Daftar Hadir & SKBS Dr. Munaqisah

PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUA BOCCOE
KECAMATAN DUA BOCCOE
SURAT KETERANGAN
NO.430. /UPTD-PKM-DB/ VIII / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :
Nama : dr.MUNAQISAH
Nip :-
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Dua Boccoe
Menerangkan bahwa calon pengantin atas nama :
Nama : Sukmawati
Umur : 21 Tahun
Alamat : Desa Prajamaju Kec. Dua Boccoe Kab. Bone
Menerangkan telah dilakukan penyuntikan TT 0,5 ml / IM
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
Dan dimohon kembali pada tanggal : ……………………………….
Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Uloe, 31 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,
dr.MUNAQISAH
Tembusan Kepada Yth :

1.Kepala Kementerian Agama Kec.Dua Boccoe di uloe
2. Imam Desa di tempat
3.Yang Bersangkutan di tempat
4.Pertinggal

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO.430. /UPTD-PKM-DB/ VIII / 2017
Nama : dr.MUNAQISAH
Nip :-
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Dua Boccoe
Nama : Sukmawati
Umur : 21 Tahun
Alamat : Desa Prajamaju Kec. Dua Boccoe Kab. Bone
Pada tanggal : 31 Agustus 2017
Dan dimohon kembali pada tanggal : ……………………………….
Uloe, 31 Agustus 2017

Dokter Pemeriksa,
dr.MUNAQISAH

4.Pertinggal
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DUA BOCCOE
SURAT KETERANGAN
NO.430. /UPT-PKM-DB/ / 2019
Nama : dr. Munaqisah

Nip :-
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Dua Boccoe
Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Pada tanggal : ………………………………..
Uloe, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr.Munaqisah

4.Pertinggal

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO.430. /UPT-PKM-DB/ / 2019
Nama : dr. Munaqisah

Nip :-
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Dua Boccoe
Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Pada tanggal : ………………………………..
Uloe, 2019
Dokter Pemeriksa,
dr.Munaqisah

4.Pertinggal
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO.430. /UPT-PKM-DB/ / 2020
Nama :
Nip :
Jabatan :

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Pada tanggal : ………………………………..
Uloe, 2020
Pemeriksa

4.Pertinggal
4.Pertinggal

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NO.430. /UPT-PKM-DB/ / 2020
Nama :
Nip :
Jabatan :

Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Pada tanggal : ………………………………..
Uloe, 2020
Pemeriksa

4.Pertinggal
dr.A.ZAENAL SYAHID
Nip.19841204 201412 1 001
dr. Isyar Mirdal,S.Ked

NIP.19860810 201412 1 001
dr. MUNAQISAH
DINAS KESEHATAN
JL. Poros Bone - Wajo KM.30 Uloe Tlp. (0481) 2913893
PERSETUJUAN RUJUKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................
Umur/Kelamin :..............................Tahun/ ( L / P )
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
SETUJU
Untuk dilakukan rujukan berupa Ke RS TENRIAWARU BONE

Terhadap : diri saya sendiri/istri/suami/anak/ ayah/ ibu saya,dengan
Nama : ..................................................
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
Yang tujuan,sifat dan perluhnya tindakan Rujukan tersebut diatas,serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/bidan/perawat dan telah saya
mengerti sepenuhnya.Dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak di
inginkan,Saya tidak akan melakukan tuntutan apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini Saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan/
tekanan dari siapapun.
Uloe,.........................2013
Saksi - Saksi Yang Melakukan Rujukan Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1. Perawat
(.........................) (.........................) (.........................)
2.......................
(.........................)
DINAS KESEHATAN
PENOLAKAN RUJUKAN
Nama :
Umur/Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan rujukan ke RS.
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya
Nama :
Umur/Kelamin :
Alamat :
Dirawat di :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan
Bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
Resiko serta kemungkinan - kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan rujukan.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh Dokter /
Bidan/Perawat.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
rujukan yang dianjurkan,Dokter /Bidan/Perawat.
Uloe 2018
Saksi-saksi Dokter/Bidan /Perawat Yang membuat pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan
1................
(...................) (...................) (...................)
2................
(...................)
DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN RUJUKAN
Nama : ..................................................
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medis berupa .........................................

Nama : ..................................................
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
Yang tujuan,sifat dan perluhnya tindakan medis tersebut diatas,serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter gigi/bidan/perawat dan telah saya
Uloe, 2018
Saksi - Saksi Yang Melakukan Tindakan Yang Membuat Pernyataan
1. Perawat
(.........................) (.........................) (.........................)
2.......................
(.........................)
DINAS KESEHATAN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Nama : ..................................................
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
SETUJU
Untuk dilakukan tindakan medis berupa .........................................

Nama : ..................................................
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
Yang tujuan,sifat dan perluhnya tindakan medis tersebut diatas,serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter gigi/bidan/perawat dan telah saya
Uloe, 2018
Saksi - Saksi Yang Melakukan Tindakan Yang Membuat Pernyataan
1. Perawat
(.........................) (.........................) (.........................)
2.......................
(.........................)
DINAS KESEHATAN
PENOLAKAN MELAHIRKAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Nama : ..................................................
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
TIDAK SETUJU
Untuk melahirkan di sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas, Pustu dan Poskesdes)

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Nama : ..................................................
Alamat :..................................................
..................................................
Bukti diri/KTP :..................................................
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut di atas,serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter/bidan/perawat dan telah saya
mengerti sepenuhnya. Dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan,Saya tidak akan melakukan tuntutan apapun.
………...,.........................2013
Saksi - Saksi Yang Melakukan Konseling Yang Membuat Pernyataan
1. Keluarga
(.........................) (.........................) (.........................)
2.......................
(.........................)
.........2013
DINAS KESEHATAN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Nama :................................................
Umur/Kelamin :................................Tahun / ( L/ P )
Alamat :...............................................
...............................................
Bukti diri/KTP :................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan rindakan medis berupa...............
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya
Nama :................................................
Umur/Kelamin :................................Tahun / ( L/ P )
Alamat :...............................................
................................................
Dirawat di :................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan
Bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,
Resiko serta kemungkinan - kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa......................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh Dokter/Bidan/
Perawat.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
Tindakan medis yang dianjurkan Dokter/Bidan/Perawat.
Uloe, 2018
Saksi-saksi Yang Melakukan Tindakan Yang membuat pernyataan
Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan
1.Perawat
(...................) (...................) (...................)
2................
(...................)
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO.430.940 /UPTD-PKM-DB/ XII / 2017
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI,SESUAI DENGAN TUGASNYA DAN

MENGINGAT SUMPAH TELAH DIUCAPKAN WAKTU MENERIMA JABATAN,DALAM HAL INI
MENERANGKAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA BAHWA TELAH DIPERIKSA
DENGAN TELITI :
Nama : SARINA
Umur : 21 TAHUN
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Suku/ Bangsa : BUGIS /INDONESIA
Pekerjaan : BELUM BEKERJA
Alamat : KEL. NUNUKAN TIMUR KEC. NUNUKAN KAB. NUNUKAN
BAHWA KESEHATAN BAIK UNTUK :

TIDAK BAIK
KELENGKAPAN BERKAS PENGURUSAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)
YANG TERSEBUT DALAM KLASSE II LAMPIRAN Al ' KEURINGS REGELEMENT "
Uloe, 07 Desember 2017

Dokter Pemeriksa
dr.A.ZAENAL SYAHID
NIP. 19841206 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
S U R A T I Z I N
NOMOR : 430. /UPTD PKM-DB / XII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.IRMAYANI TABBATE,M.Kes
Nip : 19680926 200604 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.1 III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dua Boccoe

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dua Boccoe
Memberikan Izin kepada Saudara (i)
Nama : ARNIDAYANTI,S.ST
Tempat/ tanggal lahir : Ujung Pandang , 28 Oktober 1987
Jabatan : Bidan Puskesmas
Untuk Mengikuti acara Keluarga di Bulukumba selama 3 (Tiga) hari
Terhitung tanggal 3 s/d 5 November 2015.
Demikian Surat izin di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
,
Kepala UPTD Puskesmas Dua Boccoe
drg.IRMAYANI TABBATE,M.Kes
NIP. 19680926 200604 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR : 430. /UPTD PKM-DB / X /2014

Nama : H.MUHAMMAD AMING,S.Sos
Nip : 19631231 198603 1 223
Pangkat/ Golongan : Penata tk. I, III/d
Jabatan : Ka.Subag TU
Tempat/ tanggal lahir : Watampone, 26 September 1968
Untuk mengikuti acara keluarga di Watampone selama 2 (Dua) hari
Terhitung tanggal 15 s/d 16 Oktober 2014.

Dengan ini memberi pelimpahan wewenang kepada Ka.Subag TU.
Uloe, 13 Oktober 2014

Yang menerima Pelimpahan
H.MUHAMMAD AMING,S.Sos
NIP. 19631231 198603 1 223
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 430. 599 /UPTD PKM-DB / VI /2012

Nama : dr.H.MUH.YUNUS, S.Ked,M.Kes,DPDK
Nip : 19760709 200701 1 0 11
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Dokter Muda

Menerangkan bahwa:
Nama : Kila S.pd

Nip : 19631231 198306 1 035
Tempat/tgl lahir : Gilireng 31-12-1983
Benar telah meninggal pada hari/tanggal : Selasa,28-Mei-2013,jam 17:00 wita dengan diagnosa kegagalan
pernafasan akibat stroke derajat III
Demikian Surat keterangan ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
,
Uloe, 20 juni 2013
Dokter pemeriksa,
dr.H.MUH.YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK
NIP. 19760709 200701 1 011
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG


Nama : H.Muhammad Aming,S.Sos
Nip : 19631231 198603 1 223
Pangkat/ Golongan : Penata III/c

Nama : Mirwana,A.Md.Keb
Tempat/ tanggal lahir : Tawaroe, 11-08-1991
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Dua Boccoe
Untuk Persiapan Acara Pernikahan dengan Hamzah.Selama 14 (Empat Belas) hari

Terhitung Mulai tanggal 23 Oktober 2012 sampai dengan 6 November 2012.
Uloe,22 Oktober 2012

An. Kepala UPTD Puskesmas Dua Boccoe
Ka. Subag TU
H. MUHAMMAD AMING, S.SOS

NIP. 19631231 198603 1 223
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : 430. /UPTD PKM-DB / IX /2014
KEPALA PUSKESMAS
MENUGASKAN:

Nip : 19631231 198603 1 223


,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT
NO.430. /UPTD-PKM-DB/ I / 2018
Nama : Salwa Fitriani Ihsan
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Santriwati
Alamat : Desa Pakkasalo Kec. Dua Boccoe Kab. Bone
Berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan,maka yang bersangkutan perlu diberi Istirahat
Selama ; Tiga ( 3 ) Hari.Terhitung, 13 Januari 2018
Sampai Dengan tanggal, 15 Januari 2018
Demikian surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan seperluhnya.
Uloe, 12 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,
dr.A.ZAENAL SYAHID
NIP. 19841206 201412 1 001

DINAS KESEHATAN

NO.430. /UPTD-PKM-DB/ I / 2018
Nama : Salwa Fitriani Ihsan
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Santriwati
Alamat : Desa Pakkasalo Kec. Dua Boccoe Kab. Bone
Berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan,maka yang bersangkutan perlu diberi Istirahat
Selama ; Tiga ( 3 ) Hari.Terhitung, 13 Januari 2018
Sampai Dengan tanggal, 15 Januari 2018
Uloe, 12 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,
dr.A.ZAENAL SYAHID
NIP. 19841206 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
NO.430. /UPTD-PKM-DB/ / 2017
Nama :.................................
Umur :.................................
Jenis Kelamin :.................................
Pekerjaan :.................................
Alamat :.................................
Diagnosa :.................................
Berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan,maka yang bersangkutan perluh diberi Istirahat
Selama ; ( ) Hari.Terhitung, 2017
Sampai Dengan tanggal, 2017
Uloe, 2017
Dokter Pemeriksa,
dr. MUNAQISAH

DINAS KESEHATAN

NO.430. /UPTD-PKM-DB/ / 2017
Nama :.................................
Umur :.................................
Jenis Kelamin :.................................
Pekerjaan :.................................
Alamat :.................................
Diagnosa :.................................
Berdasarkan Pemeriksaan Kesehatan,maka yang bersangkutan perluh diberi Istirahat
Selama ; ( ) Hari.Terhitung, 2017
Sampai Dengan tanggal, 2017
Uloe, 2017
Dokter Pemeriksa,
dr. MUNAQISAH
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA MATAJANG
WILAYAH PUSKESMAS DUA BOCCOE KECAMATAN DUA BOCCOE KABUPATEN BONE
BULAN : MARET
TAHUN : 2016
Tanggal dan Paraf

NO Nama Pegawai Nr.PTT Gol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
D
1 ULFIANA,A.Md.Keb 20.4.028729
L
Matajang, 31 Maret 2016

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Matajang
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Matajang
drg.IRMAYANI TABBATE,M.Kes SALEH ULFIANA,A.Md.Keb

NIP. 19680926 200604 2 006 Nr.PTT.20.4.028729
Ket : : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA SANRANGENG
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016
Tanggal dan Paraf

NO Nama Pegawai NIP Gol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D D
1 FITRIAH SARI, S.ST 19861204 201001 2 032 II d
L L L
Sanrangeng, 30 Januari 2016

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Kelurahan Sanrangeng
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Sanrangeng
drg.IRMAYANI TABBATE,M.Kes ............................................. FITRIAH SARI,S.ST

NIP. 19680926 200604 2 006 NIP.19861204 201001 2 032
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA WT. PADACENGA
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016
Tanggal dan Paraf

NO Nama Pegawai NIP/Nr.PTT Gol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D
1 FITRI RAMADANI, A.Md.Keb - -
L L
Wt.Padacenga, Januari 2016

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Wt.Padacenga
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Wt.Padacenga
drg.IRMAYANI TABBATE,M.Kes ............................ FITRI RAMADANI,A.Md.Keb

NIP. 19680926 200604 2 006
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA ULOE
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D D
1 IRMA ANDRYANI,A.Md.Keb 20 4 028778 -
L L L
Uloe, Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Uloe
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Uloe
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK SURADI IRMA ANDRYANI,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011 Nr.PTT 20 4 028778
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA UJUNG

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D
1 HJ.SUMANGE,A.Md.Keb 19680501 198903 2 014 III/b
L L
Ujung , Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Ujung
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Ujung
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK BAHKTIAR HJ.SUMANGE,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011 NIP.19680510 198903 2 014
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA MELLE

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D
1 HAMIDA,A.Md.Keb 19660112 198803 2 011 III/c
L
Melle , Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Melle
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Melle
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK HJ.TATI HARYATI BAKRI,SE HAMIDA,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011 NIP.19660112 198803 2 011
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA LALLATANG

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
DEWI D
1 PRASETYAWATI,A.Md.Keb
- -
L
Lallatang , Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Lallatang
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Lallatang
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK HASMUNIR,SAg DEWI PRASETYAWATI,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA SANRANGENG

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D
1 FITRIAH SARI,A.Md.Keb 19861204 201001 2 032 II/c
L L
Sanrangeng , Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Sanrangeng
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Sanrangeng
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK ARDI FITRIAH SARI,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011 NIP.19861204 201001 2 032
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA SOLO

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D
1 Surianti,A.Md.Keb 20 4 0478493 -
L L
Solo , Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Solo
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Solo
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK .............................. Surianti,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011 Nr.PTT 20 4 0478493
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA MATAJANG

BULAN :
TAHUN : 2016
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Ulfiana,A.Md.Keb 20 4 028729 -
Matajang,
Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Matajang
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Matajang
drg.IRMAYANI TABBATE,M.Kes ................ Ulfiana,A.Md.Keb

NIP. 19680926 200604 2 006 Nr.PTT 20 4 028729
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA WT.PADACENGA

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D
1 LUDIANA,A.Md.Keb 20.4.028727 -
L
Wt.Padacenga, Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Wt.Padacenga
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Watang Padacenga
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK .............................. LUDIANA,A.Md.Keb
NIP. 19760709 200701 1 011 Nr.PTT.20.4.028727
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA PADACENGA

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D
1 A.Sri Hartinah,A.Md.Keb 19870912 201001 2 029 -
L L
Padacenga, Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Padacenga
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Padacenga
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK .............................. A.Sri Hartinah,A.Md.Keb
NIP. 19760709 200701 1 011 Nip.19870912 201001 2 029
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN KELURAHAN UNYI

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D
1 Susanti,A.Md.Keb - -
L
Unyi, Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Kelurahan Unyi
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Lurah Unyi
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK H. K A M A L, SE Susanti,A.Md.Keb
NIP. 19760709 200701 1 011 NIP. 19600113 198503 1 008
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA LALLATANG

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D
1 Nur Hafsah,A.Md.Keb -
L
Lallatang, Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Lallatang
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Lallatang
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK HASMUNIR,S.Ag Nur Hafsah,A.Md.Keb
NIP. 19760709 200701 1 011
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA TAWAROE

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D D
1 Ekawati Wardi,A.Md.Keb - _
L L
Tawaroe, Agustus 2013

Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Tawaroe
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa TawaroE
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK Ir.A.GUSSALIM Ekawati Wardi,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011
Ket : : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DAFTAR HADIR PEGAWAI BIDAN DESA MELLE

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2013
Tanggal dan Paraf

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
D
1 Ernawati,A.Md.Keb - -
L
Melle , Agustus 2013
Mengetahui Oleh: Mengetahui Oleh : Bidan Desa Melle
Kepala UPTD Puskemas Dua Boccoe Kepala Desa Melle
dr.H.MUHAMMAD YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK HJ.TATI HARYATI BAKRI,SE Ernawati,A.Md.Keb

NIP. 19760709 200701 1 011
Ket : X : Alpa
I : Izin
DL : Dinas Luar
S : Sakit
C : Cuti
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
KEPALA PUSKESMAS
MENUGASKAN:
Kepada 1 Nama : drg. IRMAYANI TABBATE,M.Kes
Nip : 19680926 200604 2 006
Pangkat/Gol : Penata Tk.1 / III.d
2 Nama : SUSILAWATI,A.Md.Kep
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Koordinator Imunisasi
3. Keperluan : Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Introduksi Vaksin Baru
4. Tujuan : Watampone
5. Berangkat : 1 September 2014
6. Kembali : 1 September 2014
Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Uloe
Pada Tanggal : 1 September 2014
KEPALA UPTD PUSKESMAS DUA BOCCOE
NIP. 19680926 200604 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO.430. /UPTD-PKM-DB/ / 2016
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI,SESUAI DENGAN TUGASNYA DAN

MENGINGAT SUMPAH TELAH DIUCAPKAN WAKTU MENERIMA JABATAN,DALAM HAL INI
MENERANGKAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA BAHWA TELAH DIPERIKSA
DENGAN TELITI :
Nama : ......................................
Umur : ........ TAHUN
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin :................................
Suku/ Bangsa : BUGIS /INDONESIA
Pekerjaan :..........................................
Alamat :.........................................
BAHWA KESEHATAN BAIK UNTUK :

TIDAK BAIK
.................................................................................................
...................................................................................................
YANG TERSEBUT DALAM KLASSE II LAMPIRAN Al ' KEURINGS REGELEMENT "
Uloe, 2016
Dokter Pemeriksa
dr. MUNAQISAH
DINAS KESEHATAN
S U R A T I Z I N
NOMOR : 430. /UPTD PKM-DB / XII /2015

Nip : 19680926 200604 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.1 III/d

Nama : ARNIDAYANTI,S.ST
Tempat/ tanggal lahir : Ujung Pandang , 28 Oktober 1987
Jabatan : Bidan Puskesmas
Untuk Mengikuti acara Keluarga di Bulukumba selama 3 (Tiga) hari
Terhitung tanggal 3 s/d 5 November 2015.
,
Kepala UPTD Puskesmas Dua Boccoe
NIP. 19680926 200604 2 006
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN

Nama : H.MUHAMMAD AMING,S.Sos
Nip : 19631231 198603 1 223
Pangkat/ Golongan : Penata tk. I, III/d
Tempat/ tanggal lahir : Watampone, 26 September 1968
Untuk mengikuti acara keluarga di Watampone selama 2 (Dua) hari
Terhitung tanggal 15 s/d 16 Oktober 2014.

Dengan ini memberi pelimpahan wewenang kepada Ka.Subag TU.
Uloe, 13 Oktober 2014

Yang menerima Pelimpahan
H.MUHAMMAD AMING,S.Sos
NIP. 19631231 198603 1 223
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 430. 599 /UPTD PKM-DB / VI /2012

Nama : dr.H.MUH.YUNUS, S.Ked,M.Kes,DPDK
Nip : 19760709 200701 1 0 11
Pangkat/ Golongan : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Dokter Muda

Menerangkan bahwa:
Nama : Kila S.pd

Nip : 19631231 198306 1 035
Tempat/tgl lahir : Gilireng 31-12-1983
Benar telah meninggal pada hari/tanggal : Selasa,28-Mei-2013,jam 17:00 wita dengan diagnosa kegagalan
pernafasan akibat stroke derajat III
Demikian Surat keterangan ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
,
Uloe, 20 juni 2013
Dokter pemeriksa,
dr.H.MUH.YUNUS,S,Ked,M.Kes,DPDK
NIP. 19760709 200701 1 011
DINAS KESEHATAN
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG


Nip : 19631231 198603 1 223


Uloe,22 Oktober 2012

An. Kepala UPTD Puskesmas Dua Boccoe
Ka. Subag TU
H. MUHAMMAD AMING, S.SOS

NIP. 19631231 198603 1 223
DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
KEPALA PUSKESMAS
MENUGASKAN:

Nip : 19631231 198603 1 223


,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,
DINAS KESEHATAN
PERYATAAN
Nama :…………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………..
agama :…………………………………………………..
Pendidikan terakhir :…………………………………………………..
No Hp :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa betul saya melahirkan di rumah pada tanggal ……………………
pukul ………… tiba di puskesmas pukul ……………. wita dan dilakukan pemeriksaan ibu dan bayi,
pemotongan tali pusat dan perawatan bayi baru lahir. Kartu BPJS / SKTM tidak bisa dipergunakan dan
SAYA bersedia untuk membayar sesuai perda persalinan dengan jumlah 700.000 rupiah.
Demikian peryataan ini dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti peryataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut bedasarkan
ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang
berwenang.
Uloe 2019
1................
(...................) (...................) (...................)
2................
(...................)
DINAS KESEHATAN
PERYATAAN
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
agama :
No Hp :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah mengetahui peraturan tentang keharusan melahirkan di
fasilitas kesehatan,dan betul saya melahirkan di rumah dengan alasan ………………………………………..
pada pukul ………… tiba di puskesmas pukul ……………. wita dan dilakukan pemeriksaan ibu dan bayi,
tanggal …………………… pemotongan tali pusat dan perawatan bayi baru lahir. Dan tetap menggunakan
kartu jaminan kesehatan ( BPJS / SKTM ).
Demikian peryataan ini dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti peryataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut bedasarkan ketentuan
yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang
Uloe 2019
1................
(...................) (...................) (...................)
2................
(...................)

Daftar Hadir & SKBS Dr. Munaqisah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Hadir & SKBS Dr. Munaqisah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

Menerangkan bahwa calon pengantin atas nama :

Uloe, 31 Agustus 2017

Tembusan Kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

Menerangkan bahwa calon pengantin atas nama :

Uloe, 31 Agustus 2017

Tembusan Kepada Yth :

Nama : dr. Munaqisah

Menerangkan bahwa calon pengantin atas nama :

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tembusan Kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

Nama : dr. Munaqisah

Menerangkan bahwa calon pengantin atas nama :

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tembusan Kepada Yth :

Menerangkan bahwa calon pengantin atas nama :

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tembusan Kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

Menerangkan bahwa calon pengantin atas nama :

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tembusan Kepada Yth :

Nip.19841204 201412 1 001

dr. Isyar Mirdal,S.Ked

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk dilakukan rujukan berupa Ke RS TENRIAWARU BONE

(.........................) (.........................) (.........................)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,

rujukan yang dianjurkan,Dokter /Bidan/Perawat.

Saksi-saksi Dokter/Bidan /Perawat Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk dilakukan tindakan medis berupa .........................................

(.........................) (.........................) (.........................)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk dilakukan tindakan medis berupa .........................................

(.........................) (.........................) (.........................)

PENOLAKAN MELAHIRKAN DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Untuk melahirkan di sarana pelayanan kesehatan (Puskesmas, Pustu dan Poskesdes)

(.........................) (.........................) (.........................)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Bukti diri/KTP :................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan

Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,

Tindakan medis yang dianjurkan Dokter/Bidan/Perawat.

Saksi-saksi Yang Melakukan Tindakan Yang membuat pernyataan

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI,SESUAI DENGAN TUGASNYA DAN

BAHWA KESEHATAN BAIK UNTUK :

YANG TERSEBUT DALAM KLASSE II LAMPIRAN Al ' KEURINGS REGELEMENT "

Uloe, 07 Desember 2017