKM, M.Kes, dr. Dian Mardhiyah, M.KK, dr. Dini
Widianti, M.KK, dr. Maya Trisiswati, MKM, DR. Kholis Ernawati, Ssi, M.Kes
selaku bagian Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga Universitas YARSI yang
telah membimbing dan memberi masukan yang bermanfaat.
6. dr. Siti Ainun, selaku kepala Puskesmas Sawah Besar.
7. dr. Yudha, selaku penanggung jawab kepaniteraan di Puskesmas Sawah Besar.
8. Seluruh tenaga kesehatan di Puskesmas Sawah Besar yang telah memberikan
bimbingan dan data kepada penulis untuk kelancaran proses penelitian laporan ini
7. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama sehingga
tersusun laporan ini.
iii
Kami menyadari bahwa dalam penulisan Laporan Studi Kasus Pasien ini
masih banyak terdapat kekurangan. Oleh sebab itu kami mengharapkan saran serta
kritik yang dapat membangun dalam Laporan Studi Kasus Pasien ini untuk
perbaikan di kemudian hari. Semoga laporan diagnosis holistik ini dapat berguna
dan bermanfaat bagi kita semua baik sekarang maupun dihari yang akan datang.
Amin.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Penulis
iv
DAFTAR ISI
Daftar Isi.................................................................................................. v
vi
DAFTAR TABEL
vii
DAFTAR GAMBAR
viii
BAB I
BERKAS PASIEN
1.2 Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 30 Desember 2019 :
1. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas.
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh mual tanpa disertai muntah, dan demam.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
6. Riwayat Pengobatan
Pasien belum mengonsumsi obat apapun sejak keluhan muncul.
8. Riwayat Kebiasaan
Pasien sehari-sehari bangun tidur sekitar pukul 05.00 kemudian
melakukan ibadah shalat subuh di rumahnya. Pasien sarapan sekitar pukul
06.00 kemudian berangkat sekolah dan pulang sekitar pukul 15.00. Pasien
mengaku sering melewatkan makan siang karena lebih menyukai jajan
jajanan seperti mie, makanan pedas dan minuman teh maupun kopi dalam
kemasan. Pasien pulang setelah pukul 15.00 dan biasanya pasien langsung
makan karena melewatkan makan siang. Pasien mempunyai kebiasaan
makan sebanyak 2 kali sehari. Pasien biasa memakan makanan yang telah
dibeli oleh ibu pasien di pasar. Pasien jarang mencuci tangan sebelum
makan menggunakan sabun karena tidak mengetahui CTPS (Cuci Tangan
3
Pakai Sabun). Kemudian dilanjutkan dengan ibadah shalat ashar, magrib,
dan isya. Sebelum tidur pasien belajar dan menyiapkan persiapan untuk
sekolah besok dan pasien tidur pukul 22.00.
4. Status Generalis
- Kepala : Bentuk oval, simetris
- Rambut : Hitam, tumbuh lebat
- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil
bulat, isokor
- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
- Telinga : tidak terdapat sekret
- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T 2-T2
- Leher : tidak teraba pembesaran KGB
- Paru-paru
4
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)
- Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat
murmur
- Abdomen
Inspeksi : Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran
vena (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan Lien sulit dinilai, nyeri tekan (+) pada
epigastrium
- Genitalia : Tidak diperiksa
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)
5
1.7 Penatalaksanaan
✓ Non farmakologi:
- Menyarankan agar pasien menjaga kebersihan diri dengan mencuci
tangan sebelum dan sesudah makan
- Menyarankan agar pasien mengurangi mengonsumsi makanan
pedas
- Mengedukasi pasien aga tidak terlalu sering mengonsumsi mie.
- Mengedukasi pasien agar tidak jajan sembarangan
- Menyarankan agar pasien terapkan pola makan sedikit tapi rutin
- Menyarankan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang sehat dan
bersih
- Menyarankan pasien untuk olahraga teratur.
✓ Farmakologi:
- Antasida 3 x 1
- Paracetamol 3 x 500 mg
6
BAB II
BERKAS KELUARGA
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Ojek
8
2.1.2. Bentuk Keluarga
Keluarga An. E terdiri dari 5 orang, yaitu Tn. M sebagai kepala keluarga.
Dengan demikian, keluarga ini termasuk dalam nuclear family
(Keluarga Inti).
9
Lingkungan tempat keluarga pasien tinggal termasuk lingkungan padat
penduduk. Keluarga pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan
tetangga disekitar rumah. pasien sering bermain dengan tetangga di
rumahnya.
4. Ekonomi:
Penghasilan keluarga pasien didapatkan dari penghasilan ayah nya yang
bekerja sebagai tukang ojek.
5. Budaya:
Sebagian besar penduduk di sekitar rumah pasien adalah suku Betawi,
Keluarga pasien merupakan suku Sunda. Meski ada yang berbeda suku
namun keluarga dapat bersosialisasi dengan baik.
6. Spiritual:
Keluarga pasien melaksanakan ibadah wajib. Pasien selalu mengikuti
kegiatan mengaji setelah shalat maghrib.
2.1.5. Genogram
10
2.2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
2.2.1. Lingkungan tempat tinggal
• Status kepemilikan rumah: Bukan Milik pribadi
• Daerah pemukiman: Padat
• Luas rumah: 3 x 4 m
• Jumlah penghuni rumah: 5 orang
I. KOMPONEN RUMAH
31
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat
dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu 1
c. Diplester/ubin/keramik/
papan (rumah panggung) 2 62
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0 0
tidur b. Ada 1
12
KOMPONEN
NO. RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat
dipergunakan untuk
membaca 0
b. Kurang terang, sehingga
kurang jelas untuk membaca
dengan normal 1 31
c. Terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan
normal 2
13
KOMPONEN
NO. RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
c. Ada, dialirkan ke selokan
terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10 m) 3
e. Ada, dialirkan ke selokan
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut 4 100
14
KOMPONEN
NO. RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
5 Membuang a. Dibuang ke
sampah pada sungai/kebun/kolam
tempat sampah sembarangan 0
b. Kadang-adang dibuang ke
tempat sampah 1 44
c. Setiap hari dibuang ke
tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN 536
Kriteria
1. Rumah Sehat : 1068 – 1200
2. Rumah Tidak Sehat : < 1068
Kesimpulan: Rumah An. E (total skor 536) termasuk dalam kategori rumah tidak
sehat karena kurangnya 3 aspek dalam penilaian rumah sehat, yaitu komponen fisik
rumah, sarana sanitasi dan perilaku penghuni.
15
pencegahan dan penanganan penyakit seperti penyakit diare yang
dialami oleh pasien.
b. Perilaku terhadap pelayanan kesehatan
Keluarga An. E memiliki jaminan kesehatan yaitu KIS (Kartu Indonesia
Sehat).
c. Perilaku terhadap makanan
Keluarga An. E mempunyai kebiasaan makan sebanyak 2 kali sehari. An.
E biasa memakan makanan yang dibeli oleh ibu pasien di pasar. An. E
kurang mengerti dengan pola gizi seimbang. Keluarga An. E jarang
mengkonsumsi buah karena mahal tetapi cukup sering mengkonsumsi
sayur. An. E dan keluarga jarang mencuci tangan sebelum makan
menggunakan sabun karena tidak mengetahui CTPS (Cuci Tangan Pakai
Sabun). Pasien dan keluarga pasien tidak mengetahui tentang makanan
yang sesuai dengan syarat kesehatan sehingga pasien dan keluarga hanya
membeli tanpa memperhatikan kebersihan makanan tersebut.
d. Perilaku terhadap lingkungan kesehatan
Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan cukup padat
penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya.
Kebersihan lingkungan di sekitar rumah cukup bersih. Rumah disapu
setiap hari. Namun banyak perabotan rumah yang menumpuk di dalam
rumah karena rumah pasien yang tidak terlalu besar. Pasien memiliki
rumah yang tidak sehat, hal ini dapat di lihat dari tidak adanya ventilasi
yang optimal sehingga tidak ada sirkulasi udara yang baik di dalam
rumah. Jendela di rumah pasien juga jarang dibuka. Selain itu sampah
dibuang dan dikumpulkan di depan rumah lalu dibuang pasien ke tempat
pengumpulan sampah daerah rumah pasien.
16
2.4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 2.3. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat Kendaraan atau Keluarga An. E berobat ke
pelayanan kesehatan angkutan umum puskesmas dengan
Tarif pelayanan menggunakan kendaraan
Murah
kesehatan (motor) milik orang lain atau
angkutan umum. Menurut
keluarga An.E tarif berobat di
Kualitas pelayanan
Cukup Memuaskan puskesmas murah dan
kesehatan
keluarga An. E cukup puas
dengan pelayanannya.
18
Air mineral
Air mineral
19
Waktu Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak
(kal) (gr) (gr) (gr)
20
Waktu Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak
(kal) (gr) (gr) (gr)
KEBUTUHAN KALORI
Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 12 tahun
BB : 34,3 kg TB : 152 cm
PERHITUNGAN KALORI
Koreksi
• Aktifitas fisik ringan = +20% x 1.300 = +260
• Underwight = +20% x 1.300 = +260
Total = 1.820 kalori
Kebutuhan Gizi Pasien
Karbohidrat (60-70%) = 60% x 1.820 kkal = 1.092 kkal
Protein (10-15%) = 10% x 1.820 kkal = 182 kkal
21
Lemak (20-25%) = 20% x 1.820 kkal = 364 kkal
Dari tabel di atas, dapat disimpulkan bahwa total kalori pada Food Record An. E :
KESIMPULAN
Setelah menghitung jumlah BBI, kebutuhan energi/kalori serta kebutuhan zat gizi
pada pasien, juga dengan melihat food record pasien selama 3 hari setelah home
visit pertama maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan pasien
kurang dari jumlah energi/kalori yang dibutuhkan setiap harinya.
22
8 4 4 5 5
9 5 2 5 5
10 5 2 2 5
11 5 5 2 2
12 2 2 5 5
13 5 5 5 5
14 2 2 2 5
15 5 5 2 2
16 2 2 2 5
17 4 4 2 2
18 4 4 2 2
19 2 2 2 2
20 1 1 1 1
21
22
23
Total energi yang keluar : 24,12
23
Hari ke- 2 Jam/Menit 0-15 16-30 31-45 46-50
Tanggal 0
2/01/2019 1
2
3
4
5 1 1 1 1
6 1 4 3 2
7 2 2 2 2
8 4 4 5 5
9 5 2 2 5
10 5 2 2 7
11 5 5 2 2
12 2 2 5 5
13 5 5 5 5
14 2 2 2 5
15 5 5 2 2
16 5 2 2 7
17 4 4 2 2
18 4 4 2 2
19 2 2 2 2
20 1 1 1 1
21
22
23
24
Hari ke- 3 Jam/Menit 0-15 16-30 31-45 46-50
Tanggal 0
04/01/2019 1
2
3
4
5 1 2 2 2
6 4 4 2 2
7 2 2 2 2
8 2 2 2 2
9 2 2 2 2
10 2 2 2 2
11 2 2 2 2
12 2 2 2 2
13 1 1 1 1
14 1 1 1 1
15 1 1 2 2
16 4 4 2 2
17 2 2 2 2
18 2 2 2 2
19 2 2 2 2
20 1 1 1 1
21 1 1 1 1
22
23
25
Aktivitas Fisik
Kategori Contoh Aktivitas Fisik Perkiraan Jumlah
Pengeluaran Energi
1 Berbaring: 0.26
• Tidur
• Beristirahat di ranjang
2 Duduk : 0.38
4 • Berpakaian 0.7
• Mandi (berdiri)
26
• Mengendarain traktor pertanian
• Memberi makan hewan di
peternakan
• Membereskan ranjang
• Berjalan agak cepat (ke sekolah,
belanja)
• Penjahit
• Pelukis
• Mekanik
• Tukang kue (roti)
tingkat ringan:
• Kano (ringan)
• Bola voli
• Tenis meja
• Baseball (kecuali pitcher)
• Golf
• Mendayung
• Panahan
• Bowling
• Croquet
• Berlayar
• Bersepeda
27
7 Pekerjaan manual tingkat sedang: 1.2
• Mengoperasikan mesin
• Memperbaiki pagar
• Memasukkan tas-tas / kotak-
kotak
• Bercocok tanam
• Pekerjaan kehutanan
(menggunakan gergaji listrik dan
penanganan kayu gelondongan )
• Pekerjaan pertambangan,
menyekop
tingkat sedang:
• Baseball (pitcher)
• Bulutangkis
28
• Kani
• Bersepeda
• Menari
• Tenis
• Mengendarai kuda
• Ski es
• Berenang
• Senam
• Jalan cepat
• Jogging
berat:
• Berlari (kompetisi)
• Tinju
• Mendaki gunung
• Squash
• Ice hockey
• Bola basket
• Football
29
semata-mata adalah ujian. Pasien berdoa untuk diberikan kesembuhan atas
penyakitnya. Pasien percaya bahwa dengan usahanya ini Allah akan
membantu menyembuhkannya.
• Pola makan pasien yang tidak sesuai dengan porsi makanan pasien.
• Keluarga pasien tidak rutin mengkonsumsi buah karena kendala
ekonomi.
• Keluarga pasien tinggal di rumah yang tidak sehat dan di lingkungan
padat penduduk.
• Keluarga pasien tidak mengetahui tentang kebersihan makanan, CTPS,
dan gizi seimbang.
30
BAB III
DIAGNOSIS HOLISTIK
31
Tatalaksana:
- Paracetamol 3x500 mg
- Antasida 3x5 ml
- Rumah yang dihuni oleh pasien termasuk kriteria rumah tidak sehat dilihat
dari aspek fisik rumah, sanitasi dan perilaku penghuni dan rumah pasien
yang berada dilingkungan yang padat penduduk.
- Keluarga pasien tidak mengetahui tentang kebersihan makanan, CTPS
(Cuci Tangan Pakai Sabun), dan gizi seimbang.
33
3.2.Rencana Penatalaksanaan
No. Daftar Masalah pada Setiap Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Diharapkan Follow up
Aspek
A. Aspek Personal
1. Pasien datang berobat ke puskesmas Memberikan edukasi terhadap pencetus Pasien Pada saat di Pasien menjaga pola Pasien memahami
karena keluhan pada penyakitnya. penyakit yang dialami oleh pasien dan kontrol dan Puskesmas dan makan serta pola hidup tentang penyakit yang
Pasien mengeluh rasa nyeri pada ulu ke dokter apabila keluhan kembali muncul serta keluarga kunjungan ke yang sehat dan dialaminya.
hati nya yang mengganggu aktivitas meminum obat yang diberikan. nya rumah meminum obat dengan
sehari-hari serta terasa mual. teratur.
2. Pasien sangat mengharapkan dirinya Memberikan edukasi tentang penyakit dispepsia Pasien Pada saat di Pasien menjadi paham Pasien menjaga pola
dapat sembuh dan tidak ada lagi yang dapat dicegah dengan menjaga pola makan dan Puskesmas dan bahwa penyakitnya tidak makan dan
keluhan nyeri yang dialaminya. serta pola hidup yang sehat.. keluarga kunjungan ke akan bertambah buruk menerapkan pola
nya rumah bila menjaga pola makan hidup sehat.
serta pola hidup sehat
dan meminum obat
secara teratur.
3. Pasien memiliki kekhawatiran Menjelaskan kepada pasien bahwa dispepsia Pasien Pada saat di Pasien paham dan mau Pasien mau
penyakitnya akan bertambah buruk dan dapat dicegah dengan menjaga pola makan dan dan Puskesmas dan untuk sembuh dengan memperbaiki pola
tidak akan sembuh. pola hidup sehat serta meminum obat yang keluarga kunjungan ke cara menjaga pola makan makan serta pola
diberikan. nya rumah dan pola hidup sehat. hidup sehat.
34
Tabel 3.1.1 Rencana Penatalaksanaan
No. Daftar Masalah pada Setiap Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Diharapkan Follow up
Aspek
B. Aspek Religi
1. Pasien percaya bahwa penyakit yang Mengingatkan kepada pasien bahwa Pasien Pada saat Pasien percaya bahwa Pasien bersyukur
dialaminya datang dari Allah dan akan kesembuhannya bukan dari dokter, namun atas dan kunjungan ke kesembuhannya atas izin kepada Allah karena
sembuh dengan seizin Allah. seizin Allah dan dokter hanya perantara bagi keluarga rumah Allah dan dokter hanya memberi kesembuhan
kesembuhan pasien. Pasien juga diingatkan nya sebagai perantaranya pada dirinya
untuk selalu makan makanan yang halal dan
thoyyib.
C. Aspek Klinis
1. Dispepsia Memberikan obat Antasida 3 x 5 ml serta Pasien Pada saat di Pasien rutin meminum Pasien mengatakan
paracetamol 3 x 500 mg Puskesmas obat sehingga keluhan keluhannya mulai
pasien berkurang berkurang
35
Tabel 3.1.1 Rencana Penatalaksanaan
No. Daftar Masalah pada Setiap Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Diharapkan Follow up
Aspek
E. Aspek Risiko Eksternal
1. Kurangnya pengetahuan pasien Memberikan edukasi tentang penyakit yang Pasien Pada saat di Pasien menjadi paham Pasien menjaga pola
mengenai penyakit yang dialami dan dialaminya serta faktor risiko yang dapat dan Puskesmas dan mengenai penyakitnya makan dan
faktor risikonya mencetus penyakitnya. keluarga kunjungan ke serta faktor risiko yang menerapkan pola
nya rumah dapat mencetus hidup sehat.
penyakitnya
2. Keadaan tempat tinggal pasien Menjelaskan kepada pasien aspek penilaian Pasien Pada saat Pasien mengetahui aspek Pasien menjaga
termasuk kategori rumah tidak sehat rumah sehat dan mengedukasi pasien untuk dan kunjungan ke penilaian rumah sehat lingkungan rumah
menjaga lingkungan rumah tetap sehat keluarga rumah dan menjaga lingkungan tetap sehat
nya rumah tetap sehat
3. Jauhnya pasien dari keluarga Memberikan edukasi mengenai pentingnya Pasien Pada saat Keluarga pasien dapat Pasien rutin
menyebabkan kurangnya pengawasan peran keluarga terhadap pola makan dan pola dan kunjungan ke lebih mengawasi kondisi berkomunikasi
keluarga terhadap pola makan dan pola hidup pasien seperti dengan rutin berkomunikasi keluarga rumah keadaan pasien dengan dengan keluarga nya
hidup pasien. jarak jauh serta berkunjung 1 bulan sekali untuk nya meningkatkan
mengetahui kondisi keaadaan dan lingkungan komunikasi jarak jauh
sekitar pasien serta berkunjung ke
tempat tinggal pasien
F. Aspek Fungsional
1. Pasien termasuk derajat Menyarankan pasien untuk tetap beraktivitas Pasien Pada saat di Pasien tidak terbebani Pasien dapat tetap
1 yang mana pasien sehari-hari seperti biasa namun mengurangi Puskesmas dan oleh aktifitas nya sehari- beraktifitas seperti
sehat dan dapat konsumsi makanan pedas yang dapat mencetus kunjungan ke hari dan bisa lebih sehat biasa.
melakukan aktifitas timbul nya penyakit. rumah
sehari – hari.
36
3.3. Prognosis
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanationam : ad bonam
3. Ad fungsionam : ad bonam
37
LAMPIRAN
38