New Form Penerimaan Kursi Roda

REKAP CALON PENERIMA
ALAT YANG DI BUTUHKA

NO PUSKESMAS
KURSI RODA BALITA KURSI RODA LANSIA
1 SUMBERMALANG 2 16
2 BANYUGLUGUR 3 21
3 JATIBANTENG 2 21
4 BESUKI 2 5
5 WIDOROPAYUNG 0 6
6 SUBOH 3 52
7 MLANDINGAN 11 21
8 BUNGATAN 2 30
9 KENDIT 3 11
10 PANARUKAN 4 8
11 SITUBONDO 8 26
12 MANGARAN 1 26
13 PANJI 0 29
14 KLAMPOKAN 2 7
15 KAPONGAN 3 2
16 ARJASA 3 9
17 JANGKAR 11 10
18 ASEMBAGUS 0 63
19 BANYUPUTIH 0 7
20 WONOREJO 2 20
TOTAL 62 390
KAP CALON PENERIMA KURSI RODATAHUN 2020
LAT YANG DI BUTUHKAN

JUMLAH
KAKI PALSU LAIN-LAIN
3 0 21
3 1 28
0 1 24
4 0 11
2 0 8
1 0 56
2 0 34
1 0 33
1 0 15
4 0 16
5 3 42
7 0 34
1 0 30
0 0 9
0 1 6
1 0 13
4 0 25
4 0 67
3 0 10
0 0 22
46 6 504
KETERANGAN
Tongkat Kaki
Sepatu
Tangan Palsu
PUSKESMAS : SUMBERMALANG
NAMA DISABILITAS/
NO NO. NIK UMUR (Tahun)
NAMA KK
1 Hartatik 3512156010880001 31
2 Hardiono 3512152402110001 8
3 Mohamad Torip 3512152503990001 20
4 Parjo 3512150712650003 55
5 Abdul Latip 3512150107840033 56

6 Rosida / Badri 3512154204010003 18
7 Jibto 3512150107260006 55
Insiyatul Hasanah / Abu

8 3512156201080001 14
Hasan
9 Imam Fathol / Ja'i 3512150607040003 6
10 Ahmad Subairi Ali 3512152901930001 26

11 Mistina 3512155207640002 56
12 Fatmawati 3512154811670003 52
13 Mohammad Soleh 3512151803970002 22
14 Toleya 3512156004660003 53
15 Misnu 3512151401570000 63
16 Sudia 351215475580003 62
17 MUHRIPAH/NUR HALIMA 3512164802130001 107
18 ZUHRIANTO 3512160107720007 48
Abdul Kahar 3512162301600001 42
19
20 Swarib 3512151808890001 31
21 Sarmudin / P. Hafit 3512150505670001 53

FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DA
ALAT YANG DI
JENIS
ALAMAT DESA DISABILITAS* KURSI RODA
BALITA
Dusun Krajan RT 1 / RW 1 Disabilitas Fisik

Desa Taman
Dusun Krajan RT 1 / RW 1
Disabilitas Fisik 1
Desa Alastengah

Desa Baderan
Dusun Tunggul RT 1 /RW 1 Disabilitas Fisik

Desa Sumberargo
Dusun Tunggul RT 2 / RW 1 Disabilitas Fisik

Desa Sumberargo
Dusun Jambaran RT 14 / RW Disabilitas Fisik
6 Desa Plalangan

Desa Plalangan

Desa Plalangan
Dusun Krajan RT 3 / RW 5 Disabilitas Fisik 1

Desa Plalangan

Desa Kalirejo
Desa Kalirejo

Desa Kalirejo

Desa Kalirejo
Dusun Semogo RT 16 / RW 6 Disabilitas Fisik

Desa Kalirejo
Dusun Krajan RT 11/ RW 03 Disabilitas Fisik

Desa Tlogosari
Dusun Baderan Barat RT 01/ Disabilitas Fisik

RW01 Desa Baderan
KP. KRAJAN 5/2 KALIANGET LUMPUH
KP. SLETRENG UTARA 2/1 KAKI PINCANG

KALIANGET
Dusun taman RT 5 / RW 2 Disabilitas Fisik

Desa Taman
Dusun Locare RT 17 / RW Disabilitas Fisik

4 Desa Tlogosari
Dusun Tlogosari Selatan RT

Disabilitas Fisik
3 / RW 1 Desa Tlogosari
2
NERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PALSU
ALAT YANG DIBUTUHKAN

STATUS AKP
KURSI RODA KAKI PALSU LAIN LAIN
LANSIA
1 Miskin
Miskin
1 Tidak Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 MISKIN /0401210078
SANGAT MISKIN/
1 0402410073
1 Sangat Miskin
1 Miskin
1 Miskin
16 3 0
21
JENIS BANTUAN YANG KET FOTO
PERNAH DITERIMA
Tidak pernah menerima

bantuan

bantuan

bantuan

bantuan

bantuan
bantuan

bantuan

bantuan

bantuan

bantuan
bantuan

bantuan

bantuan

bantuan

bantuan

bantuan
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH

bantuan
BPNT RASRA NON PKH
BPNT RASRA
PUSKESMAS : BANYUGLUGUR
NAMA DISABILITAS/
NO NO. NIK UMUR (Tahun)
NAMA KK
1 MUHRIPAH/NUR HALIMA 3512164802130001 107
2 ZUHRIANTO 3512160107720007 48
3 HERMAN 3512161007700001 50
4 HARTATIK/MARINA 3512164106830004 37
5 SANI/MISNATI 3512164104480001 72
6 B.SUGIR /SAYUTI 3512166110460000 74
7 TURI/ENDI 3512164107490007 71
8 MAHUR 3512161008450000 83
9 SLAMIN 3512160107430047 77
10 ARJAMAN 3512160107430044 77
11 AGUS ABDULLAH/SAPPAR 3512160703100001
12 MISKAR/MIYATI 3512160107820016
13 ROSI/MAKSI
14 TOYANI 3512164107610020
15 SAIFUL/SUKARSO 3512162804840001
16 BI'A 3512164107430081
17 M. NURFADILLAH 3512161109160001 40 BLN
18 AN. ROYYAN 3512160660777000 8
3512164112920004
19ANGGA ASMARA DEWI/BUDIANTO 28
20 EMMAT 3512164107300051 90
21 DIMAN 3512160107630058 57
22 MURYANA/MUNAKIP 3512165808710002 49
23 HOLIFATUL HASANAH/TOMIN 3512164606100002 10
24 TINA SOFIYAH/ALIMAN 3512166108040000 16

25 SITI NURKHOLISA/SYAFI'I 3512164502050000 15
26 MOCH KHOLILI 3512161310640003 56
27 ASIMA/SUYARI 3512165205520002 68
28 Muhammad Akbar 3512160109110001 8

FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DA
ALAT YAN
JENIS
BALITA
KP. SLETRENG UTARA 2/1 KAKI PINCANG

KALIANGET
KP. SLETRENG UTARA 2/1 LUMPUH

KALIANGET
LUMPUH (TANGAN
KP. TAMAN 1/1 KALIANGET TREMOR)
KP. KRG MALANG UTARA 2/1 KALIANGET LUMPUH
KP. SLETRENG SELATAN 2/2 KALIANGET LUMPUH
KP. SLETRENG SELATAN 2/1 KALIANGET LUMPUH
KP. RAMPAK 2/1 KALIANGET LUMPUH

KP. RAMPAK 2/1 KALIANGET LUMPUH
KP. KALIORANG 1/5 KALISARI
KP. SEKOLAHAN 2/1 LUBAWANG

KP. KRAJAN 1/1 BANYUGLUGUR
KP. PESISIR 3/4 BANYUGLUGUR
Kp. Karang Malang Barat Disabilitas 1
Desa Kalianget Disabilitas 1
KP. TAMPORA 2/1 KALIANGET CACAT KAKI

KP. TAMPORA 2/1 KALIANGET LUMPUH
KP. TAMPORA 1/1 KALIANGET LUMPUH
KP. RAMPAK 2/1 KALIANGET Kaki Patah
KP. SECANGAN BARAT 2/3 KALISARI LUMPUH
KP. SECANGAN BARAT 1/3 KALISARI CACAT KAKI

KP. KRAJAN 5/2 LUBAWANG LUMPUH
KP. SUREN 2/4 TEPOS CACAT KAKI
KP. KRAJAN 2/3 TEPOS LUMPUH
KP krajan Desa Kalisari LUMPUH 1
3
IMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PALSU

STATUS AKP
KURSI RODA KAKI PALSU LAIN-LAIN
LANSIA
1 MISKIN /0401210078
SANGAT MISKIN/
1 0402410073
SANGAT MISKIN /
1 1203040935
SANGAT MISKIN /
1 0402510042
1 HAMPIR/1203042058
1 SANNGAT MISKIN/ 1203041622
1 MISKIN/0402010024
1 MISKIN /0401510027
1 MISKIN /1203040637
1 HAMPIR MISKIN /1203020855
1 MISKIN /0300910012
1 HAMPIR MISKIN/0700110038
1 MISKIN/ 1203070586
MISKIN
MISKIN
1 MISKIN
1 MISKIN
1 MISKIN
1 MISKIN/1203020572
1 MISKIN/0200000105
1
MISKIN
21 3 1
28
JENIS BANTUAN YANG KET FOTO
PERNAH DITERIMA
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
Punya kursi roda

TIDAK PERNAH diberi saudara
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH Tongkat Kaki

TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PRNAH
PUSKESMAS : JATIBANTENG
NAMA DISABILITAS/ UMUR

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1
SITI 3512015002130001 6
NAISYAH/SUPANDI
2
MOCH YATIM 3512013001090001 10
RIDHOLLAH/SUPA’E
3 SUTIMA 3512014107430002 76
4 MISNADIN 3512010107380019 81
5 SURIA B.PARMA 3512010204400001 75
6 NATI B.KASTUR 3512010101400003 79
7 MASTUKI ARI FANDI 3512012812850001 34
8 DINI 3512014211600001 59
9 SULAIHA B.EN 3512014107670041 52

10 MARYATI B.RAMONA 3512014711530001 66
11 SUNARYA B.ARLIKA 3512014107460016 73
12 AKBAR B.ROHANA 3512010102430005 76
13 RISKI/SAMSUL 3512010604020001 11
14 TIMA 3512015410460002 73
15 BUNISA 3512016201480001 71
16 SABI’UN 3512011203560001 63
17 NAHRAWI 3512011501660001 53
18
INDAH 3512015508020002 17
RISKIYAH/SALIMAN
19 SULISTINA/SARDIN 3512014610110001 8
20
NURUL
3512010505000001 9
MARIFAH/MOH.SALEH
21 TIBA B.TOPIK 3512016112690001 50
22 HAWA B.TOYATI 3512015902880004 31
23 FAUZI ‘3512012103070002 12
24 SANIMAN 3512010212720002 47
FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PA

JENIS
ALAMAT DESA DISABILITAS* KURSI RODA KURSI RODA
BALITA LANSIA
RT 02 RW 02 DUSUN
PAGAR GUNUNG DESA LUMPUH / CP 1
PATEGALAN
RT 01 RW 02 DUSUN
LANGSAT DESA LUMPUH / CP 1
SEMAMBUNG
RT 03 RW 02 DUSUN
KRAJAN DESA LANSIA LUMPUH 1
SEMAMBUNG
RT 01 RW 02 DUSUN
SEMAMBUNG
RT 01 RW 02 DUSUN
SEMAMBUNG
RT 01 RW 02 DUSUN
SEMAMBUNG
RT 01 RW 01 DUSUN
KRAJAN DESA KECELAKAAN 1
SEMAMBUNG
RT 01 RW 02 DUSUN S
Utara DESA LUMPUH 1
SEMAMBUNG
RT 01 RW 02 DUSUN
GEBANG SELATAN DESA LUMPUH 1
SEMAMBUNG
RT 01 RW 01 DUSUN
GEBANG SELATAN DESA STROKE 1
SEMAMBUNG
RT 01 RW 02 DUSUN
GEBANG SELATAN DESA STROKE 1
SEMAMBUNG
RT 01 RW 01 DUSUN
WRINGIN DESA LANSIA LUMPUH 1
WRINGINANOM
RT 06 RW 03 DUSUN
KRAJAN DESA LUMPUH / CP 1
KEMBANGSARI
RT 01 RW 01 DUSUN
SUMBERANYAR
RT 02 RW 02 DUSUN KRAJAN
LANSIA LUMPUH 1
DESA WRINGINANOM
Rt 2 Rw 2 Dsn Krajan 1
Lansia lumpuh
Ds.Wringinanom
RT 02 RW 01 DUSUN
KRAJAN DESA LUMPUH 1
WRINGINANOM
RT 02 RW 01 DUSUN
LINDUT DESA LUMPUH / CP 1
CURAHSURI
RT 02 RW 01 DUSUN
LINDUT DESA LUMPUH / CP
CURAHSURI
RT 01 RW03 DUSUN
KRASTAL DESA LUMPUH 1
JATIBANTENG
RT 02 RW 01 DUSUN
MANDING DESA LUMPUH 1
JATIBANTENG
RT 01 RW01 DUSUN
SECANGAN DESA LUMPUH 1
JATIBANTENG
Rt 01 Rw 02
DsnSumberanyarDesaSumbe LumpuhTotal 1
ranyar
RT 01 RW 01 DUSUN
LUMPUH 1
SETIMBO DESA
KECELAKAAN
JATIBANTENG
2 21
AN KURSI RODA DAN KAKI PALSU
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP KET
PERNAH DITERIMA
SANGAT MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH

MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH
RENTAN MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH

MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH
HAMPIR MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH

MISKIN BELUM PERNAH
RENTAN MISKIN Belum pernah
RENTAN MISKIN BELUM PERNAH
MISKIN BELUM PERNAH
1 HAMPIR MISKIN BELUM PERNAH Sepatu

MISKIN BELUM PERNAH
Miskin Belum Pernah
MISKIN BELUM PERNAH

0 1
24
FOTO
PUSKESMAS : BESUKI

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1 Andika Mardana/ 3512020108870003 33
2 Esso/ esso 3512021902500002 69
3 Sur Amsiya/ 3512024105510002 68
4 Haris/ Haris 3512022603520001 67

5 Ahmad Danil Riyadi/ Fauzan 3512022409040001 15
6 Sri Wahyuni/ 3512025211820001 37
7 Satima 3512024106430001 76
8 Ratih Aura/ Supriyadi 3512026006110003 8
9 Satidja 3512024107650142 54
10 Mani 3512024107470002 72
11 Asmina 3512024801680002 51
FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAK
ALAT YANG DIBUTUHKA

JENIS
BALITA LANSIA
Kp. Bringin 001/002 Desa

Patah Kaki
Langkap Kec. Besuki
Kp. Gudang 001/003 Desa 1

Lumpuh
Pesisir Kec. Besuki
Kp. Mandaran 002/001 Desa 1

Lumpuh
Pesisir Kec. Besuki
Kp. Gudang 003/001 Desa 1

Lumpuh
Pesisir Kec. Besuki
Dsn Semiring 002/001 Desa Demung Kec. Besuki CP 1
Kp Semiring 001/002 Desa Demung Kec. Besuki Patah Kaki
Kp. Ketah Kulon 001/002 Desa Demung Kec. Besuki Lumpuh
Dsn. Kota Timur 004/002 Desa Besuki Kec. Besuki CP 1
Kp. Kauman 003/002 Desa Besuki Kec. Besuki Patah Kaki

Ds. Bloro Taman 015/006 Desa Bloro Kec. Besuki Lumpuh 1
Dsn Watu Ketu 001/001 Desa Demung Kec. Besuki Lumpuh 1
2 5
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP PERNAH DITERIMA
1 Miskin Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
1 Tidak Pernah
1 Tidak Pernah
Miskin Tidak Pernah
1 Tidak Pernah
Miskin Tidak Pernah
Tidak Pernah
4 0
11
KET FOTO
PUSKESMAS : WIDOROPAYUNG

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1 P. Jali 35120222108550002
2 B. Eti 3512024107360035
3 Amrul Hafidi 3512020702020002
4 Siti Komariyah/Sumhadi 3512025512850003

5 Sri Astutik Andayani/Adi Efrianto3512025809870002
6 Riskiyati
7 Sugondo 3.512023101559E+016
8 Nimu 3512020105570001 Pengabinan Timur Sumberejo


JENIS
ALAMAT DESA DISABILITAS* KURSI RODA KURS RODA
RODA BALITA LANSIA
Krajan Sumberejo 1
Pengabinan Timur 1
Sumberejo
Krajan Sumberejo 1
Widoropayung
Widoropayung
Blimbing 1
Widoropayung 1
Pengabinan Timur Sumberejo 1
0 6
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP KET
PERNAH DITERIMA
1
1
2 0
8
FOTO
PUSKESMAS : SUBOH

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1 Tn. Marudin 80 TH
2 Ny. Sariten 65 TH
3 Ny. Asmi 70 TH
4 Tn. Suhap 72 TH
3512031212480001
5 Ny. Sutija 60 TH
3512034107600079
6 Tn. Diman 70 TH
3512031011500001
7 Tn. Nali 78 TH
3512031606420001
8 Ny. Sami'a 55 TH
3512036004600001
9 Tn. Nasir 52 TH
3512031608580001
10 Ny. Iya 76 TH
3512034101440005
11 Tn. Sumo 86 TH
3512032804340001
12 Ny. Sarina 84 TH
3512034107360006
13 Ny. Hatipa 74 TH
3512035203370001
14 Ny. Samina 77 TH
3512034107430117
15 Ny.Bengrani 46 TH
16 Ny. Kusyati 69 TH
3512034204510003
17 Tirto 64 TH
3512030107550030
18 Buani
19 Mutma'innah
3512034101520000
20 Sama'i 78TH
3512035603410000
21 Suhaida 56TH
3512034107630120
22 Muni 56TH
3'512034107630030
23 Astutik 37TH
3512034404820000
3512036312690001
24 Jahria 50TH
25 Nuriya 64TH
3512036307550000
26 Nasir 62TH
3512033006570000
27 Fahmi Rusdiansyah 15TH
3512030205040000
28 Idris 59TH
3512030107600050
29 sanoto 78TH
3512035003420000
30 masduki 18TH
3512031808030000
31 sagimu 73TH
3512030101470010
32 dewi impian 39TH
3512035708810000
351203460956001
33 Sarini 53TH
3512031004480003
34 Han 72TH
3512030101600034
35 Endjus 60TH
36 Ayu Lestari 10TH
351203510710004
37 Misyana 32TH
3512036607870001
38 Sholehuddin Abrori 3TH
3512030901170001
39 Muhammad Torik 9TH
3512030412110002
40 Rasjo 52TH
3512031211680001
41 Marijo 66TH
3512030603540001
42. lailatul qomariyah 25TH
3512030709940001
43. erfan 25TH
3512030107940032
44. marsiam 92TH
3512034506280001
45. sanenten 82TH
351203700938001
46. rubaidah 58TH
3512034101620000
47. nonong hartono 61TH
3512031807590001
48. maryam 82TH
3512034101380021
49. kartolo atmorogo 75TH
3512031011450002
50. hamid 82TH
3512030101370005
51. mari
3512034107570036
52. puani b. Latipa
3512034102330001
53. Misna/ B. Pari
3512034703530001
54. Hawani 61TH
3512034408580001
55. Sunarmi
3512034604480001
56. Amsiti
351203460370001

JENIS
BALITA LANSIA
Kp. Tanggul angin 002/002

1
Gunung Malang

tuna netra 1
Gunung Malang

1
Gunung Malang
Kp. Gumal03/01 Gunung

1
Malang
Kp. Gumal Timur 02/01
1
Gunung Malang
Kp. Gumal Timur 02/01

1
Gunung Malang
Kp. Gumal timur 03/01

1
Gunung Malang
Kp. Kesambirampak
1
002/002 Gunung Malang
Kp. Kesambirampak 03/04

1
Gunung Malang
1
Gunung Malang

1
Gunung Malang

1
Gunung Malang
Kp. Gumal utara 01/04

1
Gunung Malang
Kp. Pesisir 02/02 Ketah 1

Kp. pesisir 03/03 Ketah 1
Kp. Pesisir 01/03 Ketah 1
RT 01/ RW 02 DUSUN
TANGGULLANGIN DESA 1
GN. MALANG
CEMARA 1
RT 02/ RW 05 BUDUAN
1
UTARA
RT 01/ RW 01 GUNUNG
1
MALANG UTARA
RT 01/ RW 03 DUSUN
1
JANTI DESA KETAH
RT 01 RW 03 DUSUN
1
JANTI DESA KETAH
RT 07 RW 02 KP. KRAJAN CACAT DARI

1
DESA GN.PUTRI LAHIR
RT 02 RW 01 PAGAR
1
CARANG DESA SUBOH
RT 02 RW 03 DUSUN
MANDAGIN DESA 1
KETAH
RT 01/ RW 02 DUSUN
MANDAGIN DESA 1
KETAH
RT 02 RW 02 DUSUN
CACAT LAHIR 1
JANTI DESA KETAH
RT 02 RW 02 DUSUN
MANDAGIN DESA 1
KETAH
RT 01 DUSUN KRAJAN
1
DESA DAWUHAN
RT 02 RW 01 DUSUN
CACAT DARI
KRAJAN DESA 1
LAHIR
DAWUHAN
RT 03 RW 02 DUSUN
TANGGULANGIN DESA 1
DAWUHAN
RT 01 RW 02 DUSUN
CACAT DARI
TEGAL WANGKAL DESA 1
LAHIR
DAWUHAN
Kp. Krajan RT 3 RW 1 Desa

1
Suboh
Kp pagar
carang,RT002/RW001, Desa 1
Suboh
Kp. Pagar Carang, RT

1
002/RW001, desa suboh
Kp.Krajan,RT003/RW001, CACAT DARI
1
Desa Cemara LAHIR
Kp. Widuri RT 3 RW 7,
1
Buduan
Kp.Sokaan Utara, RT
001/RW 004, Desa Gunung 1
Putri
Kp. Pesisir, RT 001/RW 001, CACAT DARI

Desa ketah LAHIR
kp umbaran RT RW 3, Desa
1
Cemara
karang tengah RT 4 RW 2/
1
Desa Cemara
kembang suko rt 03/ rw 01

cacat dari lahir 1
desa suboh
kembang suko rt 03 rw 02
cacat dari lahir 1
desa suboh
buduan utara rt 02/ rw 06 stroke 1

buduan utara rt 01/ rw 06 cacat dari lahir 1
krajan rt 02 rw 03 desa
stroke 1
buduan
pesisir rt 02/ rw 01 sdesa

stroke 1
ketah
krajan rt 01/ rw 05 desa
stroke 1
cemara

stroke 1
cemara
Kembang suko rt 02/ rw 01

stroke 1
desa suboh

stroke 1
cemara

stroke 1
cemara
3 52
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP KET
PERNAH DITERIMA
MISKIN Stroke
MISKIN
MISKIN Stroke
MISKIN Stroke
MISKIN Stroke
MISKIN Stroke
TIDAK MISKIN Stroke
MISKIN Stroke
MISKIN
MISKIN Stroke
MISKIN
MISKIN
MISKIN Stroke
MISKIN Stroke
MISKIN
MISKIN Stroke
MISKIN - Stroke
- Stroke
HAMPIR MISKIN - Stroke

MISKIN - Stroke
MISKIN - Stroke
SANGAT MISKIN - Stroke
MISKIN -
- Stroke
MISKIN - Stroke
MISKIN - Stroke
HAMPIR MISKIN -
MISKIN - Stroke
MISKIN - Stroke
HAMPIR MISKIN -
SANGAT MISKIN - Stroke
MISKIN -
MISKIN Stroke
MISKIN stroke
MISKIN Stroke
MISKIN Cerebal Palcy
BPJS Lumpuh
MISKIN Cerebal Palcy
1 MISKIN
Lansia Dengan
kategori
BPJS
Kemandirian C
Lansia Dengan
kategori
BPJS
Kemandirian C
MISKIN
MISKIN
RENTAN MISKIN
TIDAK MISKIN
RENTAN MISKIN
TIDAK MISKIN
RENTAN MISKIN
TIDAK MISKIN
MISKIN
MISKIN
SANGAT MISKIN
SANGAT MISKIN
MISKIN
MISKIN
MISKIN
1 0
56
FOTO
PUSKESMAS : MLANDINGAN

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1 SURADI NIK 3512040107040020 16
2 WAHYUDI NIK 3512040050700002 16
3 MAHAD/ P.KAR NIK 3512041210540001 66
4 PARTO NIK 3512040101160007 60

5 SIMA NIK 3512045602450001 75
6 MIANI NIMA NIK 3512044706440003 76
7 SUMIYATI NIK 3512045302690001 51
8 SUSANTI NIK 3512045205050001 25
9 MUHAMMAD FARIS NIK 3512041112140001 6

10 YUMINA NIK 3512046507700001 50
11 KUSTIYA NIK 3512044101570005 63
12 HILMAN MAULANA NIK 3512042210140002 6
13 SIDA NIK 3512045207480003 72
14 SUMYATI NIK 3512045108680001 52

15 MOH HANIFAN MUSLIM NIK 3512042712160001 3
16 SUBYANI NIK 3512044606600003 54
17 MOH .ASYID VILLAH NIK 3512040107110001 9
18 SUTINA NIK 3512045402670002 53
19 MOH.AVINI MAULANA NIK 3512040202110001 9

20 SUWAIBATUL ISLAMIYAH NIK 3512045003150002 5
21 MOH.IDRIS NIK 3512041705520001 68
22 MAULIDIYAH NADIRATUL.L NIK 3512044705060001 14
23 MUHAMAD ROBI NIK 3512040205120002 8
24 MUSARRA/ B.DARYANI NIK 3512045402560001 64

25 MOHAMMAD HAIKAL NIK 3512040712150001 4
26 IRODAT IMAN AMANDA NIK 3512042204080001 12
27 P.SAINUR NIK 3512040107660029 54
28 MISRIS ANDIKA NIK 3512041212770002 43

29 SUTIJA NIK 3512045002630000 65
30 ADBUR RAHIM NIK 3512040709060001 13 Tahun
31 SULIHA NIK 3512046203810001 38 tahun
32 TUN YATI NIK 3512046002800002 40 Tahun
33 AGUS NIK 3512030203860001 33 tahun

34 SITI AMINAH NIK 60 tahun
FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KA
ALAT YANG DIBUTU

JENIS
BALITA
Kp.Jerukan 01/01 Silomukti CP (Cerebal Palcy) 1

Kec.Mlandingan
Kp.Meraan Timur 02/03 CP (Cerebal Palcy) 1

Sumber Pinang Mlandingan
Kp.Semek Sawu 01/02 LUMPUH

Silomukti Kec.Mlandingan
Kp.Semek Barat 02/07 LUMPUH

Kp.Semek Sawu 01/02 LANSIA LUMPUH
Kp.Pesisir 02/02 Mlandingan LANSIA LUMPUH

Kulon Kec.Mlandingan
Kp.Timbreng Ulu 02/08 Sumber LUMPUH

Anyar Kec.Mlandingan
Kp.Timbreng Ulu 02/08 Sumber CP (Cerebal Palcy) 1

Kp.Timbreng Ulu 02/08 Sumber DISABILITAS

Kp.semek Tengah 05/03 LUMPUH
Kp.Krajan 02/03 Mlandingan LUMPUH

Kp.Pesisir 01/02 Mlandingan DISABILITAS 1



Kp.Pesisir 01/02 Mlandingan DISABILITAS 1
Kp.Pesisir 01/02 Mlandingan LUMPUH

Kp.Semek Tengah 015/003 DISABILITAS 1

Kp.Semek Tengah 04/02 LUMPUH

Kp.Alas Pinang 03/04 Sumber HYDROCEFALUS 1

Pinang Kec.Mlandingan
Timur Sawah II 02/06 Sumber LUMPUH 1
Kp.Krajan 02/01 Sumber LUMPUH

Pinang Kec.Mlandingan
Kp.Krajan 03/04 Mlandingan DISABILITAS 1

Kulon,Kec.Mlandingan
Kp.Pengabetan Tengah 02/04 HYDROCEFALUS 1

Selomukti Mlandingan
Kp.Barat Ledeng 02/05 LUMPUH

Trebungan Kec.Mlandingan
Kp.Krajan 02/01 Trebungan CP (Cerebal Palcy) 1
Kec.Mlandingan
Kp.Kemiri Selatan 02/01 DISABILITAS

selomukti Kec.Mlandingan
Dsn.Gn.Malang 03/05 LUMPUH

Campoan Kec.Mlandingan
Dsn.Krajan 2,Rt 01/04 LUMPUH

Campoan Kec.Mlandingan
Dsn.pengabetan tengah rt 02 Cacat
rw 03 selomukti
Pengabetan Tengah RT 01 RW Tuna Daksa

03 Selomukti Mlandingan
Kp. Pesisir RT 003 RW 002 Lumpuh

Mlandingan Kulon
KP.Kemiri RT 01 RW 02 LUMPUH
Selomukti Mlandingan
Kp. Krajan RT 003 RW 003

Lumpuh
Mlandingan Kulon
Kp. Pesisir RT 002 RW 002 Lumpuh
Silomukti
11
IMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PALSU

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP
KURSI RODA PERNAH DITERIMA
LANSIA
Sangat Miskin PKH
Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin PKH
Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
Miskin
1 Miskin PKH
1 Miskin PKH
Miskin
1 Miskin
Miskin
1 Miskin
Miskin
Miskin
1 Miskin
Miskin
Miskin
1 Miskin
Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
21 2 0
34
KET FOTO
Kursi Roda
khusus pasien
hidrocepalus,
ada penyangga
kepala
Kursi Roda
khusus ada
penyangga
kepala
Kursi Roda
khusus pasien
hidrocepalus,
ada penyangga
kepala
Kursi Roda
khusus pasien,
ada penyangga
kepala
FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA B
PUSKESMAS : BUNGATAN
NAMA DISABILITAS/ UMUR JENIS

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun) DISABILITAS*
1 ARMANI 3512174107630199 54 LUMPUH
RADEN BAMBANG
2 3512170108180001 9 LUMPUH
RATIYA
3 RIDWAN 3512171811050000 69 LUMPUH
4 MISNAWI 3512173006560001 64 LUMPUH

5 MISTARI 3512175107580000 55 LUMPUH
6 SURAIYA 3512175107580001 56 LUMPUH
7 PATNAN 3512170107750056 45 LUMPUH
8 SAMURNI 3512170108180001 62 LUMPUH
9 DIANA 3512175111240002 5 LUMPUH

10 ASNI 3512174107450121 50 LUMPUH
11 HUDA 0 55 LUMPUH
12 MISNA 3512175303500001 85 LUMPUH
13 HABIYA - 53 LUMPUH
14 ETTIK 3512174107550064 65 LUMPUH

15 SITTI NUR HOLISA 3512175604070002 13 LUMPUH
16 MOH, AZKA ASSYEGAF 0 5 CP
17 IKSANTO 3512172412910001 56 LUMPUH
18 HAMID 0 62 LUMPUH
19 WA 3512174107350006 84 LUMPUH
20 SAHLI 3512170710490000 71 LUMPUH
21 IRSAYADUL HAKIM 3512171609100001 12 LUMPUH
22 DIDIK HARTONO 3512171807910001 27 LUMPUH
23 MUSTAFA 3512171205040001 50 LUMPUH
24 KARIMULLAH 3512172410720001 28 LUMPUH

25 ABDURRAHMAN 3512171602900001 30 LUMPUH
26 MISTI 3512174107610092 60 LUMPUH
27 HOSNI 3512175211630002 67 LUMPUH
28 YANI 3512174107270013 93 LUMPUH
29 ABDUR RAHIM 3512170107010008 20 LUMPUH

30 YATI 3512174107530026 67 LUMPUH
31 SAMBANI 3512174107430024 77 SEPUH
32 FADILATU SURURA 3512175312040001 17 LUMPUH
33 ROFIATUL KHASANA 3512177008010002 LUMPUH

ASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PALSU

KET
KURSI RODA KURSI RODA KAKI PALSU LAIN-LAIN
BALITA LANSIA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2 30 1 0
33
FOTO
POTO DLM PROSES
FORM
PUSKESMAS : KENDIT
NAMA DISABILITAS
NO NO.NIK UMUR ALAMAT
/ NAMA KK
Ds KenditKpKalompangan RT 3
1 MOHAMMAD HOSEN ‘3512053008110002 8 th RW 1
Ds KenditKpKr.AnyarTimur RT1
2 MASWAR ‘3512050107330038 86 th RW 2
Ds KenditKpKr.AnyarTimur RT1
3 YUNIS ‘3512054107890133 30 th RW 2
Ds TambakUkirDsnSecangan
4 YASIN ‘3512050107060016 14 th RT1 RW 5
Ds TambakUkirdsnSecangan
5 LILIK HANDATANI ‘3512055209940001 25 th RT2 RW 2
Ds BugemandsnPadegan RT 2
6 MUNIRAH ‘3512056503470001 72 th RW 2
Ds KukusanKpPotos Selatan RT
7 NISA ‘3512054107750178 44 th 1 RW 2
Ds KukusanKpPotos Selatan RT
8 YULIANA SARI ‘3512054707980001 21 th 3 RW 2
9 SARMAN ‘3512050107680298 51 th Ds Kukusan
10 SIWA ‘351205 70 th Ds Kukusan
Ds KenditKpBlimbingan RT 2
11 SIYE ‘3512054107420017 77 TH RW 1
KP TUBOH BARAT RT 4 RW 3
12 SUPITO ‘3512052707110001 8 TH RAJEKWESI KENDIT
DSN PESISIR TIMUR RT 1 RW 1

13 LIANAWATI ‘3512056912420001 77 TH KLATAKAN KENDIT
DSN SEMEKAN UTARA RT 02

14 FANYNDA PUTRI R. ‘3512054703120001 7 TH RW 02 KLATAKAN KENDIT
DSN KRAJAN RT 02 RW 04
15 MARBIYA ‘3512054107550088 65 TH KLATAKAN KENDIT
FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PALSU
ALAT YANG DI BUTUHKAN

JENIS
DISABILITAS KURSI RODA KURSI RODA
BALITA LANSIA
CerebalPalcy 1
LansiaLumpuh 1
CerebalPalcy 1
CerebalPalcy 1
CerebalPalcy 1
LansiaLumpuh 1
LemahLayu 1
Lumpuh 1
LemahLayu 1
LemahLayu 1
LansiaLumpuh 1
CEREBRAL PALSY 1
LUMPUH 1
LUMPUH 1
3 11 1 0
15
RODA DAN KAKI PALSU
JENIS BANTUAN YANG

STATUS AKP KET
PERNAH DI TERIMA
Miskin PKH dan BPNT
Miskin PKH dan BPNT
Miskin PKH dan BPNT
Miskin
Miskin
Tidak pernah dapat bantuan
Miskin PKH
Miskin
Miskin PKH
Miskin PKH
Tidak pernah dapat bantuan

FOTO
PUSKESMAS : PANARUKAN

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
Dhika Jaya Saputra (Riski) /

1 Zainal Abidin 3512060809090000 15 th
2 Wafi / Sahrito 3512060106130000 7 th
Berlin Dwi Ramadhani /

3 Mahrus 3512065607150000 54 bln
4 Muzammil 3512060107430010 77 th
5 Saniyati 3512065805810000 38 th
6 Ya’cup 3512061611720000 48 th
7 Suri 3512061805630000 64 th
8 Emilia Sri Anggi Dinata 3512065410920000 27 th
9 Arik Priyono 3512061007960000 24 th

10 Muyani 3512064107560030 64 th
11 Sunami/Riman P. Surami 3512064807340000 86 th
12 Mardiyah 3512064706450000 75 th
Ahmad Sofwan/Imam
13 Suroso 3512060197960030 24 th
14 Rio Ferdiansyah/Muhtadi 3512062611130000 11 th

15 Abu Sahri 3512060107580040 62 th
16 Atija 3512064107430040 77 th

JENIS
BALITA LANSIA
Kilen Selatan RT. 3/2 Kilensari CP 1
Dhaja Gudang RT. 1/1 Peleyan CP 1
Tanah Anyar RT. 2/6 CP 1

Alasmalang
Pesisir Selatan RT. 3/1, Kilensari Stroke 1

Pesisir Utara RT. 2/1, Kilensar Cacat kaki
Pathek Timur RT. 3/1, Duwet Lumpuh 1
Duwet Krajan RT. 1/1, Duwet Lumpuh 1
Perum Panorama Indah Blok Cacat kaki

V9 RT. 1/5, Sumberkolak
Krajan Barat RT. 2/2, Cacat Kaki

Sumberkolak
Jl. Cempaka RT.1/2, Stroke 1
Sumberkolak
Bukkolan RT. 1/1, Paowan Lumpuh 1
Karangsari RT. 1/3, Kilensari Cacat 2 Kaki pasca KLL 1
Tanah Anyar RT. 01/02, CP 1

Kilensari
Langai, Sumberkolak Cedera Otak 1

Pesisir Selatan Gg. 2 RT. 2/1, Cacat kaki
Kilensari
Pesisir Selatan Gg. 2 RT. 3/1, 1

Kilensari
4 8
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP KET
PERNAH DITERIMA
Miskin Belum pernah
Miskin Belum pernah
Hampir Miskin Belum pernah
Miskin Belum pernah

1 Miskin Belum pernah
Miskin Belum pernah
Miskin Belum pernah
1 Tidak Miskin Pernah tapi sudah kecil
1 Miskin Pernah tapi sudah kecil

Miskin tp tdk masuk Belum pernah
AKP
Miskin Belum pernah
Rentan Miskin Belum Pernah
Miskin Belum pernah
Miskin Alat bantu jalan (Walker)

1 Miskin Belum pernah
Miskin Belum pernah
4 0
16
FOTO
No Nama Nik / No. Kk Umur Alamat
1 Moh. Kacung 3512083006590010 61 Dawuhan 1/1 Krajan
2 Sumardin 3512071210540000 66 Dawuhan 3/3 Dam
3 Sutrisno 3512072801500000 70 Dawuhan 2/3 Dam
4 Mulyadi 3512070709730000 47 Dawuhan 4/4 Krajan

5 Fakhrie Zhafran 3512072207130000 7 Dawuhan 2/3 Krajan
6 Yazid Herdiansyah 3512071511770000 43 Dawuhan 2/5 Krajan
Dawuhan 1/2
7 Moh. Badarudin 3512071101620000 58
Paaraman
8 Detty Liliana 3512075402770000 43 Dawuhan 1/4 Krajan

Dawuhan 3/2
9 Misti 3512077006570000 63
Paaraman
Dawuhan 3/2
10 Adiya 3512077007470000 73
Paaraman
Dawuhan 3/2
11 Djumrati 3512077107540000 66
Paaraman
12 Surati 3512074101390030 81 Dawuhan 3/5 Krajan

13 Samiyati 3512065508570000 63 Dawuhan 3/1 Dam
14 Safiyah Al Muhdar 3512077107580000 62 Dawuhan 3/2 Dam
Dawuhan 2/2
15 Nurul Isfadzchah 3512075810960000 14
Paaraman
Dawuhan 3/1
16 Muh. Rivaldi F 3512070702090000 11
Paaraman
17 Edi Winarso 3512070107580010 62 Dawuhan 1/2 Parse
18 KUSTIANI 3512077107470002 72 DAWUHAN 3/1 DAM
19 Vitri Noor Cahyani 3512077103710000 48 Patokan 1/1 Krg. Asem
20 Supriyadi 3512070303680000 51 Patokan 1/1 Krajan

Bendungan Kalibagor
21 Saen 3512070711050050 65
5/4
22 Rifaldi Krisna Bahtiar 3512070611050950 21 Trebung Kalibagor 4/1
KEYSA NAJWA
23 AZZAHRA PUTRI 3512070611051730 5 Trebung Kalibagor 2/1
ERFENDI
24 Zainia 3512070712070070 13 Trebung Kalibagor 2/1

25 Imam Badri Fahlivi 3512070611050920 21 Krajan Kalibagor 2/2
26 Maimuna 3512071711110000 39 Krajan Kalibagor 4/2
Bendungan Kalibagor
27 Fathor Rahman 3512070711050870 66
4/4
Bendungan Kalibagor
28 Umar 3512070711050820 50
1/4
29 SIYATI 3512077001510000 69 KRAJAN KALIBAGOR 4/3
Kotakan Cangkreng
30 Sutrisnowati 3512071208100000 58
30/11
31 Hatima 3512070611057180 70 Olean Krajan 2/3
32 Crise Kristiantono 3512070611053290 32 Olean Selatan 1/1

33 NURYAMI 87 Olean Tengah 1/2
34 Asmina 3512072704180000 87 Olean Krajan 2/3
Olean Kandang Utara

35 Suna 3512071902430000 77
4/7
36 Isa 3512074107320030 87 Olean Krajan 3/3

Olean Kandang Utara
37 Suwami 3512070711052570 72
2/7
38 Amsiyadi 3512070501750000 44 Olean Tengah 3/2
39 HENI 3512075810830000 37 OLEAN SELATAN 1/1
BAMBANG
40 3512070608750003 45 DAWUHAN 4/4 KRAJAN
SUDARMADI
41 MISNADUN 3512071507600006 60 TALKANDANG BARAT 2/3
42 Artini 3512075005670002 53 TALKANDANG BARAT 3/3

Format Verifikasi Calon Penerima Bantuan Kursi Roda Dan Kaki Palsu
PUSKESMAS SITUBONDO
Alat Yang Dibutuhkan

Jenis Disabilitas
KURSI RODA BALITA KURSI RODA LANSIA
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Stroke (Lumpuh) 1
Cacat Fisik 1
Cacat Fisik
Cacat Fisik
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh)
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Cacat Fisik / CP 1
Cp 1
Cacat Fisik 1
LANSIA (LUMPUH) 1
Tuna Daksa 1
Stroke (Lumpuh) 1
Cacat Fisik
Cacat Fisik/ CP 1
Cacat Fisik/ CP 1
Cacat Fisik/ CP 1
Cacat Fisik/ CP 1
Cacat Fisik
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
LANSIA(LUMPUH) 1
Stroke (Lumpuh) 1
Stroke (Lumpuh) 1
Cacat Fisik/ CP 1
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Kaki Buntung
Lansia (Lumpuh) 1
Lansia (Lumpuh) 1
Lumpuh
CACAT FISIK
LUMPUH 1
STROKE (LUMPUH) 1
STROKE (LUMPUH) 1
8 26
Bantuan Kursi Roda Dan Kaki Palsu
Alat Yang Dibutuhkan

Status Akp
Miskin
Miskin
Miskin
1 Miskin
1
1 (TONGKAT KAKI 3) Sangat Miskin
Miskin
Miskin
Hampir
Miskin
Miskin
Miskin
Tidak Miskin
Miskin
1 Sangat Miskin
Tidak Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Hampir
1
Miskin
Miskin
Sangat Miskin
Miskin
Miskin
Sangat Miskin
Miskin
Miskin
1 Miskin
Sangat Miskin
Sangat Miskin
1 (TONGKAT KAKI 1
Miskin
PASANG)
1 (TONGKAT KAKI 1
Miskin
PASANG)
5 3
42
Jenis Bantuan Yang Pernah
Ket Foto
Diterima
Tidak Pernah Terima Bantuan






Pernah Dapat Bantuan



TIDAK PERNAH TERIMA BANTUAN


FORMAT FERIVIKASI CALON PENERIMA
PUSKESMAS : MANGARAN
NAMA
NO DISABILITAS/ NO. NIK UMUR ALAMAT DESA
NAMA KK
1 Siti Inayatul 351209480816 41 bulan Tanjung Glugur Selatan. TANJUNG

Maulah/ 00001 RT 01 RW 01 desa T. GLUGUR
Muhammad Muhlis Glugur
2 Aisyafatul 351209440303 16 tahun Tanjung Kamal Timur TANJUNG

Masruroh/ 0003 RT 002 RW 015 desa KAMAL
Kusmiyanto Tanjung Kamal
3 Rahma/ 351209042035 69 tahun Tanjung Pasir RT 002 TANJUNG

00001 RW 007 desa Tanjung KAMAL
Kamal
4 Tolak ina 45 Tanjung pasir RT 001 TANJUNG
RW 008 desa Tanjung KAMAL
Kamal
5 Muhamin 351209010738082 Tanjung pasir RT 002 TANJUNG

Kamal
6 Rokso Tanjung pasir RT 002 TANJUNG

Kamal
7 Fitriyah 351209711286034 Tanjung Banon RT 002 TANJUNG

Kamal
8 Jatim 60 Tanjung Pasir RT 002 TANJUNG
Kamal
9 Maryani 351209010740 71 tahun Mangaran RT 001 RW MANGARA

0112 001 desa Mangaran N
10 Ribi 351209410768 73 tahun Mangaran RT 002 RW MANGARA

0165 010 desa Mangaran N
11 SULIMAN 351209300650 70 Mangaran 2/3 desa MANGARA

0018 mangaran N
12 Salama/ 351209047055 66 tahun Kaliasin RT 002 RW 010 TANJUNG
30001 desa Tanjung Pecinan PECINAN
13 Ihwan Budi 351209290904 15 tahun Kaliasin RT 001 RW 010 TANJUNG

Hartono/ Bulawi 0002 desa Tanjung Pecinan PECINAN
14 Sahrul 351209211057 62 tahun Kaliasin RT 001 RW 010 TANJUNG

15 Jumaiya 351209410762 57 tahun Karang gedang RT 003 TANJUNG

0221 RW 006 desa Tanjung PECINAN
Pecinan
16 Sarwani Kaliasin desa Tanjung TANJUNG
Pecinan PECINAN
17 Musayyana 351209410150 70 tahun Tanjung geger RT 001 TANJUNG

Pecinan
18 Faikatul Jannah 351209570102 22 tahun Tanjung pecinan utara TANJUNG

0001 RT 001 RW 007 desa PECINAN
Tanjung Pecinan
19 Ratmi 351209700655 64 tahun Karang anyar RT 001 TANJUNG

Pecinan
20 Sufitniya 351209490678 41 tahun Karang anyar RT 001 TANJUNG
Pecinan
21 B.Sajima Karang anyar RT 001 TANJUNG

RW 011 desa Tanjung PECINAN
Pecinan
22 Ismail 351209410748 80 tahun Karang anyar RT 001 TANJUNG

Pecinan
23 Maddin 50 tahun Karang anyar RT 001 TANJUNG

Pecinan
24 Nima 351209410764 55 tahun Kaliasin RT 002 RW 010 TANJUNG
25 Nitis 351209551294 25 tahun Kaliasin RT 002 RW 010 TANJUNG

26 Enek 351209010142 77 tahun Kaliasin RT 002 RW 010 TANJUNG

27 Basirun 351209010773 46 tahun Semiring utara RT 002 SEMIRING

0016 RW 004 desa Semiring
28 Saiful 351209191209 10 tahun Semiring utara RT 001 SEMIRING
Kahfi/Surahwan 0001 RW 008 desa Semiring
29 Suhamina 351209421068 51 tahun Semiring barat RT 001 SEMIRING

30 Suryati 351209600661 58 tahun Semiring barat RT 001 SEMIRING

31 Sunadin 351209030561 58 tahun Trebungan Selatan RT TREBUNG

0002 002 RW 002 desa AN
Trebungan
32 Nurhayati 351209410789 31 Sekar putih utara RT TREBUNG
0102 001 RW 009 desa AN
Trebungan
33 Mona Karang anyar RT 001 TANJUNG

Pecinan
34 Sanawi 351209021153070 Sekar putih utara RT TREBUNG

001 RW 009 desa AN
Trebungan
ERIVIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PALSU

JENIS STATUS AKP
DISABILITAS*
BALITA LANSIA
cacat kaki kiri 1 miskin

sebatas bawah
lutut
cacat sejak lahir 1 miskin

kaki kiri batas
lutut
lumpuh karena 1 miskin

stroke
lumpuh 1 miskin
lansia 1 miskin
lansia lumpuh 1 miskin
disabilitas 1 miskin
struk 1 miskin
sakit lumpuh 1 miskin
lansia 1 miskin
lumpuh sejak 1 miskin

lahir

(rematik &
ginjal)

cacat kedua 1 miskin

kaki


kaki kiri krn
jatuh
cacat kedua 1 miskin

kaki
tidak kuat jalan, 1 miskin

hanya kuat jln 2
m

batas paha
disabilitas 1 miskin
lansia 1 miskin
1 26 7 0
34
JENIS BANTUAN
YANG PERNAH KET FOTO
DITERIMA
belum ada
belum ada
belum ada
jatuh
MESIN JAHIT
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada tidak punya
KTP
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada tidak punya

KTP Ibu dari
Sufitniya
no.15)
belum ada
belum ada KTP hilang

belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
belum ada
PUSKESMAS : PANJI

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1 Kamilatin 3512084811910000 28 th
2 Warsiyah 3512086108530000 45 th
3 Mohammad Sodik 3512081306020000 18 th
4 Akmina 3512086503540000 55 th
5 Suwarni 3512084101550040 54 th
6 Supeno 3512082104460000 73 th
7 Tri Susanti 3512084101720060 47 th
8 Sutrisno 3512082712660000 53 th
9 Ahmad Faisal 3512080608810000 38 th

10 Suhatima 3512085904680000 51 th
11 Kiptiani 3512084612690000 50 th
12 Surani 3512144312540000 55 th
13 Nito 3512080101560040 63 th
14 Nur Takrima 3512084306580000 61 th

15 Supiya 3512084107450100 74 th
16 Suyati 3512086602480000 71 th
17 Sumiyati 3512084401250000 94 th
18 Surani 3512144312540000 65 th
19 Friza Aprilia Syafoi 3512085704100000 10 th
20 Nuril Hikmah 3512086303020000 18 th
21 Rubik 3512081607480000 72 th
22 Suhaena 3512084104340000 80 th
23 Sutia 3512086711650000 55 th
24 Hedar 3512086711650000 57 th
25 Laksono 3512080107530230 67 th
26 Suhartono 3512080608620000 58 th
27 Mardiyah 3512084101240000 96 th
28 Sahrani 3512084701690000 50 th
29 Sari 3512085109450000 74 th
30 3512084206430000 76 th
Muktina
ALAT YANG DIBUTUH

ALAMAT DESA JENIS DISABILITAS*
KURSI RODA KURSI RODA
BALITA LANSIA
Curah Jeru RT 02 RW 06 Lumpuh sejak lahir 1
Curah Jeru RT 03 RW 02 Tidak punya kaki 1
Curah Jeru RT 01 RW 08 Tidak punya kaki satu
Curah Jeru RT 01 RW 01 Lumpuh 1

Mimbaan RT 03 RW 12 Lumpuh 1
Mimbaan RT 03 RW 02 Lumpuh dan buta 1
Mimbaan RT 03 RW 12 Lumpuh karena stroke 1

Tenggir RT 01 RW 04 Lumpuh 1
Tengggir RT 02 RW 10 Lumpuh 1
Ardirejo RT 02 RW 03 Netra, daksa 1
Ardirejo RT 02 RW 03 Netra, daksa 1
Ardirejo RT 02 RW 03 Lumpuh 1
Ardirejo RT 03 RW 03 Lumpuh total 1
Ardirejo RT 05 RW 03 Kaki lumpuh 1
Ardirejo RT 03 RW 01 Kaki lumpuh 1
Kayu Putih RT 02 RW 03 Lumpuh 1
0 29
KURSI RODA DAN KAKI PALSU
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP KET
PERNAH DITERIMA
Miskin PKH dan BPNT
Miskin PKH dan BPNT
1 Miskin PKH dan BPNT
Miskin
Miskin
Miskin Tidakpernahdapatbantuan
Miskin PKH
Miskin
Miskin PKH
Miskin PKH
Miskin Tidakpernahdapatbantuan
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
Miskin
RM
Miskin
Miskin
Miskin
1 0
30
FOTO
PELAJAR SMK
PUSKESMAS : KLAMPOKAN
NAMA
NO DISABILITAS / NO.NIK UMUR ALAMAT
NAMA KK
1 IKSAN/SUNARYUTO 3512081503010000 18 Kp. Semanggi 02/02, Desa Klampokan
2 IMANIA/SANJIPA 3512085504120000 8 Kp. Krajan, 03/03, Desa klampokan
3 ZEKI/SANTOSO ‘3512054107890133 2.7 Kp. Curah Benda, 002/001, Desa Battal
Kp. Krajan, 1/1, Desa\

4 INDAHNI FITRIA ‘3512050107060016 64 Panji Kidul
5 SADIMA 3512084102380009 82 Kp. Krajan, 1/1, Desa ,Juglangan
6 SAHARWI ‘3512084107250012 95 Kp. Krajan, 1/1, Desa Juglangan
7 ‘3512084201430005 77
BUNISA Kp. Krajan, 1/1, Desa Juglangan
8 ‘3512085303730001 46 Kp. Krajan, Desa sliwung 004/002
ASRINA
9 ROSI ‘3512085907880005 31 Kp. Utara, desa Sliwung 5/3


JENIS
DISABILITAS
BALITA LANSIA
Disabilitas Lainnya 1
CP 1
2 7 0 0
9
KAKI PALSU
JENIS BANTUAN YANG

STATUS AKP KET
PERNAH DI TERIMA
Miskin Tidak Pernah Hidrochepalus
Miskin Tidak Pernah CP
Miskin Tidak Pernah

Penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan ( KPSP)
Miskin Tidak Pernah Penderita Stroke/susah Jalan

Miskin Tidak Pernah Faktor Usia/Susah jalan
Miskin Tidak Pernah Pasca Jatuh/Susah jalan
Miskin Tidak Pernah Pasca Jatuh/Susah jalan
Miskin Tidak Pernah stroke
Miskin Tidak Pernah lumpuh

FOTO
dan perkembangan ( KPSP)
e/susah Jalan
PUSKESMAS : KAPONGAN

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1
3512106505010002/
Sitti Solaiha/ Surawi 9
3512100107600178
2
3512102802110003/
Saiful Jamil/ Sutojo 8
3512100107730127
3
3512104405040001/3512
Silfiya/Iwan Suhandoko 15
101212770002
4
351205107080001/
Putri /Ahmad Arif 11
351210170266002
5
Moh. Akbar Renaldi/ 3512101707110001/
8
Saniwe 3512104702530005
6 Zeinawi 3512100201800000 40

JENIS
BALITA LANSIA
Desa Peleyan CP 1
Desa Peleyan 1
Desa Wonokoyo CP 1
TANGAN KANAN
Desa Wonokoyo KIRI PUTUS (Kena
Bom Ikan)
Desa Pokaan CP 1
Lansia dengan
Desa Gebangan kategori 1
kemandirian C
3 2
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP KET
PERNAH DITERIMA
Miskin
BPJS
BPJS
1 BPJS Tangan Palsu

BPJS
LUMPUH
KARENA JATUH
- DARI POHON
KELAPA
0 1
6
FOTO
FORMAT VE
PUSKESMAS : ARJASA
NAMA DISABILITAS /
NAMA KK
Dusun Singoatmojo, RT 01
1 Sugiyan Hadi 351211301600001 60
RW 01
2 Sumyati 3512114101690000 51 Kp. Sak-sak RT 14 RW 05
3 Nayati 3512116411540000 66 Kp. Sak-sak RT 15 RW 05
4 Summi 3512114107280050 92 Kp. Sak-sak RT 15 RW 05

5 Surabiya 3512115012410000 79 Kp. Banyutingal RT 11 RW 04
KP. Sumberpinang RT 04 RW
6 Mesti 3512114107470100 73
02
7 Riyema 3512116602580000 62 KP.Krajan RT 02 RW 01
Kp.Tunggul Gunung RT 01
8 Nawiyanto 3512112001960000 24
RW 01
9 Siti Norul Syamsi/ Essey 3512115803180000 4 Kp. Dergung RW 03 RW 04
10 Fayas Kailani/ Sudris 3512114811110000 9 Kp.BetelokRT 01 RW 08
11 Samsul Arifin 3512111911120000 7 Kp.Singoatmojo RT 01 RW 03
12 Jumawi 3512111312430000 76 Kp.Arjasa RT 01 RW 02

13 Ati 3512114810600000 59 Kp.Tanggulun RT 06 RW 03

JENIS
DISABILITAS
BALITA LANSIA
Lansia dg kategori
1
kemandirian C
Lansia dg kategori
1
kemandirian C
Lansia dg kategori
1
kemandirian C
Lansia dg kategori
1
kemandirian C
Lansia dg kategori
1
kemandirian C
Lansia dg kategori
1
kemandirian C
Lansia dg kategori
1
kemandirian C
Disabilitas (kaki
1
amputasi)
CP 1
CP 1
CP 1
Disabilitas 1
Disabilitas 1
3 9 1 0
13
AKI PALSU
JENIS BANTUAN YANG

STATUS AKP KET FOTO
PERNAH DI TERIMA
BPJS/ PBI -
BPJS/ PBI -
BPJS/ PBI -
BPJS/ PBI -
-
Miskin -
Miskin -
BPJS/ PBI -
Miskin -
Miskin TONGKAT
BPJS/ PIB -
BPJS/ PIB -
BPJS/ PIB -
FORMAT VERIFIKASI CALO
PUSKESMAS : JANGKAR
NAMA
NO DISABILITAS / NO.NIK UMUR ALAMAT
NAMA KK
1 Rifatul/Hasan ‘3512125201100001 9 Kp. Palangan Barat-Palangan
Aulia Nurul
2 Fadilah/Fandi
‘3512124107130019 77 Kp. Palangan Barat-Palangan
Kp. Palangan Tengah-

3 Arifin/Misnawen Belum masuk KK 8
Palangan
4 Sispandi ‘3512120911790001 40 Kp. Guru Rt. 03/03 Desa Agel

Anindiya Kp. Samaudin Rt. 03/02 Desa
5 Fauziah/Bukhori
‘3512126308150001 4
Jangkar
Kp. Krajan Rt. 02/02 Desa

6 Saiful Bahri/Nuryani ‘3512120904970003 22
Jangkar
Siti Aminah/Abdus Kp. Pasar Nangka Rt. 02/02

7 Salam
‘3512065403710001 48
Desa Jangkar
Nizar Kp. Krajan Rt. 01/02 Desa

8 Rohman/Suadnan
‘3512120702900006 29
Jangkar

9 Sarijo ‘3512120107580132 61
Pesanggrahan
10 Yero/Miswani ‘3512124107860177 35
Pesanggrahan
Kp.Gadingan Tengah Rt. 10/02

11 Hasana ‘3512124204920001 28
Desa Gadingan
Kp.Gadingan Tengah Rt. 09/01

12 Sundari ‘3512120101530004 67
Desa Gadingan
Ika Purnama Kp.Gadingan Tengah Rt. 10/04

13 Sari/Nures
‘3512124107140005 26
Desa Gadingan
Kp. Air Manis Rt. 02/07 Desa

14 Faeri ‘3512122003830007 36
Agel
15 Senniyati ‘3512124107690043 49 Kp Sopet desa Sopet
16 SYAIFUL ANWAR ‘3512121109050004 14 Kp Nangger Sopet
17 KHATIJA ‘3512125205570002 62 Kp Sopet desa Sopet
18 Sirjo ‘3512121610600001 59 Kp Baltok Sopet
19 Ruhawi – P Rustatik ‘3512120312670001 52 Kp Padete Sopet
DWI ANGGIA
20 KARIMATUL ‘3512127005100001 10 Kp Pareyaan Sopet
ISTIQOMAH
DSN. UTARA RT 002 RW 004
21 Sugiyanto ‘3512121110820005 37 Curah Kalak

22 Saito ‘3512120107710145 49 Curah Kalak
KP. SELATAN RT 002 RW 001

23 P Sahyu ‘3512121510480001 71 Curah Kalak

24 Saiful Rahman ‘3512121504860001 33 Curah Kalak
JALAN PROYEK RT 002 RW 001

25 Muhayya ‘3512124101480004 71 CURAH CAKLAK
PUSKESMAS JANGKAR

JENIS
STATUS AKP
DISABILITAS
BALITA LANSIA
CerebalPalcy 1 Miskin
LansiaLumpuh 1 Rentan Miskin
1 Rentan Miskin
LansiaLumpuh 1 Miskin
1 Miskin
Lumpuh 1 Miskin
LemahLayu 1 Rentan Miskin

LemahLayu 1 Miskin
CEREBRAL PALSY 1 Miskin
Lansia 1 Miskin
LUMPUH 1 Miskin
1 Rentan Miskin
LUMPUH 1 Hampir Miskin
1 Hampir Miskin
1 Hampir Miskin
1 Sangat Miskin
1 Hampir Miskin
1 Hampir Miskin
1 Sangat Miskin
1 Sangat Miskin
1 Miskin
1 Miskin
1 Miskin
11 10 4 0
25
JENIS
BANTUAN YANG
KET FOTO
PERNAH DI
TERIMA
Sudah Masuk
APBD 2020
FORMAT VERIFIKASI C
PUSKESMAS : ASEMBAGUS
NAMA DISABILITAS /
NAMA KK
1 Sahwiya 3512135006400000 79 Rt 3 / Rw7 Asembagus
2 B. Halil ktp lama 67 Rt 3 / Rw7 Asembagus
3 Armina 3512135710600000 59 Rt 3 / Rw7 Asembagus
4 Samadin Rt 1 / Rw2 Asembagus

5 Saenap 3512134101400019 60 Rt 3/Rw 4 Asembagus
6 Ajil 16 Rt 3/ Rw 2 Asembagus
7 Suryati 3512137006400033 Rt 4 RW 1 Asembagus
8 Abbas 3512130107430090 70 Rt 3/ Rw 2 Asembagus
9 Busairi 65 Rt 3/ Rw 2 Asembagus
10 Nur Amna 3512134101560018 64 Rt 2 / Rw1 Asembagus
11 Sunarto 65 Rt 4 RW 1 Asembagus
12 Sujimun 3512133107650003 64 Rt 3 / Rw1 Asembagus
13 Sukarti 3512136212540001 56 Rt 3 / Rw1 Asembagus
14 Rahmatullah 3512130203730004 46 Rt 3 Rw 2 Asembagus

15 Mahwi 3512134706460001 73 Rt 1 Rw 3 Wringin anom
16 Sahami 3512134912550002 64 Rt 1 Rw 3 Wringin anom
17 Jatim 3512134107720020 47 Rt 1 Rw 3 Mojosari
18 Samina 35512136707580001 62 Rt 1 Rw 4 Gudang
19 Saami Perante
20 Buyyati 3512134901650002 54 Rt 1 Rw 2 Perante

21 H. Rusdy 35121315065500004 64 Rt 3 Rw 4 Mojosari
22 B.Suwarti 3512135102440001 75 Rt 1 Rw 5 Mojosari
23 Latifa 3512135910900001 29 Rt 2 Rw 1 Kedunglo
24 Sahyani 3512134803470001 72 Rt 3 Rw 1 Kedunglo
25 Suyama 3512134107520097 67 Rt 2 Rw 1 Kedunglo

26 Sunarbi/Rahma 3512130107380029 81 Rt 2 Rw 6 Kedunglo
27 Masto 3512130812480002 71 Rt 3 Rw 7 Kedunglo
28 Isa 3512135308400003 79 Rt 1 rw 6 Kedunglo
29 Buyani 66 Gunung Bunter
30 Noer Sari 3512135709690001 50 Rt 3 Rw 7 Kedunglo
31 Arnabi 79 Rt 3 Rw 7 Kedunglo
32 Nima 3512136709580001 61 Rt 2 Rw 7 Kedunglo

33 Asnami 3512134101310010 88 Rt 3 Rw 7 Kedunglo
34 Asnoya 3512135503080001 111
35 Herlif Irawardiyanto 3512132705800002 62 Rt 1 Rw 4 Trigonco
Vicky Zharah
36 3512130201910001 29 Rt 4 Rw 5 Trigonco
Mahaldika
37 Sudarso 3512131202800002 39 Rt 2 Rw 4 Trigonco
38 Minarsih 3512136212600001 59 Rt 4 Rw 5 Trigonco
39 Sundari 3512137107520002 67 Rt 2 Rw 5 Trigonco

40 Sumiyati 3512137006590027 60 Rt 1 Rw 6 Trigonco
41 Adi Sosro 3512132402570001 62 Rt 3 Rw 6 Trigonco
42 Harsono/Suryadi 351213140768000 51 Rt 1 Rw 2 Trigonco
43 Sahyani 3512134101690040 50 Rt7 Rw4 Bantal
44 Kacung 3512132603540001 65 Rt17 Rw4 Bantal
45 Matni 3512135209530003 56 Rt20 Rw4 Bantal
46 Aryo 3512130101380025 81 Rt8 Rw2 Bantal

47 Sahliyema 3512130103680043 51 Rt 14 Rw 3 Bantal
48 Sawiya 3512134107400117 79 Rt 15 Rw 3 Bantal
49 Diah Safitri 3512134608990005 20 Rt 13 Rw 3 Bantal
50 Samani 3512134107430224 76 Rt 10 Rw 2 Bantal
51 Sulasmi 3512135001620002 57 Rt 10 Rw 2 Bantal
52 Miswati 3512134805580002 61 Rt 1 Rw 4 Bantal
53 Yani 3512134107400117 Rt 8 Rw Bantal

54 Suri 3512136102470002 Rt 8 Rw Bantal
Ikram Farhat Al
55 3512131508090001 9 Rt 6 Rw Bantal
Fikar
56 Artini 3512137006530013 Rt 6 Rw Bantal
57 B Sami 3512134306620004 57 Rt 2 Rw 2 Bantal
58 Hosniye/ Suhur 3512 Rt 5 Rw Bantal
59 Masiha 3512134101490047 70 Rt 4 Rw 1 Bantal
60 Mad 3512134107880097 Rt 4 Rw 1 Bantal

61 Tija 3512134101500031 69 Rt 1 Rw 2 Bantal
62 Sucipto 3512130302470002 Rt 3
63 Zuhriye 3512134807350002 Rt 3
64 Sumarwi 3512130806610001 58 Rt 17 Rw4 Bantal
65 Sunami 3512135612490002 70 Rt 11 Rw 3 Bantal
66 AN Susanto 3512130107830072 36 Rt 11 Rw 3 Bantal
67 Suyono 3512130804530003 66 Rt 10 Rw 2 Bantal

PUSKESMAS JANGKAR

JENIS DISABILITAS STATUS AKP
BALITA LANSIA
Lumpuh 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Cacat Kaki 1 Gakin
1
Lumpuh 1 Gakin
Cerebral Palsy 1
Stroke 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
1
Lumpuh 1 Gakin
Cacat Kaki 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Cacat Kaki 1 Gakin

Patah Kaki 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Cacat Kaki 1
Stroke 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Stroke 1 Non Gakin
Stroke 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
1
Stroke 1 Gakin
1 Gakin
1 Gakin
Cacat Kaki 1 Gakin

1
1 Gakin
Cacat Kaki 1 Non Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Diabetes Melietus 1 Gakin
Osteoporosis 1 Gakin
Lumpuh 1 Non Gakin
Stroke 1 Gakin
Struk 1 Gakin
Struk 1 Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Tidak Bisa Jalan 1 Non Gakin

Tuna Netra 1 Gakin
Tuna Netra dan 1 Gakin

Struk
Tidak Bisa Jalan 1 Non Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Tuna Daksa 1 Gakin

Tuna Daksa 1 Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Patah Tulang / 1 Gakin

Lumpuh
Cacat Kaki 1 Gakin
Tuna Daksa 1 Gakin
Lumpuh 1 Non Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Tuna Rungu 1 Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Tuna Daksa 1 Gakin
Stroke 1 Gakin
Lumpuh 1 Gakin
Cacat Kaki 1 Non Gakin
Stoke 1 Gakin
0 63 4 0
67
JENIS BANTUAN
YANG PERNAH DI KET FOTO
TERIMA
-
-
-
-
-
PUSKESMAS : BANYUPUTIH

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1 Sakdiyah 3512144106340001 01-06-1934
2 Kasima 3512145907720001 19-07-1972
3 Jurahmi 3512145005400001 10-05-1940
4 Jani 3512146304600001 23-04-1960

5 Zainur Ridho 3512141502920003 15-02-1992
6 Yesulianto 3512141503880008 15-03-1988
7 Basuki Rahmad 3512142701070002 27-01-2007
8 Rico Aditya 3512141709090004 17-09-2009
9 Nurjannah 3512147107670001 31-07-1967

10 Sumariya 3512144908490002 09-08-1949

JENIS
BALITA LANSIA
Kp. Sukorejo RT.02/06 Desa

Sumberejo Lumpuh 1
Kp. Sukorejo RT.02/06 Desa

Sumberejo Kanker Tulang
Kp. Banyuputih RT.01/01 Desa

Banyuputih Stroke 1
Kp. Nyamplung RT.02/03 Desa

Sumberanyar Stroke 1
Kp. Randu Agung RT.03/01 Desa
Banyuputih Lumpuh 1
Kp. Sidodadi RT.01/02 Desa

Sumberwaru Congietal
Kp. Curahtemu RT.02/02 Desa

Sumberanyar Lumpuh 1
Kp. Krajan RT.01/04 Desa

Sumberwaru Amputasi
Kp. Banyuputih RT.01/01 Desa

Banyuputih Syaraf Kejepit 1
Kp. Sidodadi RT.01/02 Desa
Lumpuh 1
Sumberwaru
0 7
TUAN KURSI RODA DAN KAKI PALSU
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP PERNAH DITERIMA
1
1
1
3 0
10
KET FOTO
Tidak bisa jalan

karena jatuh dan
patah tulang
Amputasi
Darah tinggi dan

tidak bisa jalan
Tidak bisa jalan

Tidak bisa jalan
Tidak bisa jalan
Tidak bisa jalan
Sulit berjalan
Tidak bisa jalan

Tidak bisa jalan
PUSKESMAS : WONOREJO

NO NO. NIK
NAMA KK (Tahun)
1 SITTI KTP DULU 12.14.2001.02403 98 Th
2 TAYYIB 3512141205470001 72 Th
3 SUPRIHATUN 3512144108640000 55 Th
4 SUDIMA TIDAK PUNYA KTP 90 Th

5 ARLI 3512140101490012 71 Th
6 ULUM 5 Th
7 ABDUL HANIF 3 Th
8 B. DASINAH 3512144910450000 75 Th
9 P. LULUK TIDAK PUNYA KTP 70 Th

10 B. RESEK TIDAK PUNYA KTP 73 Th
11 MARIYATI 3512145307150070 104 Th
12 SAEMAH 3512144212510001 68 Th
13 TRIMAH 3512147006550010 64 Th
14 SITI AMINAH 3512147006350019 84 Th
15 TUMINAH 3512145011390001 80 Th
16 SAINTEN 3512144406470001 72 Th
17 SINI 3512144112600002 59 Th
18 LASIYAH 3512145506250001
19 SAMINAH 3512145307470002 72 Th
20 NAWAMI 3512144110430004 76Th
21 SOMI 35121445011630002 56 Th
22 HASIAH 3512145506250001 94 Th
FORMAT VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN KURSI RODA DAN KAKI PAL

JENIS
BALITA LANSIA
RT 02 RANDU AGUNG TIDA KBISA JALAN 1
RT 06 KENDAL TIDA KBISA JALAN 1
RT 08 KENDAL POST KLL 1
RT 03 RANDU AGUNG TIDA KBISA JALAN 1

RT 01 RANDU AGUNG STROKE 1
RT 25 PANDEAN CP 1
RT 20 PANDEAN CP 1
RT 28 PANDEAN CACAT 1
RT 21 PANDEAN TIDA KBISA JALAN 1
RT 19 JELUN TIDA KBISA JALAN 1

RT 03 RANDU AGUNG LUMPUH 1
RT 5 KENDAL LUMPUH 1
RT 18 JELUN LUMPUH 1
2 20
N KURSI RODA DAN KAKI PALSU
LAT YANG DIBUTUHKAN

JENIS BANTUAN YANG
STATUS AKP KET
PERNAH DITERIMA
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
TIDAK PERNAH
0 0
22
FOTO

New Form Penerimaan Kursi Roda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New Form Penerimaan Kursi Roda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAP CALON PENERIMA

ALAT YANG DI BUTUHKA

LAT YANG DI BUTUHKAN

3 Mohamad Torip 3512152503990001 20

5 Abdul Latip 3512150107840033 56

Insiyatul Hasanah / Abu

9 Imam Fathol / Ja'i 3512150607040003 6

10 Ahmad Subairi Ali 3512152901930001 26

13 Mohammad Soleh 3512151803970002 22

Abdul Kahar 3512162301600001 42

21 Sarmudin / P. Hafit 3512150505670001 53

Dusun Krajan RT 1 / RW 1 Disabilitas Fisik

Dusun Krajan RT 5 / RW 2 Disabilitas Fisik

Dusun Tunggul RT 1 /RW 1 Disabilitas Fisik

Dusun Tunggul RT 2 / RW 1 Disabilitas Fisik

Dusun Krajan RT 6 / RW 2 Disabilitas Fisik

Dusun Krajan RT 3 / RW 5 Disabilitas Fisik

Dusun Krajan RT 3 / RW 5 Disabilitas Fisik 1

Dusun Krajan RT 10 / RW 3 Disabilitas Fisik

Dusun Krajan RT 10 / RW 3 Disabilitas Fisik

Dusun Krajan RT 10 / RW 3 Disabilitas Fisik

Dusun Semogo RT 16 / RW 6 Disabilitas Fisik

Dusun Krajan RT 11/ RW 03 Disabilitas Fisik

Dusun Baderan Barat RT 01/ Disabilitas Fisik

KP. SLETRENG UTARA 2/1 KAKI PINCANG

Dusun taman RT 5 / RW 2 Disabilitas Fisik

Dusun Locare RT 17 / RW Disabilitas Fisik

Dusun Tlogosari Selatan RT

ALAT YANG DIBUTUHKAN

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

Tidak pernah menerima

BPNT RASRA NON PKH

1 MUHRIPAH/NUR HALIMA 3512164802130001 107

6 B.SUGIR /SAYUTI 3512166110460000 74

11 AGUS ABDULLAH/SAPPAR 3512160703100001

17 M. NURFADILLAH 3512161109160001 40 BLN

18 AN. ROYYAN 3512160660777000 8

23 HOLIFATUL HASANAH/TOMIN 3512164606100002 10

24 TINA SOFIYAH/ALIMAN 3512166108040000 16

26 MOCH KHOLILI 3512161310640003 56

28 Muhammad Akbar 3512160109110001 8

KP. KRAJAN 5/2 KALIANGET LUMPUH

KP. SLETRENG UTARA 2/1 KAKI PINCANG

KP. SLETRENG UTARA 2/1 LUMPUH

KP. KRG MALANG UTARA 2/1 KALIANGET LUMPUH

KP. SLETRENG SELATAN 2/2 KALIANGET LUMPUH

KP. SLETRENG SELATAN 2/1 KALIANGET LUMPUH

KP. RAMPAK 2/1 KALIANGET LUMPUH

KP. KALIORANG 1/5 KALISARI

KP. KALIORANG 1/5 KALISARI