PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS DUA BOCCOE
Alamat : Ajaseppe, Desa Pakkasalo Kec.Dua Boccoe Kode pos:92753
Email : duaboccoepuskesmas@gmail.com

BUKTI PENILAIAN KINERJA PPI

Nama (Inisial) :
Umur / Tahun :
Jenis Kelamin :
Ruangan :
Kode Responden :
Hari/Tanggal/Waktu :

ITEM YA TIDAK KETERANGAN

Kepemimpinan dan Tata Kelola
Ada bukti petugas PPI melaksanakan audit di semua kegiatan pencegahan dan
1
pengendalian infeksi
Ada bukti terlaksananya pelaporan hasil audit petugas PPI kepada ketua komite/tim
2
PPI
3 Ada penetapan tim PPI, dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas meliputi:
● Menetapkan definisi terkait layanan kesehatan
● Metode pengumpulan data (surveilans )
● Membuat strategi/program menangani risiko PPI
● Melaksanakan manajemen resiko PPI
4
Kepala ruangan mengevaluasi petugas yang melakukan dekontaminasi alat kesehatan
Sumber Daya
 Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI (hand rub,
1
tissue, APD )
Puskesmas mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya
2
terkait dengan data dan analisis angka infeksi
3 Ada bukti pelaksanaan tugas petugas penghubung PPI sesuai dengan:
● Mencatat dan surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing
● Memberikan motivasi dan meningkatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personil ruangan di unitnya masing-masing
● Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
Isolasi
● Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurangan HAIs pada pasien
● Bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN
● Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan
Tujuan Program PPI
1 Melaksanakan hand hygiene
2 Melaksanakan program pengawasan penggunaan antimikroba

3 Mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang relevan dengan resiko infeksi
akibat tindakan dan infeksi yang penting secara epidemiologis di Puskesmas, meliputi:
● Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanik, dll
● Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urin, dll
● Lokasi operasi perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dll
● Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug
resistant organism, infeksi yang virulem
● Timbulnya infeksi baru/timbul kembalinya infeksi di masyarakat
Peralatan Medis dan Alat Kesehatan Habis Pakai
1 Pemeriksaan kelengkapan peralatan dan fasilitas penunjang
2 Membersihkan peralatan medismaupun aksesoris yang habis pakai
 3 Meletakkan peralatan medis ditempatnya
Limbah Infeksius
1 Limbah padat infeksius ke kantong plastik kuning
2 Limbah padat non infeksius ke kantong plastik hitam
3 Limbah jarum dan benda tajam lainnya ke wadah tahan tusuk dan tahan air
4 Limbah cair infeksius ke saluran khusus
Risiko Konstruksi
1 Identifikasi kelompok resiko pasien
2 Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria tertentu
3 Tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat infeksi
Transmisi Infeksi
Penyediaan ruang isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis/alami bagi pasien
1
dengan penyakit airbone
2
Penempatan pasien di unit-unit pelayanan Puskesmas termasuk di unit gawat darurat
Petugas menerapkan five moment dalam hand hygiene (sebelum kontak dengan
3 pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah terkena cairan tubuh pasien,
setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien)
Penggunaan APD sudah digunakan secara tepat dan benar (penggunaan sarung tangan
4 sesuai indikasi, penggunaan pelindung wajah (masker) sesuai indikasi, penggunaan
pelindung kaki)
Peningkatan Mutu dan Program Edukasi
1 Pernah mengikuti pelatihan tentang regulasi dan praktik program PPI
Melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga/pengunjung tentang pencegahan dan
2
pengendalian infeksi