PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN
SD TRISULA BHAKTI
NPSN 20607312, Jl. Ki Adkar No.22, Kecamatan Periuk
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-55762893, Fax , Email sd_trisulabhakti@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marda Sihotang

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD TRISULA BHAKTI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Tangerang, 16-10-2019

Kepala Sekolah
SD TRISULA BHAKTI

( Marda Sihotang )
NIP :

1 dari 7
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD TRISULA BHAKTI
NPSN 20607312, Jl. Ki Adkar No.22, Kecamatan Periuk
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-55762893, Fax , Email sd_trisulabhakti@yahoo.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD TRISULA BHAKTI

NPSN : 20607312
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 830/TK/JB/III/1990
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : Jl. Ki Adkar No.22
Desa/Kelurahan : Sangiang Jaya
Kecamatan : Periuk
Kabupaten/Kota : Kota Tangerang
Propinsi : Banten
RT : 1
RW : 2
Nama Dusun :
Kode Pos : 15132
Lintang : -6.179900000000
Bujur : 106.596200000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 254/I02.1/Kep/OT/1997
Tanggal SK : 1987-07-19
Rekening BOS : 0016895830100
Nama Bank : SD TRISULA BHAKTI
Nama KCP/Unit : PERIUK
Atas Nama : SD TRISULA BHAKTI
MBS : Ya
Tanah Milik : 2000
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 021-55762893
Nomor Fax :
Email : sd_trisulabhakti@yahoo.com
Website :

2 dari 7
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD TRISULA BHAKTI
NPSN 20607312, Jl. Ki Adkar No.22, Kecamatan Periuk
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-55762893, Fax , Email sd_trisulabhakti@yahoo.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan

3 dari 7
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD TRISULA BHAKTI
NPSN 20607312, Jl. Ki Adkar No.22, Kecamatan Periuk
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-55762893, Fax , Email sd_trisulabhakti@yahoo.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Sorta Linda P 3671094705740009 NON 1839752654300032 Guru Kelas GTY/ 1974-05-07 2018-08-09
Panjaitan PNS PTY 08:21:30.807
2 Enny Junko P 3671084601810005 Guru Kelas GTY/ 1981-01-06 2019-09-18
PTY 11:05:29.390
3 Ezra Leonardo L 3603121604850007 (tidak diisi) Guru Mapel GTY/ 1985-04-16 2018-08-09
PTY 08:21:30.807
4 Roham L 3603150407720004 Penjaga GTY/ 1972-07-04 2018-08-09
Sekolah PTY 08:21:30.807
5 Nurjannati P 3671076011790010 5452757659300063 Guru Kelas GTY/ 1979-11-20 2018-08-09
Serrong PTY 08:21:30.807
6 Miftahul P 3671084107900016 Guru Kelas GTY/ 1990-07-01 2018-08-09
Hasanah PTY 08:21:30.807
7 Marda P 3671094704660003 6433745646300092 Kepala GTY/ 1966-04-07 2018-08-09
Sihotang Sekolah PTY 08:21:30.807

4 dari 7
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD TRISULA BHAKTI
NPSN 20607312, Jl. Ki Adkar No.22, Kecamatan Periuk
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-55762893, Fax , Email sd_trisulabhakti@yahoo.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 Kelas 1 1 Ruang Kelas 1 Miftahul Hasanah Kurikulum SD 2013 Tidak
2 Kelas 3 3 Ruang kelas 3 Ezra Leonardo Kurikulum SD 2013 Tidak
3 Kelas 4 4 Ruang kelas 4 Marda Sihotang Kurikulum SD 2013 Tidak
4 Kelas 5 5 Ruang kelas 5 Nurjannati Serrong Kurikulum SD 2013 Tidak
5 Kelas 6 6 Ruang kelas 6 Sorta Linda Panjaitan Kurikulum SD 2013 Tidak

5 dari 7
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD TRISULA BHAKTI
NPSN 20607312, Jl. Ki Adkar No.22, Kecamatan Periuk
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-55762893, Fax , Email sd_trisulabhakti@yahoo.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 Aristo Eduardo Wahyudi L 3671082411212000 0092055595 1 Kelas 1
2 Milka Sendy Auliani Siahaan P 2171035407110009 0114759533 1 Kelas 1
3 Reyni P 3671092508070059 1 Kelas 1
4 Dwiardiansah L 3671082004090005 0109294921 3 Kelas 3
5 Jonathan Lay L 3173023105111010 0118457784 3 Kelas 3
6 Milka Sendy Auliani Siahaan P 2171035407110009 0114759533 3 Kelas 3
7 Trystian Wijaya L 3671072904140002 0116901330 3 Kelas 3
8 VANESSA XAVIERA WAHYUDI P 3671085107110002 0102315026 3 Kelas 3
9 Yoga L 3671091105060004 0122999053 3 Kelas 3
10 Fakhri Zakwan Mustafa L 3671071705130002 0097866442 4 Kelas 4
11 Alvonsus Hitu L 3671082004090003 0092021112 5 Kelas 5
12 Anastasya Exlesia Putri Ratamage P 3671082609110006 3098444499 5 Kelas 5
13 Andika Pratama Siregar L 3671082004090004 0054318087 5 Kelas 5
14 Azriel Nainggolan L 3671082411212001 0054042856 5 Kelas 5
15 Indra L 3671082004090006 0103836018 5 Kelas 5
16 Marcel L 3671086106120001 0099261872 5 Kelas 5
17 Tasya Nova Liana Pasaribu P 0078851197 5 Kelas 5
18 Eleazer Caroline P 3671024305080003 0081213313 6 Kelas 6
6 dari 7
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG
DINAS PENDIDIKAN
SD TRISULA BHAKTI
NPSN 20607312, Jl. Ki Adkar No.22, Kecamatan Periuk
Kota Tangerang - Banten. Telp 021-55762893, Fax , Email sd_trisulabhakti@yahoo.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 Evaldo Yanuar Sosa L 3671082101080006 0081342203 6 Kelas 6
20 Nicholas Franklyn Wahyudi L 3671080602080003 0088079661 6 Kelas 6

7 dari 7